結腸鏡檢查新方法

結腸鏡檢查的臨床應用2021/5/71概述結腸鏡是對直腸、結腸及回腸末段進行檢查的內窺鏡方法。是目前大腸疾病診治中最常用、最有效、最可靠的手段。20世紀60年代纖維結腸鏡應用于臨床，80年代開始使用電子結腸鏡。結腸鏡檢查較X線鋇灌腸有明顯優(yōu)勢。近年結腸鏡下的內鏡治療日趨先進，并逐步普及。2021/5/72我們的電子結腸鏡與胃鏡2021/5/73結腸鏡檢查適應證原因不明的下消化道出血原因不明的腹瀉結腸息肉、早期癌的診治鋇灌腸有病變者原因不明的低位腸梗阻腹部腫塊疑有大腸和回腸末端病變者大腸手術后隨訪復查大腸癌普查結腸鏡下各種治療術2021/5/74結腸鏡檢查禁忌證嚴重心肺功能不全可能出現心腦血管意外者休克、腹主動脈瘤患者急性腹膜炎、結腸穿孔極度衰弱不能耐受者相對禁忌證：多次手術后腹腔內廣泛粘連，嚴重腹水者，慢性盆腔炎，重癥潰結等。精神病患者或不能配合者可行無痛結腸鏡2021/5/75結腸鏡檢查術前準備腸道準備成敗關鍵：腸道的清潔程度。清潔灌腸，不能清潔右半結腸；飲食準備：少渣，低脂飲食及糖水牛奶。如能服瀉劑致瀉，準備與否無顯著差異。2021/5/76結腸鏡檢查術前準備清潔腸道口服甘露醇：檢查前6小時服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。導致滲透性腹瀉。缺點：可產氫氣，高頻電凝時易引起爆炸，不能用于高頻電息肉治療（可用CO2和NO2等惰性氣體置換）。易產生泡沫。番瀉葉法：對大腸黏膜有刺激作用。2021/5/77結腸鏡檢查術前準備清潔腸道聚乙二醇電解質散：屬高滲性瀉法。目前常用，有較好效果。硫酸鎂：口服硫酸鎂20～30g。蓖麻油+灌腸清潔腸道法：前晚服用蓖麻油，術前2～3小時清潔灌腸。2021/5/78結腸鏡檢查術前準備術前用藥解痙藥：抑制腸蠕動，解除痙攣。常用654-2術前十分鐘肌注。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑：肌注安定或杜冷丁。靜脈麻醉：無痛結腸鏡。肛管麻醉劑：1%的卡因棉球塞入肛管2～3分鐘即可。2021/5/79結腸鏡操作方法分類結腸鏡操作法分為單人法和雙人法兩種。國內多采用雙人法，日本95％采用單人法。單人法具有操作靈活、簡便，成功率高，節(jié)省人力，操作時間短，痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，已成為國際上流行的操作法。日本學者工藤進英總結創(chuàng)立的“軸保持短縮法”正逐漸成為單人法的經典方法，備受國內專家的推崇。結腸鏡完成全結腸檢查的成功率已達95－100％。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711結腸鏡操作方法分類單人法左手：調節(jié)角度鈕、吸引閥、氣水閥。右手：持鏡，插入，旋轉或退鏡。助手：必要時協(xié)助“手法防襻”。雙人法左手：調節(jié)上下角度鈕。右手：左右角度鈕。助手：插入或退出鏡身。2021/5/712結腸鏡操作特點操作特點一個長的、可彎曲的、鏡身前端可變換方向的鏡子；插入一個長的，可彎曲的腸腔內；腸管有彈性，可以移動，移動方向無法預測；操作手法和具體過程及細節(jié)不可預測。2021/5/713易于發(fā)生彎曲的部位2021/5/714結腸鏡操作要點鏡身拉直——最佳之策鏡身不成襻，調節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應。暫時退鏡——非常重要進鏡有阻力或不通暢，可暫時退鏡。名言：“只有白癡才一往無前”。2021/5/715插鏡的基本原則少充氣，多吸引腸腔保持恰當的充氣量是成功的保障。循腔進鏡結合滑鏡循腔進鏡最安全，但有時需采用滑鏡。去彎取直借助手法或器械使鏡身取直。