跌倒的預(yù)防與安全管理參考范本

PAGEPAGE16/17下載文檔可編輯跌倒的預(yù)防與安全管理廣東省人民醫(yī)院 盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認(rèn)知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。 指出，六十五歲及以上的老年人每 年跌倒的次數(shù)約上升 28%至35%而七十歲及上老年人則上升約 32%至42%，80 歲的更是達(dá)到了 50%。文顯示我國(guó)住院老人跌倒的發(fā)生率 1 ～5%而在社區(qū)達(dá) 50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。 包括兩類，即從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有 5%~10% 可能會(huì)出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等。或者護(hù)理人員因?yàn)楹ε虏∪嗽俅蔚苟o予病人約束導(dǎo)致病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，功能下降，變成臥床不動(dòng)的狀態(tài)。住院。死亡。（ppt6 ）圖片顯示的是發(fā)生跌倒導(dǎo)致傷害的圖片，跌倒在不知不覺中影響了他們的活動(dòng)。 在 國(guó)外，2009 年美國(guó)220 萬(wàn)老年人因跌倒在急診室接受治療，超過(guò) 581,000 病人住院治療 ，100 張床位的養(yǎng)老院每年上報(bào) 100 ～200 例跌倒； 在我們國(guó)家， 文獻(xiàn)顯跌倒是我國(guó)傷害死亡的第四位原因， 而在65 歲以上的老年人中則為首位，每年有2000 萬(wàn)老年人至少發(fā)生 2500 萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò) 50 億人民幣以上，社會(huì)代價(jià)約為 160 ～180 億人民幣。（ppt8 ）別。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個(gè)人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素四個(gè)方面。二、老年人與跌倒的相關(guān)因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮；骨質(zhì)的變化；泌尿系統(tǒng)的改變：特別是老年男性會(huì)出現(xiàn)前列腺增生， 會(huì)有頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；步態(tài)和平衡功能；直接影響機(jī)體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態(tài)缺失、喪失意識(shí)如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴(yán)重；神經(jīng)系統(tǒng)疾病：認(rèn)知障礙；骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病；眼部疾??；貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。（三）藥物因素研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒?？赡芤鸬沟乃幬锇ň耦愃幬?: 抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、定藥；心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；帕金森病藥。（四）環(huán)境因素主要是室內(nèi)照明不足、 床和家具高度不合適、 日常用品擺放不當(dāng)衛(wèi)生間無(wú)扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過(guò)多的障礙物、不合適的鞋子和助行器， 以及獨(dú)居等，均是老年人容易跌倒的危險(xiǎn)因素。三、預(yù)防跌倒的策略（一）跌倒的評(píng)估跌倒的評(píng)估是預(yù)防跌倒至關(guān)重要的第一步。評(píng)估的內(nèi)容（ppt16 ）評(píng)估、肌力的評(píng)估、藥物的評(píng)估、認(rèn)知的評(píng)估、視力的評(píng)估以及自理能力的評(píng)估。自理能力的評(píng)估又包括約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評(píng)估。評(píng)估的方法跌倒評(píng)估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個(gè)是STRATIFY量表第二個(gè)是 Morse 跌倒危險(xiǎn)量表，第三個(gè)是 II 量表。全面的評(píng)估（1）行動(dòng)和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認(rèn)知能力，心理狀態(tài)，視力和營(yíng)養(yǎng)以及足部狀況；（2 ）地面、路況等；（3 ）暴露風(fēng)險(xiǎn)：日常活動(dòng)和鍛煉。3. 跌倒高危人群的評(píng)估（1 詢問(wèn)病史了解病人是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)， 如年齡 >65 歲聽力下降、記憶和認(rèn)知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯(cuò)亂、外周感覺減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿 / 急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等。（2 ）回顧病人的用藥史： 麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯劑均可引起老年人意識(shí)混亂，也被認(rèn)為是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。 用藥種類越多，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大。