免疫低下宿主肺部感染的治療

ICH肺部浸潤影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進行針對性治療中重度低下的病人，若體溫超過38.5℃，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進行經(jīng)驗性治療盡可能糾正同時存在的免疫缺陷Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/261Wewouldnotrecommendstartingempirictherapywithoutmakinganydiagnosticeffort(suchasBAL)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/262ICH肺部感染經(jīng)驗性藥物治療綜合考慮患者免疫功能低下的：時間特定因素各單位病原菌流行情況抗生素應(yīng)選廣譜、強效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑宜足量、靜脈給藥Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/263時間：器官移植術(shù)后

感染與時間的關(guān)系分為：

術(shù)后1月內(nèi)術(shù)后2～6月術(shù)后6月以上?＞90％與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同?院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位?根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進行預(yù)防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等?患者情況良好：社區(qū)流行的感染?病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等?機會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/264時間：器官移植術(shù)后經(jīng)驗性治療選用強有效、廣譜的殺菌劑：如疑G+球菌早期選用萬古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟或亞胺培南±氨基苷類對確診的病人進行治療[經(jīng)驗性用藥基本原則]Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/265時間：骨髓移植后30天以內(nèi)----真菌感染---具有針對曲霉的抗真菌藥物3O～100天------病毒特別是CMV100天后-----病毒、包膜菌抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制依據(jù)時立即給予治療，監(jiān)測重要Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/266時間：病程短：感染長：應(yīng)考慮是否有非感染因素Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/267特定因素：免疫受損類型體液免疫缺陷（Ig降低，補體缺乏和脾切除）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌細胞免疫損害特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲)機會感染較為常見Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/268特定因素：長程激素治療真菌：針對曲霉陽性球菌：針對MRSA銅綠假單胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest.2003;123:488-498

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/269特定因素：PCP及混合感染的對象人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3特定因素：粒細胞減少或缺乏參考指南重要提示：抗菌無效者應(yīng)及時給予抗真菌治療，免疫重建非常重要Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2612影像學(xué)選藥的重要參考價值？Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2613病原學(xué)細菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2614病原學(xué)真菌感染是ICH重要的機會感染造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌〉50％念珠菌≈40％其他≈10％第43屆國際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(ICAAC)2003．9選用針對具有曲霉的藥物非常重要Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2615宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑廣譜半合成青霉素(或頭孢菌素)+氨基糖甙：G-桿菌磺胺+甲氧芐氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌5-氟胞嘧啶+兩性霉素B：深部真菌感染采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無必要，因療效不能明顯增高，而不良反應(yīng)反見增多病情急，原因不明呢?抗菌治療藥物的選用Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2616氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類；單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類等；針對MRSA+氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素常用的抗生素組合[經(jīng)驗性用藥基本原則]Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2617對疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者疑有卡氏肺囊蟲病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明用量對廣譜抗生素治療無效的感染，應(yīng)考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用二性霉素B進行治療[經(jīng)驗性用藥基本原則]抗菌治療藥物的選用Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2618ICH—CAP的治療

抗病毒藥物一般不推薦起始經(jīng)驗性用藥時使用抗病毒藥物,在有實驗室證據(jù)表明有病毒感染時應(yīng)用更昔洛韋————CMVEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2619預(yù)防用藥(有指征時）SMZ—TMP抗真菌藥物（Noxafil泊沙康唑）Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2620非HIV免疫受損宿主PCP預(yù)防的Meta-analysis1245病人（50%患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或血液病者）兒童毒副作用輕于成人預(yù)防性的用藥有助于降低PCP相關(guān)的病死率

MayoClinProc.2007Sep;82(9):1052-9.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2621Therapeuticresponse有效臨床白細胞CRP其他關(guān)于影像學(xué)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2622感染部位抗生素濃度不夠感染部位未切開引流、有壞死組織等診斷有誤，如非感染性發(fā)熱產(chǎn)生對抗菌藥物耐藥出現(xiàn)二重感染等等注意尋找療效不好的原因Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2623根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應(yīng)作進一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2624ICH—CAP的治療

免疫重建盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物G—CFF或GM—CSF白細胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細胞減少者其應(yīng)用價值尚難評價Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2625ICH—CAP的治療

免疫重建先天性Ig減少和重癥患者補充IgG或與抗生素聯(lián)用具有一定價值改善細胞免疫功能的藥物其臨床意義不能肯定Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2626ICH—CAP的治療

支持療法營養(yǎng)心肺功能心理支持Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2627治療ICH肺部感染藥物的選擇正確的診斷：前提循證依據(jù)：保證藥理、藥效、毒理：基礎(chǔ)宿主的病理生理狀況：重要的參考醫(yī)療決策：藝術(shù)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/2628謝謝Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2021/4/26299、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:43PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**