下肢骨折的護(hù)理

下肢骨折的護(hù)理任愛蘭11年06月13日簡(jiǎn)要病史任愛蘭下肢骨折的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)股骨頸骨折，股骨干骨折及脛腓骨骨折。股骨頸骨折好發(fā)于老年人解剖特點(diǎn)頸干角；正常股骨頸和股骨干軸線間的角度110-140度，平均127度髖外翻，大于140度。髖內(nèi)翻，小于110度。前傾角，12-15度股骨頭的血供

1圓韌帶動(dòng)脈位于股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限性于股骨頭的凹窩部。2股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支對(duì)股骨頸的血液供應(yīng)很少3旋股內(nèi)側(cè)外側(cè)動(dòng)脈是該組動(dòng)脈損傷是造成股骨頭壞死的主因。股骨頸骨折的分類

1按骨折線所在部位股骨頸頭下型骨折，骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈的營養(yǎng)支損傷，股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。經(jīng)股骨頸骨折位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干部滋養(yǎng)動(dòng)脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死股骨頸基底部骨折位于股骨大小轉(zhuǎn)子連接處。容易愈合2按X線表現(xiàn)分類內(nèi)收型骨折pauwell角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂脊連線所成的角度）角大于50度。不穩(wěn)定外展型骨折pauwell角小于30度。穩(wěn)定。但如果處理不當(dāng)，或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會(huì)移位。3按骨折的穩(wěn)定情況分類：不完全骨折，完全骨折（無移位的完全骨折，部分移位的完全骨折，完全移位骨折）

臨床表現(xiàn)

1外傷史，2患肢外旋短縮畸形，外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。傷側(cè)足呈45-60度外旋畸形，患肢縮短?；俭y有壓痛，下肢軸向叩痛，嵌插的骨折病人有時(shí)仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。3X線片表現(xiàn)。

治療

非手術(shù)治療，1無明顯移位的外展嵌插型骨折，可用持續(xù)皮牽引6-8周，老年病人應(yīng)鼓勵(lì)取半臥位，作股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后可考慮扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6個(gè)月后，可脫離杖行走，非手術(shù)療法，不進(jìn)一步加重血供的，故股骨頭的壞死率低。

手術(shù)治療

手術(shù)指征：內(nèi)收型有移位的骨折，

65歲以上股骨頭下型骨折青少年的股骨頸骨折。

股骨頸陳舊性骨折不愈合，影響功能的畸形愈合。

股骨頭壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。可采用手術(shù)治療。手術(shù)方法閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定，轉(zhuǎn)子間截內(nèi)短矯正力線，植骨或血管移植，重建或改善血循環(huán)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療

股骨干骨折

診斷，病史，有明顯外傷史，傷后患肢劇烈疼痛。體征，患肢大腿腫脹，縮短，畸形，髖膝不能活動(dòng)。完全骨折可有骨擦音或骨擦感。X線片可證實(shí)和明確骨折的部位和類型，以及移位情況，指導(dǎo)治療。股骨干骨折骨折移位特點(diǎn)股骨干上1/3骨折近折端：屈曲，外旋，外展遠(yuǎn)折端：向上，內(nèi)，后移位股骨干中1/3股骨干遠(yuǎn)1/3骨折治療非手術(shù)方法大多數(shù)骨折都能用非手術(shù)療法治療?？捎贸掷m(xù)牽引治療。1．橫骨折，可在全身麻醉下手法復(fù)位，然后用牽引裝置維持復(fù)位。大腿用4塊夾板固定。一般需要牽引8-10周。2．斜形，螺旋形，粉碎骨折，一般可直接作持續(xù)骨牽引，為了縮短病人臥床時(shí)間，可能功能性石膏支架固定。即牽引3-4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定。鼓勵(lì)病人扶杖行走活動(dòng)。3．產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折?？瑟?jiǎng)傷肢用繃帶固定于胸腹部。2周后拆除繃帶，骨折即可愈合。4．3歲以內(nèi)的兒童一般均可采用垂直懸吊牽引。５．超過3歲的兒童，一般不宜用懸吊牽引?？刹捎檬址◤?fù)位。小夾板固定。持續(xù)皮牽引治療?；蚴址◤?fù)位石膏固定。Thomas架Brown架牽引：Bryant懸吊牽引（小于3歲的兒童）手術(shù)方法手術(shù)指征：

