腦小血管病教學課件

CVD:cerebrovasculardisease2021/7/91CVD:cerebrovasculardiseaseCVD:cardiovasculardisease2021/7/92CVD:cerebrovasculardiseaseCVD:cardiovasculardiseaseCSVD:cerebralsmall

vesseldisease2021/7/93河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂佩源腦小血管病診治進展2021/7/94一、腦小血管病概述2021/7/95

腦小動脈來源于二個血管系統(tǒng)：一是淺表的軟腦膜血管分支；二是大血管的深穿支動脈。二者相向而行，這些動脈為“終末動脈”，與其他動脈不形成吻合，在深部皮質下白質形成分水嶺區(qū)域。1，腦小動脈2021/7/96

腦小血管是指腦的穿支動脈（內(nèi)徑200-400微米）、微動脈（<200微米）、毛細血管及小靜脈；

它們構成了腦組織血供的基本單位,對腦功能的維持起著重要作用?穿動脈------微動脈----毛細血管-----前括約肌1234123BBB四層TJ，腦小血管皮層淺表穿動脈(白質)基底節(jié)區(qū)穿動脈（基底節(jié)區(qū)）血管周圍間隙（WH,BG）腦膜動脈2Schematicdiagramofthebasalgangliaandsuperficialperforatingarteriolesshowingkeyfeaturesofthearteriolarandcapillarywall.Perforatingarteriolesshowabranchingpatternthatresemblesthatofpoplartreesratherthanoaktrees.*****BG*WM2021/7/97腦小血管2021/7/98血管周圍間隙(perivascularspace,PVS)血管周圍間隙是在一個多世紀前由德國病理學家R.Virchow和法國生物學和組織學家C.P.Robin提出，后來命名為Virchow-Robin腔（Virchow-Robinspace,VRS）。也有稱之為血管周圍淋巴間隙，是正常的解剖結構。過去普遍認為，VRS是蛛網(wǎng)膜下腔伴隨進入腦實質穿通血管的延伸，與蛛網(wǎng)膜下腔是相通。目前認為，VRS是蛛網(wǎng)膜的軟腦膜隨著穿通動脈和流出靜脈進出腦實質的延續(xù)，直至毛細血管水平。2021/7/99RudolfVirchow[v?:t?ou,‘fi?kou]魯?shù)婪蚍茽柦B，(1821-1902),

德國病理學家、人類學家及政治家)2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:14PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911血管周圍間隙生理意義VRS的生理意義是作為腦組織間液排出的一個主要通路；VRS作為一個隔室，還與頭頸部淋巴通路相連接。從病理生理學角度來看，VRS內(nèi)駐有小膠質細胞，參與局部免疫調節(jié)作用。在腦炎、多發(fā)性硬化、HIV腦炎等，VRS可出現(xiàn)局部性免疫反應。VRS還可能作為疾病擴散或腫瘤轉移的一個途徑。2021/7/912腦小血管病是指上述小血管各種病變所導致的病理、臨床?認知?影像學等異常表現(xiàn)的一組疾病?---急性病變易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血，---慢性低灌注則與腦白質損害有關。3，腦小血管病2021/7/913通常情況下，腦小血管病僅指動脈小血管病;腦小血管病是卒中的重要類型之一（OCSP,TOAST）；腦小血管病2021/7/914關注腦小血管??！近十多年的研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病與中風、認知功能障礙及情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)及腦老化等諸多疾病密切相關，因而日益受到學者的關注。腦小血管?。–SVD）所導致認知功能障礙及癡呆是VCI和VD的重要亞型；在VCI中發(fā)病率最高，約占50%；臨床表現(xiàn)和影像學改變具有高度同質性；認知功能障礙隨小血管病的進展而逐步加重。2021/7/915小血管，大問題！2021/7/916二、腦小血管病的流行病學2021/7/917流行病學

有關CSVD的流行病學數(shù)據(jù),主要來自隊列研究和社區(qū)人群調査?

