呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)

呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)12021/4/262什么是呼吸衰竭？2021/4/263呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴)二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。2021/4/264

其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

在海平面，靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2）<60mmHg，伴或不伴CO2分壓(PaCO2)>50mmHg，并排除心衰等所致低氧因素，可診斷為呼吸衰竭。2021/4/265

參與外呼吸即肺通氣和肺換氣的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變都可導(dǎo)致呼吸衰竭。

臨床上常見的病因有以下幾個(gè)方面：

呼吸衰竭的病因？

2021/4/266一、呼吸道病變

二、肺組織病變

三、肺血管疾病

四，胸廓與胸膜病變

五、神經(jīng)肌肉疾病氣管隆突腫瘤2021/4/267一、氣道阻塞性病變

二、肺組織病變

三、肺血管疾病

四，胸廓與胸膜病變

五、神經(jīng)肌肉疾病2021/4/268一、氣道阻塞性病變

二、肺組織病變

三、肺血管疾病

四，胸廓與胸膜病變

五、神經(jīng)肌肉疾病2021/4/269一、氣道阻塞性病變

二、肺組織病變

三、肺血管疾病

四、胸廓與胸膜病變

五、神經(jīng)肌肉疾病2021/4/2610一、氣道阻塞性病變

二、肺組織病變

三、肺血管疾病

四、胸廓與胸膜病變

五、神經(jīng)肌肉疾病2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3416:40:3403February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:34下午4:40下午16:40:342月-2312[分類]

一、按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?/p>

(一）I型呼吸衰竭

Pa02<60mmHg

PaCO2降低或正常。

2021/4/2613

(二)Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2<60mmHg

PaC02＞50mmHg

PaO2PaCO22021/4/2614

二、按照發(fā)病急緩分類

(一)急性呼吸衰竭

數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)

(二)慢性呼吸衰竭

由慢性心肺疾病導(dǎo)致

2021/4/2615

三、按照發(fā)病機(jī)制分類

可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，

也可分為泵衰竭(pumpfailure)和肺衰竭(lungfailure)。2021/4/2616

呼吸泵：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織(包括神經(jīng)—肌肉接頭和呼吸肌)以及胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵。這些部位的功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。

通常泵衰竭主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭。2021/4/2617

氣道阻塞、肺組織和肺血管病變?cè)斐傻暮粑ソ?，稱為肺衰竭。

肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為I型呼吸衰竭。嚴(yán)重的氣道阻塞性疾病(如COPD)造成II型呼吸衰竭。2021/4/2618四、按病變部位分類(一)中樞性呼吸衰竭

(二)周圍性呼吸衰竭2021/4/2619臨床表現(xiàn)(一)呼吸困難呼吸困難常是呼吸衰竭時(shí)最早出現(xiàn)的癥狀，并隨呼吸功能的減退而加重，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。(二)發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。

當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺；

嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。

發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。2021/4/2620(三)神經(jīng)、精神癥狀缺氧和二氧化碳潴留都會(huì)引起神經(jīng)、精神癥狀輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙；隨缺O(jiān)2加重，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

﹤50mmHg可致煩躁不安、神志恍惚、譫妄；

﹤30mmHg時(shí)，會(huì)使神志喪失乃至昏迷；

﹤20mmHg則會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞損傷。

CO2潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、抽搐，嗜睡、昏迷和呼吸抑制。

由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病。除失眠、興奮、煩躁不安等神經(jīng)癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。2021/4/2621(四)血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留都可以引起反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，使心排出量增加；還可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動(dòng)受抑和血管擴(kuò)張、血壓下降和心律失常等嚴(yán)重后果。

(五)對(duì)腎功能的影響

缺血、缺氧、酸中毒→腎功能不全

(六)對(duì)消化系統(tǒng)的影響

缺血、缺氧、酸中毒→消化不良、食欲不振，胃腸粘膜糜爛、壞死、潰瘍和出血，肝功能異常2021/4/2622診斷

呼吸衰竭因病因不同，病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都不盡相同。除原發(fā)疾病和低氧血癥導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)外，呼吸衰竭的診斷主要依靠血?dú)夥治觥?021/4/2623

肺功能檢測(cè)

有助于判斷氣道阻塞的嚴(yán)重程度。呼吸肌功能測(cè)試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。2021/4/2624

胸部影像學(xué)檢查

包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。2021/4/2625

[治療]

總的治療原則：在保持呼吸道通暢的條件下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致的代謝功能紊亂，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。