（3 ）環(huán)境安全的評(píng)估：評(píng)估衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置 、床鋪過(guò)高、椅過(guò)低、走廊有臺(tái)階及障礙物等。（4 ）功能評(píng)估：包括基本日常生活活動(dòng)，如吃飯、 穿衣、澡等和工具性日常生活活動(dòng)。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問(wèn)題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房?jī)?nèi)張貼防跌倒的措施或者發(fā)放資料， 并有必和病人或其家屬簽署告知同意書。（三）物 品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/ 坐廁架 / 廁所：呼叫協(xié)助；任何需要下床完成的需要或活動(dòng)：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認(rèn)知、遵醫(yī)行為適當(dāng)?shù)陌才糯参?。完全不配合或者是精神有異常的病人需要專人看護(hù)， 征求病人和家屬的意見安排活動(dòng)時(shí)間。（五）心理疏導(dǎo)了解病人的呼叫能否得到及時(shí)的解決，了解護(hù)士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)并告知護(hù)士。（六）合理用藥盡量減少?gòu)?fù)方用藥 , 及時(shí)停藥；督促使用步行輔助工具 , 以跌倒；建議對(duì)患者進(jìn)行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育 , 有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識(shí)障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。 適當(dāng)補(bǔ)充維生素 D 劑、曬太陽(yáng)等，研究發(fā)現(xiàn) , 高危人群中每天攝入鈣劑 1000mg、維生素D800IU 可以減少跌倒的發(fā)生。建議絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療 , 以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具 , 尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，避免用眼過(guò)度疲勞；外出活動(dòng)最好在白天進(jìn)行，指導(dǎo)老年人正確使用助行器； 每半年至一年接受次視聽力檢查。（九）直立性低血壓的預(yù)防坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來(lái)走動(dòng)；在由臥位轉(zhuǎn)為走位，坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，速度要緩慢。改變體位后先休息1～2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對(duì)行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅(jiān)持無(wú)障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊走道應(yīng)安裝把手，合適的行走輔助工具。室內(nèi)光線應(yīng)充足 ,夜間過(guò)道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排“局部照明” , 引入能開關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服，病房使用矮床，病人放在離護(hù)士站近的地方。（十一）健康宣教對(duì)于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽力減退的跌倒高危人群 , 應(yīng)加強(qiáng)健康教育 , 讓其了解跌倒的危險(xiǎn)因素、 后果以預(yù)防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關(guān)注特 殊高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者；AD：認(rèn)知障礙，健忘；PK ：行走困難，四肢震顫，有幻覺 ；病情特殊狀態(tài)：如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進(jìn)食少、脫水等。四、跌倒后的臨床評(píng)估（一）評(píng)估的目標(biāo)了解跌倒的原因；找出可以改變的危險(xiǎn)因子；最近一次的跌倒是否導(dǎo)致功能障礙。（二）評(píng)估的方法首先是要區(qū)分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是有暫時(shí)性的意識(shí)喪失 ?吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻(xiàn)報(bào)道約 10%的跌倒是因?yàn)榧毙约膊∷拢?因急性病癥導(dǎo)致的感覺障礙或者是肌無(wú)力，常見的原因包括有感染、無(wú)痛性心肌梗塞心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評(píng) 估跌倒的相關(guān)狀況發(fā)生跌倒前是否已被評(píng)為跌倒高危人群；倒時(shí)有無(wú)使用輔助用具；跌倒的地方： 戶外或室內(nèi)？位置 ? 跌倒的地方可提供搜尋境的危險(xiǎn)因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢跌倒的機(jī)制為何？是滑倒、 倒或是無(wú)力等；跌倒的時(shí)間、跌倒在地上所停留的時(shí)間、 及跌倒后是否可以己站起來(lái)；跌倒是否造成傷害（1）原因（2 ）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日?