采用OCSP分類方法,

國內(nèi)4個城市的調査顯示,

腔隙性者占缺血性卒中的42.3%,

高于許多國際研究報告的25%~30%?

（完全前，部分前，腔隙，后循環(huán)）

采用TOAST分型缺血性卒中病因分類,

2007-2008年中國國家卒中登記的住院患者中,小動脈閉塞型(small-artery

occlusion,

SAO)占17.2%,

而國際研究報告約占25%?

（大，小，心，明，不明）2021/7/918流行病學

腔隙非常常見,患病率是有癥狀者的5

~

6倍?依據(jù)不同研究人群和檢査方法,其老年人群的罹患率為8%~28%,發(fā)生率為2%~3%?

影像學所見的WML和CMB非常常見,如WML在社區(qū)老年人群的罹患率約為50%~98%,在卒中患者為67%~98%,在阿爾茨海默病(AD)患者中亦高達28.9%~100%?

在無認知功能損害的健康老人群,CMB罹患率為11%~25%?2021/7/919流行病學

在眾多CSVD的危險因素中,

年齡和高血壓是最為明確的危險因素,糖尿病?

吸煙?酗酒?

高膽固醇血癥?

卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史等亦是危險因素?

除少數(shù)單基因遺傳性者外,

多數(shù)CSVD為散發(fā)性?2021/7/920三、腦小血管生理功能2021/7/921腦小血管生理功能腦小血管具有的重要功能:(1)血液運輸管道作用;(2)腦血流調節(jié)功能;(3)血腦屏障功能;(4)由血管內(nèi)皮細胞?血管周圍細胞?神經(jīng)元及神經(jīng)膠質細胞構成的神經(jīng)血管單元,在結構上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定；(5)腦小血管管壁是細胞間液及可溶性物質(包括β淀粉樣物質)回流的重要途徑?2021/7/922四、腦小血管病的病理2021/7/9231、血管的病理改變小動脈硬化(Arteriolosclerosis):最常見的病理改變包括微粥樣硬化斑(microatheroma)?脂質玻璃樣變性?纖維素樣壞死及微動脈瘤。腦深部白質出血?微血管迂曲?毛細血管密度減少?其他:腦淀粉樣血管病(CAA)?常染色體顯性遺傳性腦小血管病伴皮質和白質腦病(CADASIL)或其他基因遺傳性CSVD?炎性血管病?線粒體腦肌病Fabry病等各有不同的病理特征?2021/7/924脂質玻璃樣變（Lipohyalinosis）

脂質玻璃樣變，又稱透明樣變性（hyalinedegeneration），HE染色切片呈嗜伊紅均質狀。2021/7/925Fibrinoidnecrosiswithsegmentalvesselwalldestructionandprominentsurroundinginflammation;theendotheliumisnotvisible;thereissomeaneurysmalvesselwalldilatation.纖維素樣壞死（Fibrinoidnecrosis）2021/7/926腦淀粉樣蛋白血管病

(CerebralAmyloidangiopathy，CAA)

剛果紅染色陽性亦稱為“嗜剛果紅性血管病”(Congo-redphilicAngiopathy)2021/7/9272、腦組織的病理改變腔隙（Lacune）與腔隙性梗塞（LI）：常為多個病灶(2~5個),主要分布在豆狀核?丘腦?額葉腦白質?腦橋?底節(jié)?內(nèi)囊和尾狀核?

