高血壓急癥 （課件）

高血壓急癥降壓治療原則

2021/4/261目錄高血壓急癥定義及流行病學高血壓急癥臨床類型和靶器官損害高血壓急癥的治療策略2021/4/262高血壓危象

(Hypertensivecrisis)高血壓危象：是指血壓快速的，不恰當?shù)模ち业纳撸ㄍǔBP＞180mmHg和/或DBP>120mmHg）并伴有癥狀的一種極其危急的癥候群根據(jù)是否伴有急性靶器官功能損害分為：

高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血

壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高

（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、

腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)

高血壓亞急癥(Hypertensive

urgence)

：血壓顯著升高但不伴靶

器官功能不全注：血壓升高的程度不是區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害2010年中國高血壓指南2021/4/263高血壓危象發(fā)生的危險因素

Riskfactorsforhypertensivecrisis：importanceofout-patientbloodpressurecontrol

Riskfactorsforhypertensivecrisis:importanceofoutpatientbloodpressurecontrol.FamPract2004;21:420–4.急癥室：門診高血壓患者收縮壓控制不佳是高血壓危象發(fā)生的獨立危險因素，血壓每增加10mmHg，發(fā)生高血壓危象風險增加30%[OR：1.30(1.18–1.42),per10mmHg,

P

<0.001]2021/4/264急診室中高血壓急癥及亞急癥患者特點比較363名伴有血壓劇烈增高癥狀的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓急癥患者較高血壓亞急癥患者，年齡更大，更少的體育鍛煉，先前接受高血壓治療比例更低Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–3712021/4/265CCU中高血壓急癥及亞急癥患者特點比較回顧2005-2011年CCU9255名住院患者，高血壓危象538名（5.08%），高血壓危象患者中412名（71.2%）為高血壓急癥與高血壓亞急癥相比，高血壓急癥患者年齡相對小、吸煙比例大，合并血脂異常、既往心梗心衰的病史比例更多，說明CCU中高血壓急癥患者多為高風險患者另外數(shù)據(jù)也證實，血壓的高低并不是判斷是否高血壓急癥患者的標準，結(jié)果顯示高血壓亞急癥患者血壓反而比高血壓急癥高JClinHypertens2013;15:210–214.2021/4/266

各種高血壓急癥的發(fā)病機制不盡相同，某些機制尚未完全闡明，但均與神經(jīng)-體液因素有關(guān)：同時全身小動脈痙攣導致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導致進一步的血管收縮和炎癥因子(如IL-6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)升高的血壓導致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重損傷。再加上RAS系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病機制---2011年中國急診高血壓管理專家共識2021/4/267高血壓急癥臨床類型

高血壓腦病高血壓伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外高血壓伴急性心肌梗死高血壓伴不穩(wěn)定性心絞痛高血壓伴左室衰竭及肺水腫高血壓伴急性主動脈夾層子癇和先兆子癇嗜鉻細胞瘤危象毒麻藥中毒圍手術(shù)期高血壓.Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–371231名高血壓急癥患者調(diào)查顯示：心臟及腦部相關(guān)器官損傷占大部分比例，分別達到59.1%，40.5%圖：急性靶器官損害的分布2021/4/268高血壓急癥器官損害類型1.Hypertensiveurgenciesandemergencies.Prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996,27(1):144-7.2.Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–371

急診科231名高血壓急癥患者急性肺水腫（30.7%）、缺血性腦卒中（22.9%）、心梗（13.0%）更常見2021/4/269CCU高血壓急癥器官損害類型412名高血壓急癥患者中，以急性冠脈綜合征、心衰、主動脈夾層最常見PatientsWithHypertensiveCrisesWhoAreAdmittedtoaCoronaryCareUnit:ClinicalCharacteristicsandOutcomes.JClinHypertens2013;15:210–214.2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:45PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3腦血管意外：失語，面舌癱，偏身感覺和／或運動障礙，

偏盲，意識障礙，癲癇樣發(fā)作，眩暈，共

濟失調(diào)等。可有瞳孔不等大，頭痛，嘔吐

等顱內(nèi)高壓癥狀充血性心力衰竭：呼吸困難、肺部啰音、心率加快等急性冠脈綜合癥：急性起病的胸痛、胸悶，ECG有典型的

缺血表現(xiàn)，心肌損害標志物陽性急性主動脈夾層：撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失2011年中國急診高血壓管理專家共識靶器官損害的臨床表現(xiàn)12021/4/2612靶器官損害的臨床表現(xiàn)2高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；可出現(xiàn)神經(jīng)

精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、

視力異常、甚至昏迷先兆子癇和子癇：子癇是指妊高癥患者發(fā)生抽搐及昏迷；先

兆子癇則是在妊高癥基礎上伴有頭痛、頭

暈、視物模糊、上腹不適、惡心等癥狀，

預示子癇即將發(fā)生。進行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型、血肌

酐和尿素氮升高眼底改變：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)