；顒?dòng)（3跌倒者的體格檢查（1 ）體位性低血壓；（2 ）生命體征：溫度、脈搏、呼吸；（3 ）視力：視力及視野；（4 ）智能評(píng)估：如：簡(jiǎn)易智能評(píng)估 (Mini-mentalexamination) ；（5 ） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄 (Delirium) 、癡呆癥(Dementia) 、憂郁癥 (Depression) ，并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查評(píng)估其關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài)；（6 ）五、案例分析（一）案例 1男、88 歲、有陪護(hù)、扶助能行走。疾病診斷：①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫；⑥高血壓病 II 級(jí) 高危組⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。跌倒經(jīng)過(guò)： 患者因在家“跌倒后頭痛、出血 9 天”入院。予跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書， 住院期間一天中午家屬欲請(qǐng)假帶病人外出，醫(yī)生評(píng)估病人后未同意。家屬獨(dú)自離開不久，陪護(hù)安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約 10 分鐘后護(hù)士聽到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml ，當(dāng)時(shí)患者神志清，呼之能應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測(cè)血壓 212/104mmHg，HR95次/ 分，SPO295%，醫(yī)囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥處理。頭顱 CT 檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血， 并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送 ICU 監(jiān)護(hù)。分析點(diǎn)評(píng)：本個(gè)案有跌倒史；欲請(qǐng)假外出，對(duì)患者情緒關(guān)注不足；護(hù)、患、陪溝通不足；發(fā)生在中午，說(shuō)明護(hù)士人力問(wèn)題，巡視不夠；教育培訓(xùn)不足，護(hù)、患、陪意識(shí)不強(qiáng)；系統(tǒng)設(shè)施不足，病人獨(dú)自離床無(wú)預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例 2女、86 歲、無(wú)陪護(hù)、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經(jīng)過(guò)： 因不安腿綜合征由 X 科轉(zhuǎn)入入院評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已對(duì)病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教， 反復(fù)叮囑病人起床活動(dòng)時(shí)要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時(shí)要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當(dāng)時(shí)表示明白。臥床時(shí)予上床攔，在床頭掛“防跌倒警示標(biāo)記，留有陪人協(xié)助生活護(hù)理。 X 日6 ：00 護(hù)士查房時(shí)病人、陪人安睡， 6 ：15 護(hù)士聽到病房有響聲，馬上奔過(guò)去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時(shí)無(wú)人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm 線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫(yī)生，安慰病人，按壓止血，測(cè) BP155/73mmhg，HR84次/ 分外科醫(yī)生會(huì)診后予清創(chuàng)合，CT 無(wú)顱內(nèi)出血、無(wú)骨折。分析點(diǎn)評(píng)：無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠；護(hù)、患溝通不足；發(fā)生在早晨 6 點(diǎn)多，護(hù)士人力問(wèn)題；疾病因素：雙腿酸軟無(wú)力；教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對(duì)病人 / 陪人的安全宣教做得不夠詳和到位，病人 / 家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三）案例 3女、79 歲、有陪護(hù)、能行走，二級(jí)護(hù)理。疾病診斷：腸功能亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥，高血壓病。跌倒經(jīng)過(guò)： 因“反復(fù)腹痛”入院，神志清，四肢活動(dòng)自如，活完全自理，二級(jí)護(hù)理，老年癡呆病史（長(zhǎng)期口服安里申）、焦慮癥（長(zhǎng)期口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，入院時(shí)及住院其間給予安全宣教，反復(fù)叮囑患者要注意安全，已掛“防跌倒”指示牌，主管醫(yī)生一起多次建議患者及其家屬留陪人均拒絕。 X 日晚21 ：45 查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者忘記吃睡前藥，協(xié)助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊，減少跌倒的危險(xiǎn)，患者拒絕使用，訴改變環(huán)境難以排便，因此叮囑其如睡覺途中要上廁所，應(yīng)起來(lái)后坐一會(huì)兒才站起來(lái)， 站穩(wěn)了才去上廁所，而且把床欄上起后才離開房間。23 ：40 再次查房查看患者，患者安靜入睡。 0 ：55 護(hù)士站聽到患者在房間呼叫， 馬上入內(nèi)查看患者，見患者跌倒在廁所門口，當(dāng)時(shí)神智清，主訴左髖部疼痛劇烈，不能活動(dòng)，測(cè)血154/70mmhg，脈搏86 次/ 分，即通知值班醫(yī)生，檢查患者全身情況無(wú)發(fā)現(xiàn)其他外傷或出血點(diǎn)， 雙上肢及右下肢活動(dòng)好， 協(xié)助搬運(yùn)患者上床，臥床后予雙鼻導(dǎo)管 2L/min 吸氧，做好心理安撫及詢問(wèn)當(dāng)時(shí)情況患者自訴當(dāng)時(shí)在廁所小便后發(fā)現(xiàn)褲子尿濕了， 站在廁所門口更換褲子時(shí)不慎滑倒在地，右髖關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)。 