有癥狀LI的病灶多位于豆紋動脈支配區(qū)的內(nèi)囊和豆狀核?Whitematerlesion,WML：肉眼觀為局灶或融合成片的輕微脫色或軟化?顯微鏡下,病變區(qū)域存在多種類型改變：(1)灶性腦白質脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少,常常從腦室旁向皮質延伸，U形纖維常不受累；(2)多灶性腦白質微梗死,微梗死平均直徑0.2~2.9mm,鏡下微灶性組織細胞數(shù)量減少或呈腔狀,細胞壞死,膠質細胞增生?Cerebralmicro-bleeding,CMB：依病變的新舊，血管周圍可見新鮮紅細胞，或含鐵血黃素顆粒沉積,或為吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞?高血壓相關者主要見于底節(jié)?丘腦?腦干和小腦，而CAA相關者主要位于皮質軟腦膜?皮質及灰白質交界處,多在腦葉?血管周圍間隙擴大：常與腔隙和WML合并存在,

是CSVD的病理特征之一?2021/7/928Binswanger’diseaseControlBinswanger病2021/7/929WMH(綠色;B1-E1);深部WMH(黃色;B2-E2);正常表現(xiàn)的白質(NAWM)(白色,B3-E3).B軸突密度；B1、B2軸突密度低于B3C小膠質細胞的激活；C1、C2小膠質細胞激活多于C3D髓鞘缺失；D1、D2髓鞘脫失多于D3E星形膠質細胞聚集；無明顯差別2021/7/930五、腦小血管病的發(fā)病機制2021/7/931腦小血管病的發(fā)病機制CSVD的發(fā)病機制包含下列四個層面:(1)病因(2)

腦小血管結構損傷;(3)

小血管導致腦實質損傷;(4)腦實質損傷導致相應臨床癥征?2021/7/932---PantoniL．2010，9(7):689-701發(fā)病機制（四個層面）（散發(fā)性）（少枝突）不完全神經(jīng)元壞死少枝突細胞減少髓鞘脫失完全神經(jīng)元壞死少枝突細胞壞死髓鞘脫失、性（灰、白質）（癥狀性）（遺傳性）2，血管損傷3，腦實質損傷1，病因2021/7/933腦小血管病的發(fā)病機制CSVD患者的認知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn),

其發(fā)病機制主要有前額葉-皮質下環(huán)路受損學說和長聯(lián)絡纖維受損學說?雙側額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質投射區(qū)?下行運動束)和聯(lián)絡纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡纖維)的損害與步態(tài)異常有關?扣帶回?前放射冠和上額枕束均參與排尿控制,

其損害可致尿失禁?213122021/7/9343，腦實質損傷

4，臨床癥狀前額葉-皮質下環(huán)路受損和長聯(lián)絡纖維受損患者的認知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn)雙側額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質投射區(qū)?下行運動束)損害，聯(lián)絡纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡纖維)損害步態(tài)異?？蹘Щ?前放射冠和上額枕束均參與排尿控制其損害可致尿失禁癥狀性發(fā)病機制（四個層面）2021/7/935六、腦小血管病的臨床表現(xiàn)2021/7/936腦小血管病臨床表現(xiàn)腔隙綜合征血管性認知損害步態(tài)失調尿失禁抑郁癥2021/7/9371、腔隙性綜合征卒中：CSVD的急性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)為(缺血性和出血性)卒中?最常見的是腔隙綜合征,

包括純運動性偏癱?純感覺性卒中?感覺運動性卒中?共濟失調性輕偏癱及構音障礙手笨拙綜合征等?2021/7/9382、認知和情感表現(xiàn)認知和情感表現(xiàn)：CSVD患者表現(xiàn)有慢性或隱匿進展的認知?人格?情感及行為障礙?CSVD是血管性認知功能障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)的主要原因,

不僅導致未達癡呆嚴重程度的血管性輕度認知障礙(vascularmildcognitiveimpairmentnotdementia,VCI-ND),

也可占血管性癡呆(vasculardementia,VD)的36%~67%?注意和執(zhí)行功能障礙是其主要的認知損害特征,符合典型的皮質下?lián)p害表現(xiàn),而記憶功能受累相對較輕且再認功能相對保留?研究顯示,基線嚴重及快速進展的WML,均與注意和執(zhí)行功能損害密切相關,是癡呆和認知障礙的獨立危險因素?CSVD患者容易出現(xiàn)情感?行為和人格障礙,表現(xiàn)為淡漠?激惹及所謂血管性抑郁(vasculardepression)?2021/7/9393、其他CSVD患者易有步態(tài)異常?易跌倒及排尿異常?患者的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)為步態(tài)障礙(額葉步態(tài))?跌倒?動作緩慢?碎步?步基增寬?無明顯震顫及強直?WML與認知功能?步態(tài)?情感及排尿障礙密切相關,是老年人群功能殘疾的重要影像學相關因素?白質疏松和殘障研究(LADIS)顯示,

