第六章 圍術期病人護理

第六章圍術期病人的護理護理五系成人健康護理Ⅰ教研室羅玉蓮2/3/20231學習目標掌握：患者術前術后護理要點、術后不適護理及術后并發(fā)癥預防和處理。手臂消毒法，穿無菌衣戴手套法，手術配合，術中無菌原則，手術體位擺放熟悉：術前術后病人評估，手術室分區(qū)，物品種類，手術區(qū)皮膚準備范圍及要求，消毒鋪單方法了解：圍術期概述，手術室布局和環(huán)境2/3/20232圍手術期theperioperativeperiod

也稱手術全期,指護士從迎接患者進入外科病房到患者術后痊愈回家這段時期。根據(jù)時間的不同分為三個階段：手術前手術中手術后2/3/20233手術前期（preoperativeperiod）：

從病人準備手術至進入手術室。使病人身心達到最佳狀態(tài)，提高手術耐受力。手術期(intraoperativeperiod)：

病人入手術室送上手術臺到術后送入監(jiān)護室或病房。熟練配合手術，保證病人安全，確保手術順利完成。手術后期(postoperativeperiod)：

病人手術完畢回到病房直至病人出院。減少并發(fā)癥，促進康復2/3/20234手術的分類手術時限擇期手術限期手術急癥手術手術目的診斷性手術治療性手術姑息性手術美容手術手術大小大手術中手術小手術微創(chuàng)手術2/3/20235第一節(jié)手術前期

（preoperativeperiod）手術前期：從病人決定接受手術至進入手術室這一時期稱手術前期。護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價健康教育2/3/20236一、護理評估

健康史生理狀況心理、社會狀況輔助檢查2/3/20237生理狀況評估

年齡有無感染體液平衡狀況營養(yǎng)狀況重要器官功能2/3/20238心理、社會狀況評估

導致心理反應原因

擔心手術效果擔憂手術費用機體損毀擔憂不了解麻醉手術以往手術經(jīng)歷失眠、食欲減退、尿頻、Ｐ、Ｒ加快、手掌濕冷、行為被動或依賴、情緒化最常見表現(xiàn)2/3/20239二、護理診斷焦慮/恐懼：與擔憂疾病預后、術后并發(fā)癥、經(jīng)濟負擔等有關。體液不足：與長期嘔吐、腹瀉、出血、液體攝入不足有關營養(yǎng)失調：與低于機體需要量，禁食、嘔吐腹瀉有關疼痛：與外科疾病有關。睡眠形態(tài)紊亂：與陌生環(huán)境、擔憂手術及預后、焦慮等有關。知識缺乏：與缺乏手術、麻醉相關知識及術前準備等方面的知識有關。2/3/202310三、護理目標通過治療護理，病人焦慮、恐懼減輕體液維持平衡營養(yǎng)狀況得到改善病人疼痛減輕睡眠較為充足病人掌握與疾病及康復有關的知識并積極配合治療2/3/202311心理準備四、護理措施身體準備常規(guī)特殊2/3/202312心理準備

熱情主動迎接病人從關懷鼓勵出發(fā)耐心解答和指導手術事宜安排與成功者交流請求親友的安慰鼓勵2/3/2023132/3/202314身體準備…

術前常規(guī)一般準備

休息：消除不良誘因，創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證充足睡眠營養(yǎng)：補充富含蛋白，能量、維生素飲食預防感染：保暖、防止感冒術前指導：有效咳嗽、深呼吸，體位訓練，練習床上大小便2/3/202315

術晨患者護理藥敏試驗備血準備手術區(qū)皮膚準備胃腸道準備呼吸道準備手術前常規(guī)準備2/3/202316胃腸道準備擇期手術：12h禁食，4h禁水胃腸手術：術前1-2日流質飲食，置胃管幽門梗阻：術前3日晚生理鹽水洗胃結、直腸：術前3日口服腸道不吸收抗生素，術前1日及手術當日清潔灌腸2/3/202317呼吸道準備吸煙者術前2周戒煙有呼吸系統(tǒng)急性感染者，應用抗生素治療，擇期手術可延期至治愈后1-2W深呼吸和有效排痰法訓練