1 ：1:20 通知其家屬患者情況，做好解釋工作。 2 ：00 送患者X 光檢查， X 光示側(cè)股骨頸粗隆間骨折。分析點(diǎn)評(píng)：無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠；護(hù)、患溝通不足；護(hù)士人力問(wèn)題，發(fā)生在早晨 6 點(diǎn)多；疾病因素：老年癡呆病史，睡前服安眠藥；教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對(duì)病人 / 陪人的安全宣教做得不夠詳和到位，病人 / 家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)。（四）跌倒的特征分析年齡；遵醫(yī)行為依從性差；過(guò)高地估計(jì)自己能力，老人自尊心太強(qiáng)不愿麻煩他人；護(hù)士人力不足（中午和夜間）；病人在病情逐步好轉(zhuǎn)過(guò)程中；對(duì)跌倒認(rèn)識(shí)不全面或者重視不夠；護(hù)士過(guò)度依賴陪護(hù)或家屬。晚間跌倒發(fā)生時(shí)間多在凌晨 1 點(diǎn)到清晨 7 點(diǎn)，與老年人習(xí)慣此段時(shí)間起床飲水、如廁、 活動(dòng)較多有關(guān)。說(shuō)明晚間是患者跌倒的高發(fā)時(shí)段 ，提示值班護(hù)士應(yīng)增加巡視、多關(guān)注患者，及時(shí)提供幫助。（五）跌倒后的處理的類型和程度；針對(duì)損傷的程度給予相應(yīng)的護(hù)理措施；止“臥床休息綜合癥征”的發(fā)生；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。建立跌倒事件的專項(xiàng)管理制度，如預(yù)防跌倒的安全管理制度等；對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及篩查， 對(duì)篩查出來(lái)的結(jié)果和患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防； 加強(qiáng)護(hù)患的培訓(xùn)和環(huán)境因素的管理， 發(fā)生倒之后及時(shí)上報(bào)和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。如（ ppt54-56 ）圖片顯示的分別是預(yù)防跌倒的宣傳欄、預(yù)防跌倒的安全管理制度和預(yù)防跌倒的護(hù)理指引。（一）預(yù)防跌倒的個(gè)性化管理預(yù)防跌倒需要一個(gè)個(gè)性化的管理，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者納入跌倒專職人員指導(dǎo)，進(jìn)行平衡功能鍛煉，步態(tài)訓(xùn)練。（二）對(duì)護(hù)患雙方進(jìn)行全方位的教育培訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)：重點(diǎn)應(yīng)在引起老年人跌倒的危險(xiǎn)因素、護(hù)理因素、疾病因素、個(gè)人因素認(rèn)識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理方面全面加強(qiáng)指導(dǎo)。 護(hù)士是防范跌倒最重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)提高安全意識(shí)和責(zé)任感， 使她們分認(rèn)識(shí)到引起患者跌倒的實(shí)質(zhì)性因素，在臨床工作中加倍防范措施。患者/ 家屬/ 陪護(hù)培訓(xùn)：患者/ 家屬/ 陪護(hù)在預(yù)防跌倒積極作用，加強(qiáng)他們的教育培訓(xùn)， 糾正他們認(rèn)為跌倒防不勝防的錯(cuò)誤觀念使他們對(duì)跌倒有充分的認(rèn)識(shí)和基本護(hù)理知識(shí)和技能主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作，對(duì)防范策略的開展有很重要的意義。（ppt59 、60 ）圖片顯示的是防跌倒具體實(shí)施。（三） 環(huán)境因素的管理環(huán)境設(shè)施不完善與老年人自身因素共同作用增加了跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)。而環(huán)境因素是較容易通過(guò)各種改善 、維護(hù)等措施而得到控制部分，因此，重視環(huán)境和設(shè)施維護(hù)，對(duì)減少跌倒的發(fā)生很有必要。跌倒的評(píng)估是一項(xiàng)連續(xù)性的工作，貫穿于患者住院的始終，根據(jù)患者的病情變化，隨時(shí)評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取防范措施。管PAGEPAGE18/17下載文檔可編輯理者需更新管理理念， 打破常規(guī)思維模式， 改變以往發(fā)生跌倒時(shí)總考慮患者、陪護(hù)、護(hù)士個(gè)人的過(guò)失而治標(biāo)不治本的管理理念，從系統(tǒng)方面分析根本原因，尋找改善的契機(jī)，通過(guò)建立并實(shí)施患者預(yù)防跌倒安全管理模式，加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)控管理，保證各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位，能有效地降低患者跌倒發(fā)生率。七、總結(jié)跌倒是可以預(yù)防的，跌倒的預(yù)防需要多學(xué)科的合作，首先要識(shí)別高危跌倒的因素，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防策略，實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)，重視比較輕的損傷或者沒有損傷的跌倒， 同時(shí)要增強(qiáng)老年人日常生活的活能力，提高生活質(zhì)量。減少再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應(yīng)有的回報(bào)）1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。