在600多例有WML的老年人群中,

基線時WML程度為輕?中或重度者,

1年后發(fā)生功能殘疾的比例分別為9%?15%和26%,

嚴重WML者的殘疾和死亡風險是輕者的2倍?2021/7/940七、腦小血管病的影像學表現(xiàn)2021/7/941腦小血管病的MRI表現(xiàn)2021/7/942CSVD影像學表現(xiàn)CSVD影像學上則突出表現(xiàn)為4種情況，被公認為CSVD的影像學標志,腔隙(lacune)?腔隙性梗死(lacunarinfarction,LI)?腔隙性綜合征(lacunarsyndrome)腦白質病變(whitematterlesion,WML)?腦微出血(cerebralmicrobleeds,CMB)等?血管周圍間隙擴大(dilatedperivascularspaces,DPVS）：分為basalganglia(BG-DPVS)andwhitematter(WM-DPVS)、orwiden,orenlarged。2021/7/9431、腔隙及LI腔隙(Lacune)：呈腦脊液樣信號特征(全部序列均為水信號),

多位于皮質-皮質下?底節(jié)區(qū)?丘腦?腦干和小腦,要注意與擴大的血管周圍間隙相鑒別?腔隙性腦梗死(LacunarInfart,LI)：好發(fā)部位與腔隙基本一致,

在MRI上表現(xiàn)為乃低信號?T2和彌散加權成像(DWI)高信號灶,

后期部分演變?yōu)榍幌对?

也可變?yōu)槟X白質病變或消失?2021/7/944

經(jīng)過半個多世紀的演變，臨床、影像學或病理學研究對LI有著不同的概念和定義，比較混亂,應注意區(qū)分：

(1)

腔隙源于病理學描述，原指腦內(nèi)小的空腔,不含病因學意義,以后則被推測由小動脈閉塞所致?

影像學所見的腔隙,是指直徑3~15mm的囊性病灶,多數(shù)是由梗死病灶演變而來?

(2)

影像學的腔隙性梗死(lacunarinfarction,LI)指直徑3~20mm的磁共振(MRI)彌散加權成像上為高信號的病灶?

影像學所見的LI或腔隙，均可伴隨或不伴隨有相關的臨床表現(xiàn),后者亦被稱為“靜息性”?

多數(shù)腔隙病灶為“靜息性”?

(3)

腔隙綜合征(lacunar

syndrome)是癥狀學概念，指與皮質下或腦干的小的病變相關的特定癥狀和體征?若其與相應部位的LI相關，則稱為腔隙性缺血性卒中(lacunar

ischemic

stroke)?2021/7/9452021/7/9462、WML呈現(xiàn)為深部白質或腦室旁的邊界模糊的低密度灶?在MRI上為T1等或偏低信號?液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)和T2高信號的病灶?由于MRI的普及,臨床亦常用“白質高信號”(whitematterhyperintensity,WMH),與WML等同?可按照累及范圍大小,對WML予以程度分級?2021/7/947ACDB2021/7/9483、微出血（CerebalMicro-bleeds,CMB）CMB是MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加權成像序列上黑色信號病灶,

