淋巴瘤中國指南解讀(患者版)

中國淋巴瘤診治指南解讀

（患者版）2012-4淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤按腫瘤細胞特征，起病方式，結(jié)外受累，病程進展，

分霍奇金病(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類NHL在常見腫瘤中分別占第9(男性),第10(女性)中國：6.1/10萬(DRACO,2011)男性高于女性城市高于農(nóng)村每年發(fā)病率平均增加4％,增長最迅速的惡性腫瘤淋巴瘤流行病學(xué)！淋巴瘤常見癥狀頸部、鎖骨或腋下的淋巴結(jié)逐漸腫大，且不覺得痛全身性的癥狀：找不到原因的發(fā)燒、盜汗、消瘦、瘙癢咽部淋巴瘤：吞咽困難、鼻塞、鼻出血、頜下的淋巴結(jié)腫大胃腸道淋巴瘤：腹痛、腹瀉、感到腹部有腫塊胸部淋巴瘤：咳嗽胸悶、氣促等指南背景近年來，非霍奇金淋巴瘤的基礎(chǔ)研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療等方面取得了巨大進展中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國抗癌學(xué)會淋巴瘤專業(yè)委員會參考NCCNNHL指南，結(jié)合我國實際情況制定了此指南。中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南（2011年10月）中國濾泡性淋巴瘤診療指南（2011年10月）中國慢性淋巴細胞白血病診治指南（2011年7月）中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南疾病定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積不小于正常淋巴細胞的兩倍。疾病概述成人最常見淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亞洲國家>40%可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50-70歲男性稍多見于女性主要臨床特征：淋巴結(jié)腫大疾病診斷主要依靠活檢組織病理學(xué)診斷病理診斷的創(chuàng)傷非常小，僅有少量的血液或者組織液滲出，而且此后很快就會開始正規(guī)治療，所以不用擔(dān)心增加腫瘤轉(zhuǎn)移擴散風(fēng)險診斷流程：疾病分期I期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)II期病變侵犯橫膈同側(cè)兩個或兩個以上的淋巴結(jié)區(qū)域III期病變侵犯橫膈兩側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)域IV期病變已侵犯一個或多個淋巴結(jié)以外的器官或組織，如肺、肝或骨髓等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6分期的意義：醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床分期，準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯范圍和患者機體狀況，有針對性的做最適當(dāng)?shù)闹委熀凸烙嬵A(yù)后9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:57PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3疾病風(fēng)險分層>60歲患者的國際預(yù)后指數(shù)<60歲患者的國際預(yù)后指數(shù)ECOG（美國東部腫瘤協(xié)作會）評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起體能狀態(tài)評分疾病評估體系(PET-CT)指南更新，PET-CT引入疾病評估體系，能更精確指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷療效定義完全緩解（CR）所有病灶的證據(jù)均消失部分緩解（PR）可測量病灶縮小，沒有新病灶疾病穩(wěn)定（SD)未達完全緩解、部分緩解或進展復(fù)發(fā)或進展（PD)任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大≥50%疾病治療前評估病史體格檢查：一般狀況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在骨髓受侵乙肝相關(guān)檢查，丙肝檢查只需在高?；颊咧袡z測影像學(xué)檢查胸部正側(cè)位，縱隔肺門受侵時查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時做腰穿以及顱腦MRI有條件者可以PET-CT替代CT一線治療方案推薦老年DLBCL患者的一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕DLBCL患者的一線治療推薦：預(yù)后良好的年輕患者6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,無大包塊)預(yù)后欠佳的年輕患者8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和/或有大包塊)年輕高?；颊?R+6-8CHOPE

(aaIPI≥2)R：利妥昔單抗C：環(huán)磷酰胺H：阿霉素O：長春新堿P：潑尼松E：依托泊苷二線化療方案眾多，仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案

