肺功能不全患者肺癌切除術的術前評估

肺功能不全患者肺癌切除術的術前評估肺癌如果不手術治療，即使早期發(fā)現(xiàn)，預后也很差。臨床分級的肺癌病人如果不手術治療，影像學檢測到肺癌者的中位生存期是月，出現(xiàn)臨床癥狀者是13個月。影像學檢測到的非手術治療的臨床

I期25個I期肺癌的5年和10年生存率僅為16．6％和7．4％。肺癌切除術給早期肺癌患者提供了最佳的治愈機會，但同時，由于直接切除肺組織所以對肺功能影響很大。 而患有肺癌的人群通常又伴有其他的肺部疾病，對手術喪失的肺功能耐受性差。術后由于疼痛、肺組織減少、胸帶包扎等因素，可能會出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，甚至死亡。有文獻報道1，由于各種術后并發(fā)癥，肺癌切除術的手術死亡率為3％～4％。對肺癌患者術前評估的目的是為了確定術后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。肺功能，如第一秒用力呼氣量(FEV。)和一氧化碳彌散量(DLCO)是估計手術預后的有用指標。當肺功能異常時，可以通過術前肺功能來預測術后肺功能。肺功能降低的程度取決于肺切除的圍。全肺切除的肺功能減退最厲害，第一秒用力呼氣量(FEV)平均下降34％～36％，用力肺活量(FVC)平均下降36％～40％，最大氧消耗平均(VOmax)下降20％～28％。肺葉切除術后，F(xiàn)EV平均下降9％～17％，F(xiàn)VC平均下降7％～11％，VO，max平均下降0％～13％2。然而，僅僅評價肺功能又會低估肺癌病人對手術的耐受性，因此還需結合病人的一般情況和運動實驗來協(xié)同評價。根據(jù)以上幾點即不手術治療的極差預后，低手術死亡率和術后部分的肺功能減退。麻醉醫(yī)師可以幫助評估哪些肺癌病人是可以安全耐受手術的。影響因素年齡年齡是肺癌切除術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立預測指標。老年人的手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相對增加，且與年齡成正相關。一項大型薈萃分析顯示，手術并發(fā)癥和死亡率與年齡>70歲有很大的相關性，>70歲的患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率平均為15％3。盡管如此，術后的生存率還是明顯高于不接受手術者。所以，高齡并不是手術的禁忌證。一般情況2．1體重同樣的肺功能，肥胖患者手術風險度增加，特別是病態(tài)肥胖者(BMI>35)。這與肥胖會導致限制性通氣障礙，影響術后深呼吸能力，對水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，氧儲備量減小和呼吸負荷增加有關。2．2身高身高超過170cm者，安全性高，低于160cm者，安全性低。因為身高高者，肺組織的活動能力大。2．3營養(yǎng)狀況主要指血紅蛋白含量和白蛋白濃度，盡量在術前糾正至正常，緊急手術，也應將血紅蛋白濃度糾正至90L以上，白蛋白糾正至30L以上。2．4吸煙情況有吸煙史的患者，發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的風險中度升高。吸煙患者術前短期幾天減少吸煙支數(shù)比保持原先吸煙習慣者，術后更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術前兩個月戒煙能減少手術中的痰量至正常水平。2．5慢性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是發(fā)生術后并發(fā)癥最常見的因素。在胸部體檢時有異常發(fā)現(xiàn)(呼吸音降低，呼氣延長，干濕噦音)是很強的術后并發(fā)癥預測因子?？人栽囼?coughtest)陽性，也可以預測術后并發(fā)癥發(fā)生。