膜出血和滲出2011年中國急診高血壓管理專家共識2021/4/2613高血壓急癥的治療策略

初始評估原則：迅速判斷、早期處理、預防靶器官受損Hypertensiveemergencies:anupdate.CurrentOpinioninCriticalCare2011,17:569–5802021/4/2614急診高血壓患者評估與治療策略(1)是否存在血壓嚴重升高或雖血壓增高但懷疑存在器官損傷？進行相關(guān)輔助檢查檢查鑒別高血壓急癥與亞急癥PCP：是指在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務提供者如醫(yī)生或醫(yī)務專業(yè)人士Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011,5(5):366–377重復測量血壓2021/4/2615急診高血壓患者評估與治療策略(2)PCP是指在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務提供者如醫(yī)生或醫(yī)務專業(yè)人士Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011,5(5):366–377高血壓亞急癥高血壓急癥1.1-5天內(nèi)需進行血壓回訪2.對于服藥依從性不好或者突然停藥引起者，可在急癥室給予原有降壓治療方案觀察3-6小時，如果考慮患者病情可能惡化或者不能保證亞急癥患者門診隨訪可以考慮收入院進行血壓管理1.立即給與降壓治療2.入重癥監(jiān)護病房3.請高血壓?？漆t(yī)生會診協(xié)助治療2021/4/2616

高血壓急癥治療基本原則(1)入ICU嚴密監(jiān)測血壓靜脈給予短效降壓藥物，快速、準確的控制血壓血壓控制后，口服藥物逐漸代替靜脈給藥口服降壓藥常常在靜脈用藥6-12小時后開始使用2021/4/2617降壓前評價是否有容量不足如有應補液與靜脈降壓同時進行,因為許多高血壓患者有血容量的不足除非有明確的容量負荷過重的證據(jù)，應避免使用袢利尿劑老年患者使用降壓藥劑量應偏小，下降幅度也應小于年輕患者

高血壓急癥治療基本原則

(1)2021/4/2618

高血壓亞急癥使用靜脈降壓藥是錯誤的！

調(diào)查發(fā)現(xiàn)國外也存在相應的錯誤，126名高血壓亞急癥患者中使用靜脈降壓藥物比例達到61.9%因為此時過低過快的降低血壓，會打破機體自身調(diào)節(jié)平衡，人為造成器官低灌注狀態(tài)加重器官損傷另一個錯誤就是有關(guān)利尿劑的使用，除非有明確的容量負荷過重的證據(jù)，應避免使用袢利尿劑1.CalhounDA,OparilS.Treatmentofhypertensivecrisis.NEnglJMed.1990;323:1177–1183.2.PaecockF,AminA,GrangerCB,etal.Hypertensiveheartfailure:patientcharacteristics,treatment,andoutcomes.AmJEmergMed.2011;29:855–862.2021/4/26191小時平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%2~6小時內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg，避免過度降壓如果耐受&.臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平(除去顱內(nèi)出血、缺血腦梗塞）高血壓急癥治療基本原則(2)

降壓目標（jnc7)SeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.Hypertension.2003:1206-1252.2021/4/2620

降壓目標缺血性卒中顱內(nèi)出血急性左心衰竭/肺水腫急性心梗/不穩(wěn)定心絞痛交感危象子癇/先兆子癇圍手術(shù)期高血壓急癥主動脈夾層保持高位水平保持正常水平/接近正常水平保持低位水平2021/4/2621缺血性腦卒中血壓控制

——推薦意見準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，避免血壓降得過低中國缺血性腦卒中診治指南2010幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2622缺血性腦卒中血壓控制

3.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物4.腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施中國缺血性腦卒中診治指南2010幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2623顱內(nèi)出血

（IntracerebralHemorrhage）降壓指針：SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg

-存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)

靜脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.

-沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物

適度降壓降壓目標：目前存在爭議(160/90mmhg?MAP=110MMHG？)GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,20102021/4/2624顱內(nèi)出血

（IntracerebralHemorrhage）IIb，CGuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,20102021/4/2625急性左心衰竭/肺水腫

（AcuteHeartFailureandPulmonaryEdema）降壓目標：血壓正常或接近正常水平用藥：硝酸甘油和硝普鈉是最佳藥物避免使用增加心室率或負性肌力作用的藥物，如肼苯噠嗪、β受體阻滯劑幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2626硝酸甘油是最佳用藥，應迅速調(diào)節(jié)達到最佳效果也可給予二硝酸異山梨脂可靜脈使用β受體拮抗劑(避免心衰，低輸出量、哮喘II-III°AVB等狀態(tài)使用)注意避免單獨使用肼苯噠嗪或硝普鈉，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛

（Acutemyocardialinfarctionand

unstableangina）幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2627急性主動脈夾層

（AorticDissection）唯一需要迅速將血壓、心率降至低位水平的急癥夾層形成主要與血壓和左室射血速度有關(guān)目標：盡快（15-30分鐘）把收縮壓降至100-120mmHg，心率須維持在60bpm左右

用藥選擇：可聯(lián)合使用硝普鈉和一種β受體拮抗

劑（預防反射性心率加快）拉貝洛爾、氯維地平也可選擇幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2628交感危象(腎上腺危象)

（Sympatheticcrises）應在用足量α受體拮抗劑后使用β受體拮抗劑（外周β受體激動有擴血管的作用，當單獨使用β受體阻滯劑后，無法對抗α受體縮血管作用，將進一步使血壓增高）拉貝洛爾是相對禁忌癥（α受體與β受體拮抗劑比例為1:7）可用尼卡地平、非諾多巴、維拉帕米聯(lián)合苯二氮卓幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2629子癇和先兆子癇

（Eclampsiaandpre-eclampsia）嚴重的先兆子癇和子癇應適時終止妊娠降壓指征：SBP＞160mmHg或DBP>105mmHg降壓目標：MAP2小時內(nèi)下降不超過25%，SBP控制在130-150mmHg，DBP控制在80-100mmHg可選拉貝洛爾、尼卡地平、拉貝洛爾+肼苯達嗪有肺水腫的先兆子癇：硝酸甘油是可選的用藥選擇：除非有少尿,利尿劑不宜用于先兆子癇硫酸鎂靜滴被證明對預防驚厥（子癇）發(fā)生和終止發(fā)

作有益慎用硝普鈉（可能導致胎兒氰化物中毒），禁用ACEIB.M.Baumannetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011.366–377幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2630圍手術(shù)期高血壓急癥鎮(zhèn)痛抗焦慮靜脈用藥：拉貝洛爾、艾司洛爾、硝酸甘油、尼卡地平和硝普鈉使血壓保持140/90mmHg幾種高血壓急癥的血壓處理2021/4/2631

用藥推薦高血壓急癥伴靶器官損害用藥選擇收縮功能不全引起的急性肺水腫尼卡地平/氯維地平+硝酸甘油+袢利尿劑舒張功能不全引起的急性肺水腫艾司洛爾/美托洛爾/拉貝洛爾/維拉帕米+小劑量硝酸甘油+袢利尿劑急性心肌缺血拉貝洛爾/艾司洛爾+硝酸甘油高血壓腦病尼卡地平/氯維地平/拉貝洛爾急性主動脈夾層拉貝洛爾、氯維地平+艾司洛爾、硝普鈉+艾司洛爾先兆子癇，子癇（SBP＞150mmHg）拉貝洛爾/尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血尼卡地平/氯維地平/非諾多泮交感危象/可卡因過量維拉帕米/地爾硫卓/尼卡地平/氯維地平+地西泮圍手術(shù)期高血壓艾司洛爾/尼卡地平/氯維地平/拉貝洛爾缺血性卒中尼卡地平/氯維地平/拉貝洛爾出血性卒中尼卡地平/氯維地平/拉貝洛爾Hypertensiveemergencies:anupdate.CurrOpinCritCare.201117:569–5802021/4/2632舒張功能不全引起的急性肺水腫理論基礎血壓增高引起急性肺水腫原因中，舒張功能不全也是重要的一個原因。

其機制認為可能與血壓急劇增加影響冠脈灌注降低心室舒張期順應性有關(guān)。Thepathogenesisofacutepulmonaryedemaassociatedwithhypertension.NEnglJMed2001;344:17–22.2021/4/2633用藥選擇的依據(jù)利尿劑：通過減少血容量，使回心血量減少，降低肺毛細血管和左房壓力，減輕肺淤血，緩解癥狀非2氫吡啶類CCB：可降低心肌耗氧量，延緩心肌細胞傳導，改善心肌活動的異常非均一性，促進收縮和舒張的協(xié)調(diào)，通過擴張冠脈和外周血管，增加冠脈充盈，減輕心肌缺血β-受體阻滯劑：可降低心率，延長舒張期，改善充盈增加舒張末容積，其負性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通過抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用可降低后負荷

2012ESC急性和慢性心力衰竭的診斷與治療指南2021/4/2634高血壓危象的挑戰(zhàn)1.目前缺少相應的指南，大部分關(guān)于高血壓急癥的治療推薦都來源于專家意見，缺少相應的循證學證據(jù)2.缺少一個有效的風險分層策略彌補臨床實際和專家共識理論之間的空隙，從而幫助急診醫(yī)師進行有效的輔助檢查進行鑒別3.缺少試驗評價對于每種高血壓急癥達到降壓目標所需要的時間2021/4/2635謝謝2021/4