跌倒的預(yù)防與安全管理廣東省人民醫(yī)院 盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認(rèn)知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。 指出，六十五歲及以上的老年人每 年跌倒的次數(shù)約上升 28%至35%而七十歲及上老年人則上升約 32%至42%，80 歲的更是達(dá)到了 50%。文顯示我國(guó)住院老人跌倒的發(fā)生率 1 ～5%而在社區(qū)達(dá) 50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。 包括兩類，即從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有 5%~10% 可能會(huì)出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等?；蛘咦o(hù)理人員因?yàn)楹ε虏∪嗽俅蔚苟o予病人約束導(dǎo)致病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，功能下降，變成臥床不動(dòng)的狀態(tài)。住院。死亡。（ppt6 ）圖片顯示的是發(fā)生跌倒導(dǎo)致傷害的圖片，跌倒在不知不覺中影響了他們的活動(dòng)。 在 國(guó)外，2009 年美國(guó)220 萬(wàn)老年人因跌倒在急診室接受治療，超過(guò) 581,000 病人住院治療 ，100 張床位的養(yǎng)老院每年上報(bào) 100 ～200 例跌倒； 在我們國(guó)家， 文獻(xiàn)顯跌倒是我國(guó)傷害死亡的第四位原因， 而在65 歲以上的老年人中則為首位，每年有2000 萬(wàn)老年人至少發(fā)生 2500 萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò) 50 億人民幣以上，社會(huì)代價(jià)約為 160 ～180 億人民幣。（ppt8 ）別。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個(gè)人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素四個(gè)方面。二、老年人與跌倒的相關(guān)因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮；骨質(zhì)的變化；泌尿系統(tǒng)的改變：特別是老年男性會(huì)出現(xiàn)前列腺增生， 會(huì)有頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；步態(tài)和平衡功能；直接影響機(jī)體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態(tài)缺失、喪失意識(shí)如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴(yán)重；神經(jīng)系統(tǒng)疾病：認(rèn)知障礙；骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾?。谎鄄考膊。回氀?、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。（三）藥物因素研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的藥物包括精神類藥物 : 抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、定藥；心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；帕金森病藥。（四）環(huán)境因素主要是室內(nèi)照明不足、 床和家具高度不合適、 日常用品擺放不當(dāng)衛(wèi)生間無(wú)扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過(guò)多的障礙物、不合適的鞋子和助行器， 以及獨(dú)居等，均是老年人容易跌倒的危險(xiǎn)因素。三、預(yù)防跌倒的策略（一）跌倒的評(píng)估跌倒的評(píng)估是預(yù)防跌倒至關(guān)重要的第一步。評(píng)估的內(nèi)容（ppt16 ）評(píng)估、肌力的評(píng)估、藥物的評(píng)估、認(rèn)知的評(píng)估、視力的評(píng)估以及自理能力的評(píng)估。自理能力的評(píng)估又包括約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評(píng)估。評(píng)估的方法跌倒評(píng)估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個(gè)是STRATIFY量表第二個(gè)是 Morse 跌倒危險(xiǎn)量表，第三個(gè)是 II 量表。全面的評(píng)估（1）行動(dòng)和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認(rèn)知能力，心理狀態(tài)，視力和營(yíng)養(yǎng)以及足部狀況；（2 ）地面、路況等；（3 ）暴露風(fēng)險(xiǎn)：日?；顒?dòng)和鍛煉。3. 跌倒高危人群的評(píng)估（1 詢問(wèn)病史了解病人是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)， 如年齡 >65 歲聽力下降、記憶和認(rèn)知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯(cuò)亂、外周感覺減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿 / 急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等。（2 ）回顧病人的用藥史： 麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯劑均可引起老年人意識(shí)混亂，也被認(rèn)為是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。 用藥種類越多，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大。