非手術(shù)治療失敗，同一肢體或其他前多處骨折。伴有血管神經(jīng)損傷。老年人不宜臥床過久。病理性骨折，陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。手術(shù)方法１切開復(fù)位２鋼板螺釘內(nèi)固定３切開復(fù)位，髓內(nèi)針內(nèi)固定或閉合帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。

脛腓骨骨折

解剖特點(diǎn)：脛骨中上段的橫切面是三棱形，至下1/3呈四方形。兩者移行交接處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是容易發(fā)生骨折的部位。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，以有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上，中1/3交界處入骨內(nèi)，在中，下1/3處的骨折營養(yǎng)動(dòng)脈損傷，供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，同時(shí)脛骨下1/3血供本來就少，因此，脛骨中下1/3骨折連接處骨折時(shí)，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。腓總神經(jīng)于腓骨頸外側(cè)走行，骨折易受損傷。

臨床表現(xiàn)與注意點(diǎn)。

1脛骨上1/3骨折時(shí)，由于下骨折段向上移位，國動(dòng)脈分叉處受壓，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死。如有及時(shí)處理，將造成嚴(yán)重危害。2脛骨中1/3骨折時(shí)，如嚴(yán)重?cái)D壓傷，淤血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室內(nèi)，增加室內(nèi)的壓力，造成缺血性肌攣縮或壞疽。在這種情況下，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)切開深筋膜，找開骨筋膜拜室減除壓力，才能挽救肢體。3下1/3骨折易造成骨折延遲愈合或不愈合

臨床表現(xiàn)

骨折專有體征患肢末梢循環(huán)情況穩(wěn)定型骨折：非手術(shù)治療（夾板和石膏固定）不穩(wěn)定骨折：手術(shù)治療開放性骨折：清創(chuàng)加固定

護(hù)理問題疼痛，與骨斷筋傷有關(guān)焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)生活處理能力下降與骨折臥床有關(guān)便秘與臥術(shù)不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在廢綜合癥與缺乏功能鍛煉有關(guān)潛在休克與其他并發(fā)癥如脂肪栓塞等護(hù)理措施保持患肢外展中立位忌側(cè)臥、盤腿、內(nèi)收、外旋、以防釘移位，造成不良后果。經(jīng)常按摩受壓部位，同時(shí)可協(xié)助病人適當(dāng)半坐位，避免時(shí)間過長，以減輕不適。抬高患肢，以利消腫止痛。必要時(shí)穿丁字鞋，兩腿之間放一枕頭，以防患肢外旋、內(nèi)收。功能鍛煉，股骨頭術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，必要時(shí)穿防外旋鞋。搬動(dòng)病人時(shí)須將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起?；贾３炙轿唬乐箖?nèi)收及屈髖，避免造成髖脫位。如發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)，以防發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，然后酌情處理。陳舊性股骨頸骨折行“帶血管骨瓣移植術(shù)后”，4周內(nèi)禁止病人坐起，以防骨瓣、血管蒂落。傷口置負(fù)壓引流管的患者，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的速度及量，為治療提供依據(jù)。

警惕血管神經(jīng)損傷，嚴(yán)密觀察骨折局部情況及患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、皮膚感覺等情況。警惕脂肪栓塞，創(chuàng)傷后1～3天如發(fā)現(xiàn)患者體溫突然升至38%以上，脈搏120～200次/分鐘，又無其他感染跡象；或有煩躁不安、呼吸困難、神志障礙、皮下瘀血點(diǎn)、血壓下降、進(jìn)行性低氧血癥等，均提示有脂肪栓塞的可能

三翼釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2日可坐起，2周后坐輪椅下床活動(dòng)。3～4周可扶雙拐下地，患肢不負(fù)重，防跌倒(開始下床活動(dòng)時(shí)，須有人在旁扶持)。6個(gè)月后去拐，患肢負(fù)重。移植骨瓣和血管束術(shù)，術(shù)后4周內(nèi)保持平臥位，禁止坐起，以防髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度過大，造成移植的骨瓣和血管束脫落。4～6周后，幫助患者坐起并扶拐下床做不負(fù)重活動(dòng)。3個(gè)月后復(fù)查X線片，酌情由輕到重負(fù)重行走。轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)，帶石膏下地扶雙拐，并用1根長布帶兜住石膏腿掛在頸部，以免石膏下墜引起不適。人工股骨頭、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，正確的臥姿與搬運(yùn)以避免置換的關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收而致脫位。觀察牽引軸線，牽引滑輪，牽引重量是否正確。如發(fā)現(xiàn)滑輪偏移，軸線不對(duì)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。牽引重量不可隨意加減。股骨干骨折初期