圓形或卵圓形,

無周圍水腫現(xiàn)象?應除外軟腦膜血管?鐵或鈣沉積?外傷性彌漫軸索損傷或其他類似信號結構?其檢出率與序列參數(shù)及判別標準有關?2021/7/949CMB女性，癡呆，腦淀粉樣血管?。–AA)2021/7/950多個研究顯示腔隙?WML及CMB均會增加大血管缺血性卒中及出血性卒中的風險?2021/7/9514、血管周圍間隙擴大血管周圍間隙擴大在MRI上,

表現(xiàn)為邊界清晰?圓形或卵圓形或線狀的結構,

最大徑<3mm；呈T1低信號?T2高信號?FLAIR低信號,

類似腦脊液；多位于穿支動脈供血區(qū),且常與之伴行?2021/7/952Examplesofperivascularspaces(PVS)onMRIandhistology.(a)72yearoldasymptomaticsubject,right,T2-weightedimageshowslinearPVSintheplaneoftheimage,andonleftFLAIRshowsWMHaroundthePVS;(b)49yearoldmanwithleftinternalcapsuleacutesmalldeepinfarct(notshown)onT2-weightedimagingshowsaperivascularspaceextendingfromtheperiventriculartosubcorticaltissuesand(c)onthecorrespondingFLAIRimage,oneWMHrunninglongitudinallyaroundthePVS.(d)PVSonhistology(H&Ex40)showingparenchymaltissueretractionfromaroundsmallperforatingvessels;thesehavebeendismissedasaprocessingartefactbutaretypicallyseeninageingbrainsections,andoftenassociatedwithSVD.Figure4---Warlow20132021/7/953Neurology：血管周圍間隙擴大的分布情況或可預測不同類型小血管病

血管周圍間隙擴大與小血管病密切相關，來自曼徹斯特神經(jīng)研究所的SergiMartinez-Ramirez等學者研究了腦內(nèi)DPVS的不同分布情況，結果發(fā)表在2013年4月23日的Neurology雜志上。本研究目的為評估腦血管周圍間隙擴大(DPVS)是否為腦淀粉樣血管病和高血壓血管病等小血管疾病的標識。結果發(fā)現(xiàn)：血管周圍間隙擴大的分布情況或可用于預測不同類型的腦小血管病。不同類型的血管周圍間隙擴大情況2021/7/954CSVD的影像學診斷盡管WML?LI和(或)腔隙?CMB及血管周圍間隙擴大被公認為CSVD的影像學標志,但在用于診斷時需注意:

4種影像學標志并非CSVD特有表現(xiàn),也可見于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如脫髓鞘病變導致的WML及動脈粥樣硬化性深部小梗死等。CT檢査對CSVD的診斷敏感性和特異性均低,故不推薦作為首選檢査?

2021/7/955八、幾種常見（散發(fā)）腦小血管病CADASILCARASILSneddon’sdiseaseFabry-Anderson’sdisease2021/7/9561,VCI/VD,PSCI腦小血管病導致大腦認知功能缺損，血管性認知功能損害（vascularcognitiveimpairment,VCI），晚期即血管性癡呆（vasculardementia,VD）；卒中后認知功能損害（post-strokecognitiveimpairment,PSCI）。

2021/7/957SIVD皮層下缺血性腦血管?。⊿ubcorticalischemicvasculardisease,SIVD）;皮層下缺血性血管性癡呆（Subcorticalischemicvasculardementia,SIVD）。2021/7/9582，Binswanger病Binswanger病(BD)又稱皮質下動脈硬化性白質腦病(SAE)；1894年首先由Binswanger報道。1898年Alzheimer命名其為BD。其臨床特點為伴有高血壓的中老年人進行性癡呆,病理改變?yōu)榇笃X白質脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動脈硬化。典型者BD臨床表現(xiàn)具有三主征：高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、慢性進行性癡呆。2021/7/9592，Binswangerdisease