2/3/202318手術區(qū)皮膚準備

除頭發(fā)、腋毛等體毛多剃除，毛發(fā)少不剃除2/3/202319手術區(qū)皮膚準備

操作步驟：做好解釋鋪單皂液涂擦,剃除毛發(fā)檢查洗去毛發(fā)和皂液，乙醇清除臍部污垢四肢手術泡洗，剪指（趾）甲2/3/202320備皮注意事項：剃毛刀鋒利用皂液棉球繃緊皮膚，不能逆行剃除毛發(fā)檢查皮膚有無損傷動作輕柔，注意保暖及隱私保護2/3/202321

其他準備血型鑒定、交叉配血藥物過敏試驗填寫手術協(xié)議書2/3/202322術晨患者護理

檢查術前準備情況,監(jiān)測生命體征胃腸道術前置胃管術前排盡尿液義齒、首飾取下妥善保管術前用藥準備手術需要物品，嚴格核對及交接2/3/202323特殊病人準備

心血管疾病、血壓異常者，予以糾正脫水、電解質紊亂、酸堿平衡失調補充液體并糾正，凝血功能異常糾正肝臟、腎臟、糖尿病對癥處理傳染病病人做標識，做好自身防護2/3/202324五、護理評價焦慮、恐懼是否減輕體液是否平衡營養(yǎng)是否改善睡眠是否好轉是否掌握相關知識2/3/202325六、健康教育

介紹相關知識休息營養(yǎng)預防感染指導患者各種訓練2/3/202326第二節(jié)手術期

(intraoperativeperiod)

病人入手術室送上手術臺到術后送入監(jiān)護室或病房。2/3/202327

手術室布局、環(huán)境、功能的改變

手術室發(fā)展數(shù)字一體化手術室層流潔凈手術室簡易手術室2/3/202328護士角色的轉變：全科護士向?？谱o士發(fā)展

手術室發(fā)展2/3/202329護理服務理念的轉變以“疾病為中心”轉變?yōu)椤耙匀说慕】禐橹行摹钡氖中g全期護理手術室發(fā)展2/3/202330手術室護理工作

1、保證病人安全2、嚴格無菌操作3、恰當手術配合2/3/202331手術室護士要求

思想素質業(yè)務素質心理素質身體素質忙而不失誤煩而不失禮累而不失態(tài)亂而不失序2/3/202332位置：清潔方便快捷布局：分區(qū)明確潔污分流三條通道建筑要求：面積20m-30m2（?。?0m-40m2（中），60m2（特），封閉式無窗手術間數(shù)目：手術間與外科病床數(shù)之比為1：20-25溫度與濕度：溫度22℃-24℃、相對濕度40%-60%

1、手術室布局與環(huán)境2/3/202333

指采用一定的空氣潔凈措施，使手術室內的細菌數(shù)控制在一定范圍和空氣潔凈度達到一定級別潔凈手術室2/3/202334潔凈手術室

標準：含塵濃度，粒徑≥0.5um空氣塵埃粒子數(shù)技術:過濾器:初、中、高效

氣流方式:亂流、垂直、水平

換氣次數(shù):萬級25次/h、十萬級15次/h級別：百級、千級、萬級、十萬級、三十萬級2/3/202335

亂流式示意圖

回風口送風口手術臺2/3/202336

送

風

口

手術臺回風口水平層流示意圖2/3/202337

送風口

回風口

回風口

垂直層流示意圖手術臺2/3/202338等級手術間適用手術百級Ⅰ特別潔凈關節(jié)置換、器官移植、腦、心臟、眼科手術中的無菌手術千級萬級Ⅱ標準潔凈胸外、整形、肝膽胰、泌尿外科、骨外、普外科Ⅰ類無菌手術10萬級Ⅲ一般潔凈普外（除Ⅰ類手術），婦產科等手術30萬級Ⅳ準潔凈肛腸外科及污染類等手術

手術間級別與使用范圍2/3/202339①手術室分區(qū)非潔凈區(qū)準潔凈區(qū)

非潔凈區(qū)（非限制區(qū)）準潔凈區(qū)（半限制區(qū)）潔凈區(qū)（限制區(qū)）

2、手術室環(huán)境物品管理

2/3/202340②手術室環(huán)境管理

清潔與消毒：

1.術前1h開凈化系統(tǒng),術后繼續(xù)運行至規(guī)定級別2.房間濕式打掃，工具分區(qū)3.特殊感染手術500mg/L含氯消毒液物表地面擦拭,乙肝等用一次性物品，術后1000mg/L含氯消毒液物表地面擦拭。4.每月空氣檢測5.定期維護凈化系統(tǒng)