（3 ）環(huán)境安全的評(píng)估：評(píng)估衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置 、床鋪過(guò)高、椅過(guò)低、走廊有臺(tái)階及障礙物等。（4 ）功能評(píng)估：包括基本日常生活活動(dòng)，如吃飯、 穿衣、澡等和工具性日常生活活動(dòng)。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問(wèn)題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房?jī)?nèi)張貼防跌倒的措施或者發(fā)放資料， 并有必和病人或其家屬簽署告知同意書。（三）物 品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/ 坐廁架 / 廁所：呼叫協(xié)助；任何需要下床完成的需要或活動(dòng)：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認(rèn)知、遵醫(yī)行為適當(dāng)?shù)陌才糯参?。完全不配合或者是精神有異常的病人需要專人看護(hù)， 征求病人和家屬的意見安排活動(dòng)時(shí)間。（五）心理疏導(dǎo)了解病人的呼叫能否得到及時(shí)的解決，了解護(hù)士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)并告知護(hù)士。（六）合理用藥盡量減少?gòu)?fù)方用藥 , 及時(shí)停藥；督促使用步行輔助工具 , 以跌倒；建議對(duì)患者進(jìn)行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育 , 有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識(shí)障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。 適當(dāng)補(bǔ)充維生素 D 劑、曬太陽(yáng)等，研究發(fā)現(xiàn) , 高危人群中每天攝入鈣劑 1000mg、維生素D800IU 可以減少跌倒的發(fā)生。建議絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療 , 以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具 , 尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，避免用眼過(guò)度疲勞；外出活動(dòng)最好在白天進(jìn)行，指導(dǎo)老年人正確使用助行器； 每半年至一年接受次視聽力檢查。（九）直立性低血壓的預(yù)防坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來(lái)走動(dòng)；在由臥位轉(zhuǎn)為走位，坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，速度要緩慢。改變體位后先休息1～2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對(duì)行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅(jiān)持無(wú)障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊走道應(yīng)安裝把手，合適的行走輔助工具。室內(nèi)光線應(yīng)充足 ,夜間過(guò)道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排“局部照明” , 引入能開關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服，病房使用矮床，病人放在離護(hù)士站近的地方。（十一）健康宣教對(duì)于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽力減退的跌倒高危人群 , 應(yīng)加強(qiáng)健康教育 , 讓其了解跌倒的危險(xiǎn)因素、 后果以預(yù)防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關(guān)注特 殊高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者；AD：認(rèn)知障礙，健忘；PK ：行走困難，四肢震顫，有幻覺 ；病情特殊狀態(tài)：如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進(jìn)食少、脫水等。四、跌倒后的臨床評(píng)估（一）評(píng)估的目標(biāo)了解跌倒的原因；找出可以改變的危險(xiǎn)因子；最近一次的跌倒是否導(dǎo)致功能障礙。（二）評(píng)估的方法首先是要區(qū)分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是有暫時(shí)性的意識(shí)喪失 ?吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻(xiàn)報(bào)道約 10%的跌倒是因?yàn)榧毙约膊∷拢?因急性病癥導(dǎo)致的感覺障礙或者是肌無(wú)力，常見的原因包括有感染、無(wú)痛性心肌梗塞心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評(píng) 估跌倒的相關(guān)狀況發(fā)生跌倒前是否已被評(píng)為跌倒高危人群；倒時(shí)有無(wú)使用輔助用具；跌倒的地方： 戶外或室內(nèi)？位置 ? 跌倒的地方可提供搜尋境的危險(xiǎn)因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢跌倒的機(jī)制為何？是滑倒、 倒或是無(wú)力等；跌倒的時(shí)間、跌倒在地上所停留的時(shí)間、 及跌倒后是否可以己站起來(lái)；跌倒是否造成傷害（1）原因（2 ）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日?