Binswangerdiseaseinan85-year-oldmanwithdementia.a–dAxialFLAIRMRimagesshowextensivesymmetricalhyperintensityinvolvingperiventricularandlobarwhitematter.TheselesionshavearathersharpouterborderandshowsparingoftheU-fibers.Thisdiffuseinvolvementwasconsidered>25%ofthetotalwhitematter.Therearealsoalacunarrightthalamicinfarct(arrow),severalbilateralhypointenselesionswithintheperiventricularhyperintensityrepresentinglacunarinfarctsandanimportantglobalcerebralatrophy.2021/7/9603，腔隙綜合征腔隙---解剖角度；腔隙性梗塞---影像角度；多發(fā)腔隙性梗塞---影像角度；腔隙性綜合征---臨床角度。2021/7/961除了臨床上顯著的腦葉出血外，CAA病患常在腦部影像上呈現(xiàn)許多無癥狀的微出血(Micro-bleeds)，以核磁共振的Gradientecho、T2*-weighted或Susceptibility影像（SWI）可清楚偵測到此類Hemosiderin的沈積。4，淀粉樣腦血管病

(Cerebralamyloidangiopathy,CAA)2021/7/9625，皮質淺表鐵質沉著癥

(corticalsuperficialsiderosis,CSS)2021/7/963ClinicalpresentationSymptomscanvarydependingonthedistributionofhaemosiderindeposition.Commonsymptomsinclude:

2-5sensorineuralhearinglossmostcommon,foundin~95%ofpatientsbilateralandgradualcerebellardysfunction(ataxia):~88%pyramidalsigns:~76%otherlesscommonfindingsinclude:dementiabladderincontinenceothercranialnervedysfunctionsensorydeficits5，皮質淺表鐵質沉著癥

(corticalsuperficialsiderosis,CSS)2021/7/964九、腦小血管病的防治2021/7/965CSVD預防雖然專門針對CSVD患者的卒中二級預防的試驗證據(jù)很少,但臨床經(jīng)驗及多項臨床試驗的亞組分析顯示,依然需要采取降壓?抗栓和他汀類藥物為主的干預措施?高血壓是CSVD的最重要危險因素,降壓治療能有效預防卒中復發(fā)及認知功能衰退?對腦梗死患者,無論有無高血壓病史,均應按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應綜合考慮藥物的作用機制和患者的個體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動脈粥樣硬化等特點,適合使用?抗血小板治療應以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質下小梗死的二級預防(SPS3)研究結果顯示長期聯(lián)合抗血小板治療會增加出血危險?他汀類藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級預防試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn),強化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復發(fā)?若CSVD患者同時合并動脈粥樣硬化或心房顫動,治療與動脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級預防措施一致,但應注意這些患者接受抗栓及強化他汀類藥物治療有輕度增加出血的危險?2021/7/966治療原則1，原發(fā)病的治療，有效控制腦血管病危險因素；2，康復治療：肢體康復、語言康復；3，高壓氧艙；

4，針灸；5，對于已經(jīng)發(fā)生的血管性認知功能損害，控制危險因子可能延緩疾病的發(fā)展，也可以部分地改善認知功能。---PerminderS,Sachdev,Henryetal.20012021/7/9671、CSVD治療與預防