急彎變慢彎，銳角變鈍角這是最基本的原則。2021/5/716取直鏡身2021/5/717單人法的基本技術與技巧操作的基本姿勢病人左側臥位，醫(yī)生站其身后。左手與胸平行，右手距肛門20～30cm，用拇指與食指握鏡。右手握持內鏡距離適當保持距肛門20～30cm。以肛門為支點。保持腸壁與內鏡的適當距離腸壁與內鏡前端之間的距離十分重要，適當的距離是插入的先決條件。2021/5/718單人法的基本技術與技巧縮短腸管與取直鏡身鏡身呈直線狀態(tài)、縮短腸管是順利插入的基本要領。腸鏡的退鏡操作十分重要，可使結腸彎曲消除，且同時縮短腸管。避免一味地向前插鏡。內鏡的自由感右手的動作準確地傳遞到內鏡前端的感覺，說明鏡身呈直線狀?？墒褂蒙咝谢屑夹g，保持自由感尤為重要。2021/5/719單人法的基本技術與技巧旋轉鏡身與角度的協(xié)調操作右手旋轉、進退內鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調非常重要。旋轉和角度操作相配合，再大的彎也能通過。注意避免過度旋鏡與過度調節(jié)角度旋鈕，旋轉后要立刻轉回一些。過分旋轉可偏離腸管軸，即工藤所說“軸保持”。2021/5/720單人法的基本技術與技巧吸引吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側收縮，形成相對插入。通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角。應始終送氣不過量。操作不順利時，多用吸氣和退鏡。過度充氣尋腔往往適得其反。2021/5/721單人法的基本技術與技巧變換體位與手法推壓變換體位利用重力改變腸管的走向。一般規(guī)律：左側臥位是基本體位。到達脾曲之前－左側臥位，脾曲至橫結腸中央－右側臥位，橫結腸中央至升結腸－左側臥位，升結腸末端至盲腸－左側或仰臥位。必要時，在相應部位手法推壓。2021/5/722變換體位與手法推壓2021/5/723必須掌握的基本功找腔必須認識腸腔的特點及走向。找腔的要點：進進退退、注氣調鈕、旋轉鏡身。跟腔準確地跟腔，一是為了不失插鏡的時機，二是為了加快進鏡的速度。要熟練辨認腸腔的方向，迅速的調節(jié)角度鈕及旋轉鏡身。滑進在不見腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向深部腸腔。但要見腸黏膜滑動，而手中阻力不大。有一定危險性。2021/5/724必須掌握的基本功拉鏡使腸管像手風琴箱樣皺縮在鏡身上。要領：越過彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。旋鏡除改變方向外，還可增大鏡身的強度。防襻當鏡身在乙狀結腸及橫結腸成襻時，需手法防襻。乙狀結腸：壓臍左下方觸及腹后壁。橫結腸：頂住橫結腸下垂角。2021/5/725必須掌握的基本功定位：根據腸腔形態(tài)。脾曲：半數可見片狀藍斑。橫結腸：倒立深三角形皺襞的腸腔。肝曲：斜坡腸腔或囊狀盲腔，黏膜下可見片狀藍斑。升結腸：三角形皺襞較橫結腸更明顯。盲腸：可見回盲瓣與闌尾開口，右下腹可見亮光團。2021/5/726必須掌握的基本功定位：根據進鏡深度（取直鏡身時）。肛門至直乙移行部約15～18cm降乙移行部20～30cm脾曲約40～45cm肝曲約60～70cm盲腸約70～90cm2021/5/727結腸鏡檢查并發(fā)癥腸穿孔常見部位乙狀結腸。臨床表現：劇烈腹痛、腹脹，彌漫性腹膜炎體征，腹平片有膈下游離氣體。原因：盲目滑鏡和暴力插鏡；注氣過多；活檢過深；內鏡下息肉摘除時。結腸出血服抗凝藥、有凝血功能障礙；血管病變活檢時；息肉電切除時。2021/5/728結腸鏡檢查并發(fā)癥腸系膜、漿膜撕裂較少見。腸袢增大時再用力進鏡并過度充氣時。心腦血管意外氣體爆炸少見。多在治療時。感染極少見。