；顒?dòng)（3跌倒者的體格檢查（1 ）體位性低血壓；（2 ）生命體征：溫度、脈搏、呼吸；（3 ）視力：視力及視野；（4 ）智能評(píng)估：如：簡(jiǎn)易智能評(píng)估 (Mini-mentalexamination) ；（5 ） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄 (Delirium) 、癡呆癥(Dementia) 、憂郁癥 (Depression) ，并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查評(píng)估其關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài)；（6 ）五、案例分析（一）案例 1男、88 歲、有陪護(hù)、扶助能行走。疾病診斷：①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫；⑥高血壓病 II 級(jí) 高危組⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。跌倒經(jīng)過(guò)： 患者因在家“跌倒后頭痛、出血 9 天”入院。予跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書， 住院期間一天中午家屬欲請(qǐng)假帶病人外出，醫(yī)生評(píng)估病人后未同意。家屬獨(dú)自離開不久，陪護(hù)安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約 10 分鐘后護(hù)士聽到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml ，當(dāng)時(shí)患者神志清，呼之能應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測(cè)血壓 212/104mmHg，HR95次/ 分，SPO295%，醫(yī)囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥處理。頭顱 CT 檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血， 并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送 ICU 監(jiān)護(hù)。分析點(diǎn)評(píng)：本個(gè)案有跌倒史；欲請(qǐng)假外出，對(duì)患者情緒關(guān)注不足；護(hù)、患、陪溝通不足；發(fā)生在中午，說(shuō)明護(hù)士人力問(wèn)題，巡視不夠；教育培訓(xùn)不足，護(hù)、患、陪意識(shí)不強(qiáng)；系統(tǒng)設(shè)施不足，病人獨(dú)自離床無(wú)預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例 2女、86 歲、無(wú)陪護(hù)、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經(jīng)過(guò)： 因不安腿綜合征由 X 科轉(zhuǎn)入入院評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已對(duì)病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教， 反復(fù)叮囑病人起床活動(dòng)時(shí)要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時(shí)要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當(dāng)時(shí)表示明白。臥床時(shí)予上床攔，在床頭掛“防跌倒警示標(biāo)記，留有陪人協(xié)助生活護(hù)理。 X 日6 ：00 護(hù)士查房時(shí)病人、陪人安睡， 6 ：15 護(hù)士聽到病房有響聲，馬上奔過(guò)去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時(shí)無(wú)人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm 線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫(yī)生，安慰病人，按壓止血，測(cè) BP155/73mmhg，HR84次/ 分外科醫(yī)生會(huì)診后予清創(chuàng)合，CT 無(wú)顱內(nèi)出血、無(wú)骨折。分析點(diǎn)評(píng)：無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠；護(hù)、患溝通不足；發(fā)生在早晨 6 點(diǎn)多，護(hù)士人力問(wèn)題；疾病因素：雙腿酸軟無(wú)力；教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對(duì)病人 / 陪人的安全宣教做得不夠詳和到位，病人 / 家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三）案例 3女、79 歲、有陪護(hù)、能行走，二級(jí)護(hù)理。疾病診斷：腸功能亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥，高血壓病。跌倒經(jīng)過(guò)： 因“反復(fù)腹痛”入院，神志清，四肢活動(dòng)自如，活完全自理，二級(jí)護(hù)理，老年癡呆病史（長(zhǎng)期口服安里申）、焦慮癥（長(zhǎng)期口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，入院時(shí)及住院其間給予安全宣教，反復(fù)叮囑患者要注意安全，已掛“防跌倒”指示牌，主管醫(yī)生一起多次建議患者及其家屬留陪人均拒絕。 X 日晚21 ：45 查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者忘記吃睡前藥，協(xié)助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊，減少跌倒的危險(xiǎn)，患者拒絕使用，訴改變環(huán)境難以排便，因此叮囑其如睡覺途中要上廁所，應(yīng)起來(lái)后坐一會(huì)兒才站起來(lái)， 站穩(wěn)了才去上廁所，而且把床欄上起后才離開房間。23 ：40 再次查房查看患者，患者安靜入睡。 0 ：55 護(hù)士站聽到患者在房間呼叫， 馬上入內(nèi)查看患者，見患者跌倒在廁所門口，當(dāng)時(shí)神智清，主訴左髖部疼痛劇烈，不能活動(dòng)，測(cè)血154/70mmhg，脈搏86 次/ 分，即通知值班醫(yī)生，檢查患者全身情況無(wú)發(fā)現(xiàn)其他外傷或出血點(diǎn)， 雙上肢及右下肢活動(dòng)好， 協(xié)助