>30%的DBLCL患者最終復(fù)發(fā)大部分在治療后早期復(fù)發(fā)一部分患者在治療后5年甚至更長時間復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復(fù)發(fā)后仍然預(yù)后較差疾病復(fù)發(fā)/難治性復(fù)發(fā)/難治患者可選擇高劑量治療或個體化治療，如達完全或部分緩解則繼續(xù)化療后行干細胞移植+局部放療，再進入臨床試驗；如為穩(wěn)定或進展則進入臨床試驗或進行最佳支持支持治療。并發(fā)癥治療并發(fā)癥處理措施中樞浸潤淋巴瘤定期腦脊液檢查、CNSMRI;化療、放療、鞘內(nèi)注射氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松化療局部反應(yīng)局部熱敷，硫酸鎂濕敷；蒽環(huán)類的滲出可局部應(yīng)用右丙亞胺骨髓抑制按常規(guī)經(jīng)驗應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物；可應(yīng)用集落刺激因子刺激造血；輸血治療消化道反應(yīng)預(yù)防性或聯(lián)合使用止吐藥；止吐藥引起便秘可使用潤腸劑或灌腸心臟毒性控制蒽環(huán)類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護心臟。感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素，經(jīng)驗性抗菌治療以第三代頭孢菌素加氨基糖苷類為主；抗真菌感染應(yīng)持續(xù)較長時間；病毒感染可選擇阿昔洛韋；肺孢子菌感染用復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑聯(lián)合卡泊芬凈。病毒性肝炎利妥昔單抗治療的患者，如果乙肝病毒拷貝數(shù)>104，必須抗病毒治療；至拷貝數(shù)下降至<103后才能接受免疫化療。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測乙肝相關(guān)指標(biāo)。肝腎毒性加用護肝藥；水化、簡化尿液，口服別嘌醇，美司鈉解毒，必要時血透。疾病隨訪檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β2-微球蛋白、ECG、肝臟、胰臟、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要檢查療效標(biāo)準(zhǔn)(非PET-CT)治療反應(yīng)體查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓*完全緩解正常正常正常正常不確定的完全緩解正常正常正常不確定正常正?？s小75%以上正?；虿淮_定部分緩解正常正常正常陽性正?？s小50%以上縮小50%以上無關(guān)肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)復(fù)發(fā)或進展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復(fù)發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性患者需要確定CR療效或治療隨訪中有異常血象等臨床指征時才需要進行。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244修正療效標(biāo)準(zhǔn)(含PET-CT)療效定義結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾骨髓完全緩解所有病灶的證據(jù)均消失1.治療前FDG高親和性或PET陽性；PET陰性的任何大小淋巴結(jié)；2.FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確診，需要免疫組化結(jié)果陰性部分緩解可測量病灶縮小，沒有新病灶6個最大病灶SPD縮小≥50%；其他結(jié)節(jié)大小未增加1.治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個PET陽性病灶2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)SPD（或單個結(jié)節(jié)最大橫徑）縮小≥50%；肝脾沒有增大如果治療前陽性，則不作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；細胞類型應(yīng)該明確疾病穩(wěn)定未達完全緩解、部分緩解或進展1.治療前FDG高親和性或PET陽性；治療后原病灶仍為PET陽性；CT或PET顯示沒有新病灶；2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變--復(fù)發(fā)或進展任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大≥50%出現(xiàn)任何徑線>1.5cm的新病灶；多個病灶SPD增大≥50%或治療前短徑>1cm的單病灶的最大徑增大≥50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大>50%新發(fā)或復(fù)發(fā)SPD，最大垂直徑乘積之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86中國濾泡性淋巴瘤診療指南疾病概述發(fā)病率僅次于DLBCL的第二大亞型淋巴瘤西方國家占非霍22%-35%，我國8.1%-23.5%我國發(fā)病率較國外偏低，但發(fā)病率有逐年增加的傾向惰性淋巴瘤疾病診斷細胞學(xué)檢測免疫表型根據(jù)WHO淋巴瘤分類方法：1級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)0~5個2級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)6~15個3級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)>15個常見預(yù)后指數(shù)FLIPI（FL國際預(yù)后指數(shù)）可對FL患者的預(yù)后進行預(yù)測疾病分期AnnArbor/Cotswords分期系統(tǒng)I期侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域(I)侵犯單個結(jié)外部位(IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)(II)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯(III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6疾病預(yù)后判斷風(fēng)險組風(fēng)險因素患者

(%)低危020中危1–253高危327FLIPI2的風(fēng)險因素：最大淋巴結(jié)的最長直徑>6cm骨髓侵犯Hb<12g/dL年齡大于60歲β2-微球蛋白>ULN隨著利妥昔單抗日益廣泛的使用，F(xiàn)LIPI2可能是更具臨床價值的預(yù)后評價工具FedericoM,etal.JClinOncol.2009;27:4555-62局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦3級FL為侵襲性淋巴瘤，應(yīng)按照DLBCL的治療原則處理晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療III、IV期或伴腹部包塊的II期觀察等待或積極治療全身治療如何進一步提高療效濾泡性淋巴瘤的維持治療2011年NCCN指南第二版以1類證據(jù)的級別推薦在一線和二線誘導(dǎo)治療緩解后FL患者，接受利妥昔單抗維持治療。利妥昔單抗：375mg/m2，每2-3個月重復(fù)一次，共維持治療2年。為什么要進行維持治療？1GallagherC,etal.JClinOncol1986;4:1470802WeisdorfD,etal.JClinOncol1992;10:94273MontotoS,etal.AnnOncol2002;13:52330濾泡性淋巴瘤的自然病程反復(fù)復(fù)發(fā)或長期不緩解治療后緩解時間隨復(fù)發(fā)次數(shù)增多而縮短維持治療的目的加深緩解程度(部分緩解