CSVD導致的缺血性卒中的急性期治療與其他病因所致者的治療原則一致,仍然以綜合全面支持?卒中單元?靜脈溶栓和阿司匹林治療為主,臨床應用中必須遵循國內(nèi)外指南的相關要求?雖有研究發(fā)現(xiàn)嚴重WML和CMB及多發(fā)性LI是溶栓后出血的獨立危險因素,但不是溶栓治療的禁忌?雖然專門針對CSVD患者的卒中二級預防的試驗證據(jù)很少,但臨床經(jīng)驗及多項臨床試驗的亞組分析顯示,依然需要采取降壓?抗栓和他汀類藥物為主的干預措施?高血壓是CSVD的最重要危險因素,降壓治療能有效預防卒中復發(fā)及認知功能衰退?對腦梗死患者,無論有無高血壓病史,均應按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應綜合考慮藥物的作用機制和患者的個體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動脈粥樣硬化等特點,適合使用?抗血小板治療應以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質下小梗死的二級預防(SPS3)研究結果顯示長期聯(lián)合抗血小板治療會增加出血危險?他汀類藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級預防試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn),強化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復發(fā)?若CSVD患者同時合并動脈粥樣硬化或心房顫動,治療與動脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級預防措施一致,但應注意這些患者接受抗栓及強化他汀類藥物治療有輕度增加出血的危險?2021/7/968---Shock,2009,32(2):201-209抗氧化劑養(yǎng)血清腦顆粒對缺血再灌注損傷引起的大腦微循環(huán)障礙的改善作用徐想順，韓晶巖，等。北京大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院中西醫(yī)結合教研室北京大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院解剖學教研室北京大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院神經(jīng)科學研究所2021/7/969養(yǎng)血清腦顆粒前給藥組無論在再灌注60分鐘，還是24小時均可以減輕微血管超微結構的改變。ShamCG:60minI/R60minCG:24hI/R24h2021/7/970ShamI/RCG缺血再灌注組腦皮質部細靜脈血管內(nèi)皮可以觀察到血管內(nèi)細胞眾多的隆起，內(nèi)皮細胞連接處，細胞間相互嵌合的指狀突起肥大，內(nèi)皮表面出現(xiàn)許多突起的小泡。同時血管周圍的空泡增多，這與細胞間質以及膠質細胞的水腫相關（B和E）。上述的異常變化在養(yǎng)血清腦顆粒前給藥組沒有明顯出現(xiàn)（C和F）。2021/7/971缺血再灌注組在再灌注開始后顯著降低，且持續(xù)到再灌注60分。養(yǎng)血清腦顆粒前給藥（0.4g/kg和0.8g/kg）均可以顯著地增加缺血再灌注誘導的沙鼠腦血流量。2021/7/972結論CG同樣可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大腦皮層血管超微結構的改變，改善內(nèi)皮的結構，包括:血管內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)指狀突起肥大以及血管周圍的水腫。以上結果表明:養(yǎng)血清腦顆粒可能通過抗氧化活性改善沙鼠腦缺血再灌注引起的腦微血管結構和功能的異常。2021/7/9732、認知和情感障礙的治療已經(jīng)開展的多個膽堿酯酶抑制劑治療VaD的臨床試驗,顯示其能一定程度地改善患者的認知功能,對小血管性癡呆可能也有一定療效?美金剛對輕中度VaD的干預研究的亞組分析表明其對小血管性癡呆的效果可能較好?一項針對小血管性癡呆的隨機雙盲試驗顯示尼莫地平能有效延緩認知功能的衰退,且治療者的退出率和心腦血管事件發(fā)生率更低?最新研究提示,膽堿酯酶抑制劑和美金剛均能有效改善VCI患者的抑郁?焦慮?淡漠及精神癥狀?5-羥色胺再攝取抑制劑對改善患者的抑郁焦慮癥狀也可能有效?三環(huán)類抗抑郁劑因有抗膽堿作用而不宜使用?非典型抗精神病藥物可控制多種精神癥狀,但不宜長期使用?2021/7/974麥角堿類臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學支持）銀杏葉制劑都可喜恩比普改善認知功能障礙的藥物興奮性氨基酸拮抗劑---NMDA受體拮抗劑鈣拮抗劑：

美金剛(易倍申)尼莫地平

具有循證醫(yī)學證據(jù)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏奧拉西坦2021/7/975---VascularContributionstoCognitiveImpairmentandDementia:AStatementStrokeAssociationforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke,July21,2011改善認知功能障礙的藥物2021/7/976Stroke---尼莫地平治療SIVD可能有效隨著VCI研究的進展，人們發(fā)現(xiàn)SIVD是VCI研究中備受關注的對象；意大利學者潘托尼（Pantoni）可謂是開展該類研究的先行者，開展過關于尼莫地平防