胸腔穿刺教學(xué)課件

胸膜腔穿刺術(shù)2學(xué)時胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院診斷性胸腔穿刺術(shù)最常用于胸腔積液的病因診斷（胸膜腔積液的性質(zhì)）治療性胸腔穿刺術(shù)1.抽液、抽氣減輕壓迫癥狀2.胸腔內(nèi)給藥等治療性胸腔穿刺術(shù)常用于緩解大量胸腔積液造成的呼吸不全。排除胸液后，胸膜腔內(nèi)注入藥物（硬化劑或抗腫瘤藥物），大多數(shù)醫(yī)生傾向于使用胸腔引流管來注藥。自發(fā)性單純性氣胸、局限性氣胸。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院一、適應(yīng)證胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺大量胸液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者結(jié)核性滲出性胸膜炎膿胸、膿氣胸患者肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者外傷性血?dú)庑啬撔鼗驉盒孕匾盒栊厍粌?nèi)注入藥物者黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院二、禁忌證不合作的病人。未糾正的凝血疾病。呼吸功能不全或不穩(wěn)定(除非是行治療性胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行緩解)。心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；不穩(wěn)定性心絞痛。穿刺部位有炎癥病灶。對麻醉藥過敏相對禁忌證：機(jī)械通氣大泡性肺疾病黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院三、術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣了解液體或氣體所在部位及量的多少并標(biāo)上穿刺記號黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院三、術(shù)前準(zhǔn)備2、器械與藥物胸腔穿刺包1件：內(nèi)有12或16

號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗、消毒手套。無菌試管數(shù)只

(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時加抗凝劑)。量筒、容器。麻醉藥品：2%利多卡因1～2％普魯卡因（預(yù)先皮試）黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院四、方法1.患者體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂平置于椅背上，前額扶于前臂上。不能起床者可在病床上取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或伸過頭頂，以張大肋間。2.穿刺部位：宜取胸部叩診實(shí)音處肩胛下角線或腋后線第7~8肋間。腋中線第6~7肋間穿刺。腋前線第5肋間。包裹性積液：宜根據(jù)x線或超聲檢查所見決定穿刺部位。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、方法3.消毒、鋪孔巾、局麻穿刺部位依次常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪消毒洞巾（助手協(xié)助打開胸穿包）。局部麻醉（麻藥核對、消毒）。2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。推藥前要回抽有無回血。4.進(jìn)針并抽液檢查穿刺針：是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。固定穿刺處皮膚、進(jìn)針、抽液：術(shù)者左食指與中指固定穿刺處皮膚。右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入。當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手則用L血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院四、方法5.抽液結(jié)束時拔出穿刺針穿刺口消毒蓋以無菌紗布(稍用力壓迫穿刺部位片刻)膠布固定囑患者臥床休息黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院五、注意要點(diǎn)1.談話、記錄、簽字：術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2.對精神緊張、劇烈咳嗽者，可于術(shù)前半小時給地西泮（安定）10mg鎮(zhèn)靜；可待因0.03g以止咳。3.穿刺在局麻下進(jìn)行，術(shù)前先做普魯卡因皮試（利多卡因免試）。4.帶X片及超聲波檢查結(jié)果，以便穿刺時參考。5.穿刺針應(yīng)在有液體的肋間隙部位進(jìn)針，無包裹的胸腔積液，穿刺點(diǎn)一般低于液面的一個肋間隙。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院五、注意要點(diǎn)6.穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。7.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。8.術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)時的處理：應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針讓患者平臥，可吸氧必要時皮下注射1:1000，腎上腺素0.3~0.5ml。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院五、注意要點(diǎn)9.一次抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50－100ml。以減壓為目的者，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。如為膿液，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。如送細(xì)胞學(xué)檢查至少留取100ml液體，并盡快送檢，以免細(xì)胞自溶。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院五、注意要點(diǎn)10.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。11.惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使壁層與臟層胸膜粘連，閉合胸腔。12.嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。13.當(dāng)肺復(fù)張至胸壁時，病人可能感到胸痛，如果出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，心動過速，昏厥或其他嚴(yán)重癥狀時，即使胸腔內(nèi)仍存在大量胸水（氣體）應(yīng)停止放液（氣體）。14.胸腔穿刺后患者均應(yīng)接受胸部X線檢查（直立吸氣和呼氣時的后-前位和側(cè)位），以記錄液體排除情況，觀察被胸液遮蔽的肺實(shí)質(zhì)，并檢查穿刺可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院六、并發(fā)癥并發(fā)癥并不常見，確切發(fā)生率尚不清楚。包括：氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或其下的肺創(chuàng)傷產(chǎn)生的氣胸；出血：穿刺針損傷肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥栓塞：空氣栓塞(罕見，但災(zāi)難性)感染：穿刺部位進(jìn)針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷以及快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫死亡極為罕見黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）1.患者體位正確（2分）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～

7肋間或由超聲波定位確定。3.消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（2分）常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(4)穿刺操作正確（5分）①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過600ml以后每次不超過1000ml（2分）②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體（1分）。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液（1分）。④抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定（1分）。⑤術(shù)后處理及正確（1分）術(shù)后嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院補(bǔ)充內(nèi)容惡性高熱（Malignanthyperthermia，簡稱：MH）為一種遺傳性肌病，以高代謝為特征。病人接觸到某些麻醉藥物后觸發(fā)。發(fā)病可在麻醉后數(shù)小時。非去極化肌松藥可延遲發(fā)作。發(fā)病機(jī)制：在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化。無特效治療時，死亡率高達(dá)80%！黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院補(bǔ)充內(nèi)容臨床表現(xiàn)：（1）突然發(fā)生的高碳酸血癥；（2）體溫急劇升高，可達(dá)45℃～46℃；（3）骨骼肌僵直

診鑒：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗是目前篩查及診斷惡性高熱的金標(biāo)準(zhǔn)。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院補(bǔ)充內(nèi)容特效藥物：丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機(jī)制是通過抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。早用早好?。ū苊庋h(huán)衰竭后，骨骼肌血流灌注不足，丹曲洛林不能到達(dá)作用部位而充分發(fā)揮肌松作用）。副作用：該藥具有乏力、惡心及血栓性靜脈炎等。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院ThankYou!9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2023