完全緩解)提高總體生存益處1-3復(fù)發(fā)性濾泡性淋巴瘤的治療一線治療后長期緩解、無轉(zhuǎn)化的患者：可沿用原先的一線方案早期復(fù)發(fā)(<12個月)：選用非交叉耐藥方案復(fù)發(fā)性FL的挽救治療方案利妥昔單抗+CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、強的松)利妥昔單抗+氟達拉濱為基礎(chǔ)的方案利妥昔單抗+CVP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松)放射免疫治療利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)性FL有效率仍可達45%左右，CR率6%，聯(lián)合化療時有效率更高轉(zhuǎn)化性濾泡性淋巴瘤的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案既往只接受過溫和化療或未接受過化療的患者：蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療±利妥昔單抗蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療±放療既往已反復(fù)劇烈化療的患者：放射免疫治療受累野放療臨床試驗對化療敏感的患者，再次緩解后考慮進行造血干細胞移植，尤其是自體干細胞移植并發(fā)乙型病毒性肝炎的處理治療前HBVDNA>103copies/mL時，應(yīng)給予拉米夫定預(yù)防性治療如HBVDNA高，在病情允許的情況下，必須待HBVDNA降至正常后再進行免疫化療利妥昔單抗和化療停止后6個月，移植后1年方可考慮停止乙肝病毒治療免疫化療期間，低?；颊呙?-3個月檢查HBsAg及HBcAb；高?；颊呷鏗BeAg陽性，應(yīng)同時監(jiān)測HBVDNA濾泡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)整體治療策略中國指南推薦(1類推薦)一線或二線誘導(dǎo)治療緩解后的FL患者均需接受利妥昔單抗維持治療利妥昔單抗375mg/m2，每2月重復(fù)，共維持2年2011NCCNNHLClinicalPracticeGuidelines.FOLL-B1of3誘導(dǎo)+維持是濾泡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)整體治療策略疾病隨訪隨訪內(nèi)容：包括重復(fù)診斷性檢查，根據(jù)臨床情況進行的影像學(xué)檢查和體格檢查或根據(jù)臨床指征隨訪中國慢性淋巴細胞白血病

診治指南發(fā)病特征中位發(fā)病年齡在65歲左右占非霍奇金淋巴瘤的6%與小細胞淋巴瘤（SLL）是同一種疾病的不同表現(xiàn)。起病緩慢隱襲常見癥狀：乏力、盜汗、食欲減退、虛弱80%以上患者有淋巴結(jié)腫大，50%的患者有輕到中度的脾臟腫大，部分患者疾病晚期可有肝臟腫大疾病治療有條件者，應(yīng)盡可能在治療前進行FISH檢測，并根據(jù)FISH結(jié)果、年齡及身體適應(yīng)性分層治療綜合考慮決定治療方案完成誘導(dǎo)治療（一般6療程）達CR/PR的患者無需進一步治療，應(yīng)該隨訪包括血細胞計數(shù)及肝脾、淋巴結(jié)觸診等應(yīng)該特別注意出現(xiàn)免疫性血細胞減少癥（AIHA、ITP）、繼發(fā)惡性腫瘤包括骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病及實體瘤等疾病隨訪總結(jié)中國DLBCL、FL、CLL指南，不僅保持了ESMO指南的權(quán)威性，而且有效解決了國際指南不全符合中國實際情況的問題CD20單克隆抗體的出現(xiàn)使DLBCL的治療有了突破性進展，化療聯(lián)合利妥昔單抗成了DLBCL的治療金標(biāo)準(zhǔn)；PET-CT引入療效評價單抗的出現(xiàn)使FL成為一種可治愈性疾??；誘導(dǎo)+維持是濾泡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)整體治療策略的1類推薦CLL根據(jù)FISH結(jié)果、年齡及身體適應(yīng)性分層治療9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:57PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:57PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。**