抵抗力低下，活檢或切除治療時，可引起菌血癥。2021/5/729結腸鏡的正常表現直腸：長12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。乙狀結腸：細長、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。2021/5/730結腸鏡的正常表現降結腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍色。2021/5/731結腸鏡的正常表現橫結腸及肝曲：游離、冗長，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍色。2021/5/732結腸鏡的正常表現升結腸：短直，等邊三角形。結腸袋深凹。盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形。可見闌尾開口。2021/5/733結腸鏡的正常表現回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。末端回腸：腸腔細圓形，無黏膜皺襞及結腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡直。2021/5/734潰瘍性結腸炎黏膜粗糙呈細顆粒狀改變，血管紋理模糊，膿性分泌物，質脆，易出血；彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；假息肉及橋狀黏膜，結腸袋消失。2021/5/735圖：潰瘍性結腸炎圖示：彌漫性充血紅斑，表面膿性分泌物2021/5/736圖：潰瘍性結腸炎圖示：血管紋理消失，多處點狀黏膜出血灶，附有膿性分泌物2021/5/737圖：潰瘍性結腸炎圖示：線狀糜爛灶及淺表潰瘍，充血紅斑2021/5/738圖：潰瘍性結腸炎圖示：多發(fā)糜爛、潰瘍及出血灶2021/5/739圖：潰瘍性結腸炎圖示：多發(fā)黏膜炎性息肉2021/5/740圖：潰瘍性結腸炎圖示：炎性息肉和黏膜橋2021/5/741圖：潰瘍性結腸炎2021/5/742克羅恩病累及回腸末端與鄰近結腸最多見，全胃腸道皆可累及。節(jié)段性病變或跳躍式分布，非連續(xù)性。結腸鏡檢查：黏膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍和裂隙樣潰瘍，鵝卵石樣增生，假息肉。潰瘍間黏膜正常。2021/5/743圖：克羅恩病圖示：回盲部潰瘍2021/5/744圖：克羅恩病圖示：線狀潰瘍，潰瘍間黏膜基本正常2021/5/745圖：克羅恩病圖示：潰瘍間黏膜呈島狀結節(jié)2021/5/746圖：克羅恩病圖示：結節(jié)樣黏膜隆起及腸腔狹窄2021/5/747圖：克羅恩病圖示：回腸末段多發(fā)小潰瘍2021/5/748圖：克羅恩病2021/5/749偽膜性腸炎偽膜性腸炎可累及全結腸，呈連續(xù)分布，以直腸、乙狀結腸為主。表現為黏膜充血、水腫，淺表糜爛、潰瘍。特征：表面斑點或斑片狀假膜，剝去假膜可見黏膜淺表潰瘍，并出血。2021/5/750圖：偽膜性腸炎2021/5/751大腸癌大腸癌：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。腫塊型：不規(guī)則黏膜隆起，可呈菜花樣，表面結節(jié)樣，腔內生長，伴有糜爛、潰瘍，易出血。潰瘍型：不規(guī)則形潰瘍，周圍黏膜結節(jié)樣隆起，質地硬而脆，易出血。浸潤型：腸壁增厚，表面結節(jié)感，伴糜爛，腸腔呈管狀狹窄。2021/5/752圖：大腸癌2021/5/753圖：大腸息肉無蒂、亞蒂、短蒂、粗蒂、長蒂息肉2021/5/754大腸息肉的內鏡摘除術適應證帶蒂（包括亞蒂）息肉直徑<2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者無蒂息肉可用APC、熱活檢鉗鉗除法等。