2/3/202341③物品準備與管理布類敷料類縫線及縫針器械類引流物2/3/202342物品準備

布類物品：手術衣、手術單布類包保存時間：7d2/3/202343物品準備

敷料類：紗布、棉花、敷貼類、特殊敷料2/3/202344物品準備

縫線及縫針圓針三角針2/3/202345物品準備器械類：切割、夾持、拉鉤、特殊器械2/3/202346物品準備

引流導管、止血用品引流管骨蠟2/3/2023473、手術人員準備與管理更衣手臂消毒穿無菌手術衣法戴無菌手套法連臺手術更換手術衣及手套法2/3/202348更衣更換手術室清潔的洗手衣、褲和鞋。要求：上衣扎入褲內，衣袖卷至肘上10cm處，不得外露衣領和袖口戴好帽子和口罩。要求：帽子將頭發(fā)全部遮蓋，口罩遮住口鼻修剪指甲，去除手上飾物手臂皮膚破損或有化膿感染，嚴重上呼吸道感染者，不能參加手術2/3/2023493擦干手臂4涂消毒液七步法5拱手待干1初步清洗七步法2流水沖洗外科手消毒法（揉搓法）2/3/202350

穿無菌手術衣法（傳統(tǒng)式）

2/3/202351

穿無菌手術衣法（全遮蓋式）

取無菌手術衣，選擇手術間較寬敞處站立2/3/202352

兩手提住衣領兩角，使衣的內側面對自己2/3/202353將衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，巡回護士在背后系住衣領后帶2/3/202354

戴手套后，將背側衣帶遞向巡回護士，巡回護士用持物鉗夾住，器械護士轉身系好2/3/202355

穿好手術衣后，雙手拱手保持在胸前2/3/202356

戴無菌手套方法（開放式）①②③④2/3/202357

戴無菌手套方法（閉合式）①②③④⑤⑥2/3/202358連臺手術更換手術衣及手套法

若前一臺手術為無菌性手術且手套未破，可不用重新刷手，在巡回護士協(xié)助下先脫手術衣，再脫手套，注意皮膚不可與手術衣手套外面接觸；用消毒液涂抹雙手及前臂待干，之后穿無菌手術衣，戴手套。若前一臺手術為污染手術，則接臺手術仍需要重新洗手2/3/2023594、病人準備與管理一般準備手術體位手術區(qū)皮膚消毒手術區(qū)鋪單法2/3/202360一般準備三查七對，確保無誤心理護理，減輕患者焦慮恐懼2/3/202361手術體位要求充分暴露手術野保證病人舒適、安全病人肢體和托墊穩(wěn)妥不能懸空維持正常呼吸循環(huán)功能避免壓迫神經(jīng)、肌肉2/3/202362常用手術體位仰臥位：頜面部、甲狀腺、前胸壁、腹部、骨盆、四肢手術側臥位：顱腦、胸部、腎臟、脊柱手術俯臥位：脊柱和其他背部手術截石位：會陰部、尿道、肛門手術2/3/202363常用手術體位仰臥位：水平、垂頭、上肢外展水平仰臥位垂頭仰臥位2/3/202364俯臥位常用手術體位2/3/202365常用手術體位

側臥位：胸、腎臟、腦外2/3/202366截石位常用手術體位2/3/202367手術區(qū)皮膚消毒目的：殺滅切口及其周圍皮膚上的細菌消毒液：0.5%碘伏、1%碘伏、75%酒精方法：以切口為中心向外周消毒，陰道、肛門及感染傷口則應由外向內，接觸污染部位紗塊不可再返擦清潔處消毒范圍：擴大到距手術切口15-20cm的區(qū)域

2/3/202368手術區(qū)鋪單法手術區(qū)消毒后，由第一助手和洗手護士共同完成，切口部分顯露，其余部分全部遮蓋，目的是避免和減少術中的污染

2/3/202369

鋪蓋手術單原則

先鋪手術巾和中單，后鋪剖腹單鋪無菌單時，勿接觸有菌的部分已鋪下無菌單只能自手術區(qū)向外移，不可向內移動鋪單順序；相對清潔到清潔，由遠至近手術區(qū)周圍無菌單4-6層，外周至少2層，下垂30cm術中布單潮濕時應加蓋無菌單2/3/202370刷手后鋪手術巾順序:下方→上方→對側→近側3214567