其治療原則包括下述幾個(gè)方面：2021/4/2626

一、保持呼吸道通暢

氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會(huì)加重呼吸肌疲勞；

氣道阻塞致分泌物排出困難，將加重感染，同時(shí)也可能發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少；

氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會(huì)發(fā)生窒息，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。2021/4/2627

保持氣道通暢的方法主要有：

①若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰、托起下頜并將口打開；

②清除氣道內(nèi)分泌物及異物；

③若以上方法不能奏效，必要時(shí)應(yīng)建立人工氣道。2021/4/2628

人工氣道的建立:

簡(jiǎn)便人工氣道

氣管插管

氣管切開

簡(jiǎn)便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時(shí)替代方式，在病情危重不具備插管條件時(shí)應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或切開。

后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管，氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。2021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/26322021/4/2633

二、氧療

通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對(duì)于急性呼吸衰竭患者，應(yīng)給予氧療。2021/4/2634

(一)吸氧濃度

確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)達(dá)90％以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。吸氧濃度是否越高越好?I型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度(>35％)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起

CO2潴留。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。2021/4/2635

(二)吸氧裝置

1．鼻導(dǎo)管或鼻塞2．面罩2021/4/2636三、增加通氣量、改善CO2潴留

1．呼吸興奮劑

使用原則：

1.必須保持氣道通暢，否則會(huì)促發(fā)呼吸肌疲勞，并進(jìn)而加重CO2潴留；

2.患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。

3.主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭。2021/4/2637

常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，用量過大可引起不良反應(yīng)。近年來這兩種藥物在西方國(guó)家?guī)缀跻驯惶蕴?，取而代之的有多沙普侖?021/4/2638

2．機(jī)械通氣

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和(或)換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助通氣裝置(呼吸機(jī))來改善通氣和(或)換氣功能，即為機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低PaCO2；改善肺的氣體交換效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌的功能。2021/4/2639

氣管插管的指征：因病而異。

患者昏迷逐漸加深

呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停

呼吸道分泌物增多

咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失

血氧飽和度（SaO2)<85％，PaCO2>70mmHg

機(jī)械通氣過程中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊团R床資料調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2021/4/2640

近年來，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。經(jīng)鼻/面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道，簡(jiǎn)便易行，與機(jī)械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低。2021/4/2641

四、病因治療

如前所述，引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾彩侵委熀粑ソ叩母舅凇?021/4/2642

五、一般支持療法

(一）

糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

（二）營(yíng)養(yǎng)支持

六、防治并發(fā)癥2021/4/2643

呼吸衰竭患者的加強(qiáng)護(hù)理：1.一般護(hù)理（一）休息患者取半臥位，有利于患者膈肌下降，改善呼吸。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫暖，定時(shí)開窗通風(fēng)，注意預(yù)防感冒。（二）嚴(yán)密觀察病情（三）保持呼吸道通暢加強(qiáng)胸部體療，協(xié)助患者進(jìn)行體位引流、翻身、叩背、咳痰。對(duì)無力咳嗽的患者，及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物。2021/4/26442.氧療的護(hù)理

對(duì)單純?nèi)毖趸颊?，吸氧濃度可適當(dāng)增高，而合并CO2潴留者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧。嚴(yán)密觀察患者神志、面色、咳嗽、排痰能力、紫紺程度、呼吸幅度及呼吸節(jié)律等。2021/4/26453.機(jī)械通氣的護(hù)理（一）病情觀察呼吸機(jī)輔助呼吸過程中，注意觀察病情及兩側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)的幅度、兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、有無一側(cè)肺不張。（二）觀察、記錄檢測(cè)指標(biāo)護(hù)理人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)的性能和特點(diǎn)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。如呼吸機(jī)使用后患者心率反而增快，呼吸困難無緩解，人機(jī)同步差，需尋找原因。如：

分泌物多，痰堵影響通氣；吸痰時(shí)吸痰管插入有阻力或無法插入，應(yīng)考慮痰栓堵塞氣管導(dǎo)管；2021/4/2646（三）呼吸道管理

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，而濕化是否充分的最好標(biāo)志是觀察痰液是否容易咳出或吸出。

保持呼吸道通暢、及時(shí)清除呼吸道分泌物。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防肺內(nèi)感染；吸痰動(dòng)作輕柔，防止對(duì)氣道粘膜損傷導(dǎo)致出血。每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，防止患者缺氧。吸痰時(shí)注意無菌操作，防止醫(yī)源性感染；特別強(qiáng)調(diào)：洗手！

此外，還應(yīng)保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度和濕度；加強(qiáng)心理護(hù)理，通過細(xì)致的解釋和精神安慰來增強(qiáng)患者的自信心。

2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316