肺功能測定肺功能是預測肺癌切除術風險最常用的預測指標，包括實測值和正常預測值百分比。此外，基于術前檢測值和手術圍，這項技術還被用于預測術后肺功能。第一秒用力呼氣量(FEV)和一氧化碳彌散量(DLCO)是兩項最常用的指標。3．1預測術后肺功能的方法3．1．1肺段法是預測術后肺功能最簡單的方法。計算術后剩余肺段的百分比，術4前值乘以這個百分比的值即為術后肺功能。一項研究 發(fā)現(xiàn)預計的術后肺功能與實際肺葉切除術后的肺功能有很好的相關性 (r=0．867)，與全肺切除術后的肺功能有相對良好的相關性 (r=0．677)。也可以用肺亞段的剩余數(shù)量來預測術后肺功能， 這種方法可以修正術前已經(jīng)堵塞的肺組3．1．2核素掃描技術基本原理與肺段法相似。根據(jù)彌散入切除圍肺組織的核素的量來估計術后剩余的肺功能。使用這種方法，術后預計的 FEV1值與實測值相關性高(r=0．88)，DLCO的相關性較低(r=0．68)。3．1．3定量的計算機斷層掃描這是一項較新的技術。通過計算要切除的肺容量占肺總量的百分比來預測術后的肺功能。這項技術比肺段法和核素掃描法都更精確，但由于檢查費用昂貴，設備要求高，并沒有得到廣泛的開展。3．2第1秒用力呼氣量(FEV)FEV有助于預測術后發(fā)生并發(fā)癥，包括死亡的風險。有一項研究比較了FEV>70％，50％～70％和<50％三組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生率，9發(fā)現(xiàn)兩者問有很高的相關性 。但沒有一個確切的FEV1值來指導不同的切除圍。一般建議術前 FEV值>2L可行全肺切除，F(xiàn)EV值>1．5L可行肺葉切除，但這些數(shù)值在不同的個體，年齡，性別和身高基礎上差異很大。所以，術后FEV1預計值(ppoFEV)更值得關注。ppoFEV既可以用核素掃描技術計算，也可以使用以下公式， ppoFEV=術前FEVX1一(SX0．0526)，S是切除的肺段數(shù)。ppoFEV已經(jīng)被認為是術后并發(fā)癥的獨5-9表1FEV作為并發(fā)癥或死亡風險的預測值對于那些FEV絕對值不夠，不能進行手術的患者，可以用ppoFEV值來評估患者能否耐受肺癌切除術。有一項調(diào)查研究了FEV<2L，但ppoF—EV>800ml的個體行全肺切除術，手術死亡率15％，1年生存率61％，2年生存率34％，5年生存率5％10。另一項研究對ppoFEV>1L者允許進行全肺切除術，手術死亡率6．7％，其中有21例術前FEV值<2L的患者如果沒有ppoFEV值會被拒絕手術，他們中沒有術后死亡或呼吸功能不全發(fā)生。40例原本基于術前FEV值<1．5L會被拒絕行肺葉切除術的患者，根據(jù)ppoFEV測量值允許進行了手術，沒有一例術后死亡報道。這些結果都強烈顯示，對于那些肺功能較差的患者，ppoFEV。值的計算對于確定我們沒有拒絕那些本可以耐受手術這種最佳治療方法的患者是必需的。3．3一氧化碳彌散量(DLCO)一氧化碳彌散量(DLCO)是發(fā)生術后并發(fā)癥和死亡的另一個預測指標。測量DLCO的理論基礎是評價肺泡一毛細血管水平的氣體交換能力，從而補充肺容量測量(FEV)反映的肺功能。文獻中沒有確定可以進行手術的DLCO絕對值，但發(fā)現(xiàn)術前DLCO<60％預測值的患者術后呼吸并發(fā)癥多，住院時間長，中位數(shù)呼吸困難評分高。DLCO和FEV．中度相關(r<0．5)，在FEV>80％的患者中，有43％的患者DLCO<80％。術后DLCO預測值(ppoDL—CO)受到更大的關注，認為ppoDLCO<40％是并發(fā)癥和死亡率的獨立預測值11。ppoFEV和ppoDLCO的乘積——預計術后值(PPP)是最好的手術死亡率的預測因子。PPP<1650見于75％死亡的患者中，而僅11％的人能夠耐受手術12。4運動試驗運動試驗是一種評估患者的心肺聯(lián)合功能是否適合手術