鋪蓋手術單方法（腹部手術）2/3/202371穿手術衣鋪手術巾順序:下方→上方→近側→對側

4213567

鋪蓋手術單方法（腹部手術）2/3/2023725、手術配合及無菌原則

手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術護士2/3/202373巡回護士器械護士2/3/202374器械護士定義：護士直接參與手術，配合手術醫(yī)生完成手術全過程職責：在臺上負責手術全過程器械、敷料、物品供給工作范圍：無菌區(qū)內2/3/202375器械護士

具體工作：

1.術前訪視

2.術前準備

3.清點、核對用物

4.正確傳遞用物

5.保持器械和用物整潔6.配合搶救7.標本管理8.包扎和整理用物2/3/202376了解病情安慰：緩解患者恐懼焦慮指導：手術、麻醉配合事宜術前訪視2/3/202377清點核對用物雙方共同清點清點三遍：術前、術中關閉體腔前、縫合切口前做到四到：眼到、手到、嘴到、心到目的：防止用物遺留在病人體腔2/3/202378正確傳遞用物按手術步驟做到主動、迅速、準確無誤以柄端輕擊術者掌心三個字：快、準、對！2/3/202379保持器械和用物整潔

保持術野、器械桌、器械托盤干燥、整潔、無菌器械“快遞快收”接觸污染部位器械單獨放置無瘤技術：接觸腫瘤部位器械單獨放置，不可用于其它部位，整個步驟結束后更換手套2/3/202380標本管理

巡回護士填寫標本袋信息器械護士將切下標本放入器械桌無菌小碗內，術畢裝入標本袋內，用6%甲醛固定，并與手術醫(yī)生共同核對無誤后，雙方在標本登記本上簽名，由手術室送病理科檢驗器械護士不可隨意丟棄標本登記本標本柜2/3/202381巡回護士定義：護士不直接參與手術操作的配合，被指派在固定手術間內，與器械護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師配合完成手術職責：在臺下負責手術全過程器械、敷料、物品準備和供給，配合手術和麻醉，輸血輸液，護理好病人工作范圍：無菌區(qū)以外2/3/202382巡回護士

具體工作：

1.術前物品準備

2.核對病人3.安置體位

4.清點、核對物品5

術中配合

6.術后整理2/3/202383安全核查三方確認

身份確認內容手術部位手術方式

病歷措施腕帶手術部位標識

錯誤病人防止錯誤部位錯誤手術2/3/202384術中配合觀察手術進展，供應物品調整燈光保證輸液輸血通路通暢配合搶救填寫護理記錄單執(zhí)行用藥、輸血查對制度監(jiān)督手術人員無菌操作2/3/202385

手術中無菌原則

明確無菌觀念和無菌區(qū)域2/3/202386手術中無菌原則

減少空氣污染沾染手術的隔離技術正確傳遞物品和調換位置

保持無菌物品的無菌狀態(tài)

保護皮膚切口2/3/202387

第三節(jié)手術后期

(postoperativeperiod)

病人手術完畢回到病房直至病人出院。

2/3/2023881、護理評估

手術及術中情況重要臟器功能傷口和引流心理、社會狀態(tài)2/3/202389知識缺乏：缺乏術后康復相關知識疼痛：與手術創(chuàng)傷有關低效性呼吸形態(tài)：與術后臥床，活動量減少，疼痛呼吸運動受限，使用鎮(zhèn)靜劑等有關焦慮與恐懼：與術后不適、預后差、經(jīng)濟負擔過重有關營養(yǎng)失調：與術后禁食、創(chuàng)傷后、機體代謝率增高，分解旺盛有關體液不足：與術中出血、失液、術后禁食、嘔吐、引流有關潛在并發(fā)癥：術后出血、切口感染、切口裂開、肺炎、肺不張、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等。

2、護理診斷2/3/202390掌握知識疼痛減輕呼吸正常焦慮與恐懼減輕營養(yǎng)改善體液平衡處理并發(fā)癥

3、護理目標2/3/2023914、護理措施體位生命體征觀察飲食與輸液傷口和引流護理早期活動心理護理手術后常見不適護理

手術后并發(fā)癥護理

2/3/202392體位全麻未醒去枕平臥，頭轉一側腰麻去枕平臥或頭低臥位12h全麻醒后、腰麻12h后，硬膜外及局麻病人：顱腦手術：15°-30°頭高腳低斜坡臥位頸胸手術：高半坐臥位腹部手術：低半坐臥位腹腔污染：半坐位或頭高腳低位脊柱臀部：俯臥或仰臥位四肢手術：抬高患肢休克：仰臥中凹位2/3/202393生命體征觀察