2021/5/755大腸息肉的內鏡摘除術禁忌證有結腸鏡檢查禁忌證出血疾病未經臨床治愈者裝有心臟起搏者直徑>2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤（相對禁忌證）惡性息肉（息肉惡變）（相對禁忌證）2021/5/756高頻電息肉摘除術原理分為電切波和電凝波。也可使用凝切混合波。電切波特點功率高，單位面積電流大，局部溫度高。使蛋白分解破壞，組織壞死被切開。作用時問短，損傷范圍小而淺。但凝血作用微弱，易發(fā)生出血。電凝波特點功率小，僅使蛋白凝固，不引起組織氣化，因此凝血作用大。對組織損傷范圍大、深，易發(fā)生穿孔。2021/5/757息肉切除方法的選擇帶蒂息肉（粗蒂、細蒂、長蒂、短蒂）：圈套器。無蒂息肉直徑<0.5cm：熱活檢鉗或電凝器。直徑<2cm：圈套器。直徑>2cm：內鏡黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜下剝離術（ESD）無蒂平坦型：EMR或ESD2021/5/758高頻電圈套凝切法常規(guī)操作方法套住息肉后，助手輕輕收縮圈套，細蒂勿勒得過深，以防機械切割。如息肉變暗紫，說明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。先踏電凝后踏電切，每次3-4秒。2021/5/759高頻電圈套凝切法長蒂息肉套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁；如不能懸于腸腔時，可用密切接觸法。可避免腸壁灼傷。短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。亞蒂息肉：一定要拉成天幕狀。亞蒂電凝切除，其基部不應超過1.5cm，如超過應分次切除。2021/5/760不正確的圈套方法圈套器未收緊觸及旁邊腸黏膜。選擇點太靠近腸壁，將正常腸壁套入。息肉頭部與對側腸壁接觸?？捎妹芮薪佑|法（要么不接觸，要么多接觸）。短蒂息肉頭部未懸于腸腔，圈套未收緊。2021/5/761圈套凝切法注意事項息肉蒂越細損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒留有足夠的殘蒂則有穿孔的危險。一般切斷部位距腸壁5mm以上才安全，既使長蒂也要在頭蒂交界處。預防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龍環(huán)套扎或鈦夾鉗夾預先套扎蒂，再圈套切除。2021/5/762圈套凝切法的并發(fā)癥及處理腸出血即刻出血：機械切割；電流功率過大未能充分凝固；過多使用電切電流，粗蒂息肉未交替使用電凝電切。遲發(fā)出血：電凝時間過長，創(chuàng)面過大過深；血栓形成不全；焦痂過早脫落。創(chuàng)面大的遲發(fā)性出血，最長可在13天后。處理：出血量較大時，可應用各種內鏡下止血術。同時補充血容量及藥物治療。止血失敗者考慮手術治療。2021/5/763圈套凝切法的并發(fā)癥及處理腸穿孔圈套切割部太靠近腸壁；正常黏膜被圈套切割，或息肉對側穿孔；無蒂息肉殘端灼傷過深；圈套鋼絲損傷腸壁處理：鈦夾夾閉穿孔或鈦夾封閉創(chuàng)面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可經內科保守治療。大的穿孔，應盡早手術。2021/5/764圈套凝切法的并發(fā)癥及處理灼傷、漿膜炎輕微的損傷，常自行緩解。嚴密觀察，除外穿孔。氣體爆炸大腸內含有氫氣、甲烷氣等可燃性氣體。用甘露醇腸道準備時，高頻電凝時易引起爆炸。有條件者可用惰性氣體置換。切記