冠脈造影術(shù)教學(xué)課件

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)2021/7/91目前，使用冠狀動(dòng)脈造影方法有兩種，一個(gè)是經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影，另一個(gè)是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影。操作步驟橈動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→頭臂干→升動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口股動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→降動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口2021/7/92左冠脈造影的操作過程2021/7/93右冠脈造影的操作2021/7/94X線球管

患者影像增強(qiáng)器

血管造影機(jī)1.機(jī)架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強(qiáng)器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；2021/7/95冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)2021/7/96冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）2021/7/97冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖2021/7/98冠狀動(dòng)脈示意圖2021/7/99左冠脈解剖2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:38PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。2021/7/912左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。2021/7/913左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。2021/7/914右冠脈解剖2021/7/915右冠狀動(dòng)脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。2021/7/916右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。2021/7/917冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支2021/7/918冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；2021/7/919冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；2021/7/920LCALAO60°2021/7/921LCARAO30°2021/7/922左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；2021/7/923右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）2021/7/9242021/7/925左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部2021/7/926左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）2021/7/9272021/7/928左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；2021/7/929正位（AP）+頭位（Cra）2021/7/9302021/7/931左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口；2021/7/932左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o2021/7/9332021/7/934左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；2021/7/935右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）2021/7/9362021/7/937左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；2021/7/938后前位（AP）+足位（Cau）20o2021/7/9392021/7/940左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；2021/7/941左側(cè)位2021/7/942左冠狀動(dòng)脈常用投照體位2021/7/943RCALAO45°2021/7/944右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；2021/7/945左前斜（LAO）45o2021/7/9462021/7/947右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；2021/7/948后前位（AP）+頭位（Cra）20o2021/7/9492021/7/950右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；2021/7/951RCARAO30°2021/7/9522021/7/953右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；2021/7/954ACC/AHA建議分段方案2021/7/955冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；2021/7/956左前降支病變2021/7/957對(duì)角支病變2021/7/958狹窄程度的測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；2021/7/959計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法2021/7/960冠脈病變形態(tài)學(xué)分類2021/7/961冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影；2021/7/962特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；2021/7/963心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。2021/7/964心肌橋收縮期舒張期2021/7/965冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。2021/7/966冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張2021/7/967冠狀動(dòng)脈瘤2021/7/968冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。2021/7/969冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后2021/7/970冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。2021/7/971冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈2021/7/972冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。2021/7/973冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓2021/7/974側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。2021/7/975側(cè)枝:右冠脈→左前降支2021/7/976側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈2021/7/977側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈2021/7/978左冠造影導(dǎo)管的正確選擇2021/7/979右冠造影導(dǎo)管的選擇2021/7/980造影導(dǎo)管及其選擇

Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；

Amplatz造影導(dǎo)管；

Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；2021/7/981Judkins造影導(dǎo)管2021/7/982左冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；2021/7/983右冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；2021/7/984Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管2021/7/985Amplatz造影導(dǎo)管2021/7/986Amplatz造影導(dǎo)管2021/7/987Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。2021/7/988豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。2021/7/989多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。2021/7/990內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。2021/7/991冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常2021/7/992冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常單一冠狀動(dòng)脈畸形2021/7/993介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。2021/7/994介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固的扭控段（推送區(qū)）三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力中層——12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管不會(huì)塌陷并抗折斷內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力2021/7/995介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型

1.按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、

XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、

Qwave等

2.按大小分類：5F、6F、7F、8F3.按結(jié)構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔2021/7/996常用的導(dǎo)引導(dǎo)管2021/7/997介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇左冠狀動(dòng)脈：大多數(shù)情況下選用JL41.左前降支(1)左主干開口較高或主動(dòng)脈根部較小，可以選用JL3.5(2)左主干較短，短頭導(dǎo)引導(dǎo)管可提供較好的同軸性(3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時(shí)可選用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)，可選用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠(yuǎn)端病變、成銳角或開口位置較靠下的回旋支可選用Amplatz2021/7/998介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇右冠狀動(dòng)脈

(1)水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可

(2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應(yīng)考慮選用Amplatz2021/7/999介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇靜脈移植血管靜脈移植血管介入治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常難以預(yù)料。（1）右冠脈靜脈橋多位于主動(dòng)脈根部上方2-3cm處，開口多向下，可選用Amplatz或多功能導(dǎo)引導(dǎo)管（2）左冠脈靜脈橋多起源于右冠脈靜脈橋上側(cè)方，可選用JR4、Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管2021/7/9100吻合球囊技術(shù)

即對(duì)分叉病變的主支血管和分支血管，用兩個(gè)球囊同時(shí)加壓和減壓進(jìn)行擴(kuò)張的過程。