定時監(jiān)測T、P、R、BP血壓：中小手術：1-2次/小時大手術：1次/15-30分鐘、做好記錄體溫：持續(xù)發(fā)熱考慮感染脈搏：增快、細弱血容量不足，急促增快心衰表現(xiàn)呼吸：加快胸帶過緊，呼吸困難警惕肺部感染2/3/202394飲食與輸液禁食期間通過靜脈補充所需液體和電解質，禁食時間長，需提供腸外營養(yǎng)支持飲食注意：非腹部手術：視手術大小、麻醉方法和病人反應腹部手術：腸蠕動恢復飲水少量流質飲食全量流質飲食半流質第7-9天普通飲食。胃手術少量多餐2/3/202395傷口和引流的護理

(1)切口護理：觀察局部情況,污染及時更換

切口愈合分三級：

甲級愈合（愈合優(yōu)，無不良反應）乙級愈合（有炎癥反應，未化膿）丙級愈合（化膿需切開引流）

2/3/202396傷口和引流的護理

拆線時間：依年齡、切口部位、局部血供頭、面、頸5～6d胸、背、臀、上腹部7～9d下腹、會陰部6-7d四肢10～12d，關節(jié)處適當延長減張縫線14d，可間隔拆線青少年縮短，年老體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病酌情延長

2/3/202397(2)引流管護理觀察引流是否有效引流管是否固定和通暢有無阻塞、扭曲、折疊和脫落記錄觀察引流量、色及性質傷口和引流的護理

2/3/202398早期活動利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少深靜脈血栓形成護理：休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱，有特殊固定、制動要求的手術病人，不宜早期活動

先臥床再離床活動、逐步增加活動范圍及活動量

虛弱病人離床活動時，需有兩人協(xié)助以保證安全

每次活動以病人能夠耐受為原則

2/3/202399心理護理

根據(jù)病人社會背景，性格，手術類型不同提供個體化心理支持。及時反饋手術情況；正確處理術后疼痛；幫助病人克服消極情緒；幫助病人做好出院心理準備2/3/2023100尿潴留腹脹呃逆惡心嘔吐發(fā)熱呼吸困難疼痛手術后常見不適2/3/2023101疼痛麻醉消失后出現(xiàn)，24h內最劇烈，2-3d后漸緩解疼痛護理：妥善固定引流管，防止移動致切口牽拉痛翻身、咳嗽時用手按壓傷口部位非藥物措施，如聽音樂、數(shù)數(shù)字分散注意力適量應用止痛劑術后使用鎮(zhèn)痛泵2/3/2023102呼吸困難防止舌后墜：置口咽通氣管，下頜向前上托起促進排痰和肺擴張：鼓勵深呼吸有效咳嗽協(xié)助翻身，叩背用深呼吸運動器病人，指導正確使用痰液黏稠超聲霧化吸人分泌物多體弱者，導管或氣管切開吸痰吸氧2/3/2023103發(fā)熱外科手術熱：手術后病人的體溫可略升高，幅度在0.5℃～I.O℃，一般不超過38.5℃持續(xù)發(fā)熱：提示感染持續(xù)高熱：警惕腹腔殘余膿腫高熱處理：物理降溫，解熱鎮(zhèn)痛藥物，攝入足夠液體2/3/2023104惡心、嘔吐原因：麻醉反應腹部手術后顱內壓升高護理：觀察記錄量、色、性質取合適體位，頭偏一側用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物2/3/2023105腹脹原因：腸腔積氣、腹膜炎、腸梗阻護理：持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管早期活動不食含乳糖的奶制品用促腸蠕動藥物，至肛門排氣機械性腸梗阻再次手術治療2/3/2023106呃逆護理：抽吸胃內積氣和積液、給鎮(zhèn)靜或解痙藥物頑固性呃逆，及時處理2/3/2023107尿潴留術后6～8h未排尿或尿量甚少原因：麻醉所致、疼痛、體位護理：穩(wěn)定病人情緒協(xié)助改變體位排尿幫助病人建立排尿反射止痛藥解除切口疼痛，自行排尿導尿2/3/2023108術后出血：術后24h內，發(fā)生在切口、空腔器官、體