臨床系列“三乙”評審達標(biāo)資料排序及內(nèi)容要求

臨床系列“三乙”評審達標(biāo)資料排序及內(nèi)容要求使用說明：1.各科室裝檔原則上按照一卷一個盒子，有分卷的如果內(nèi)容較多可以一個分卷一個盒子，內(nèi)容較少的可以各分卷合裝；護理卷宗按照護理部要求裝檔，以下卷宗目錄去掉了護理內(nèi)容；2.目錄里面所有涉及到登記表格的內(nèi)容，xxxx年10月以前的登記冊記錄保留，新的表冊各科室全部使用各職能部門統(tǒng)一的表格；各職能部門相符配合，能共用的就資源共享，如“培訓(xùn)記錄”、科室檢查整改記錄等全院各科室使用統(tǒng)一的記錄（護理除外）。醫(yī)療的各種表格在內(nèi)網(wǎng)桌面下醫(yī)務(wù)科文件夾內(nèi)有，沒有的請直接與創(chuàng)建辦聯(lián)系及時補充），其他職能部門科室登記表格以相應(yīng)部門下發(fā)的為準(zhǔn)；3.在使用此目錄裝檔或準(zhǔn)備資料過程中有任何問題與建議請直接與創(chuàng)建辦聯(lián)系.4.科室質(zhì)控小組對科室督導(dǎo)整改（非院部督導(dǎo)）包含醫(yī)務(wù)、藥劑、院感、設(shè)備、后勤等（護理部有特殊要求的按照護理部執(zhí)行）記錄統(tǒng)一使用《科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查整改記錄》表格第一卷：科室基本情況1.科室簡介及專家介紹2.科室及專家榮譽證書、專委會任職證書3.組織機構(gòu)圖4．科室布局平面圖及建筑面積（項目辦統(tǒng)一復(fù)印下發(fā)）5．科室人員名單及資質(zhì)情況登記表（使用古藺縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)、技人員資質(zhì)登記表）6．科室人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書、進修證書及資質(zhì)相關(guān)證明復(fù)印件第二卷：醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā)）第三卷：醫(yī)院管理制度1．醫(yī)院工作制度及人員崗位職責(zé)（2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā)）2.其他制度（各條線）第四卷：醫(yī)療質(zhì)量管理第一分卷；質(zhì)量管理工作1.統(tǒng)一裝科室質(zhì)量管理手冊（醫(yī)務(wù)科下發(fā)）含：質(zhì)控小組人員組成、職責(zé)分工質(zhì)控小組工作制度科室質(zhì)量與安全指標(biāo)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄相關(guān)主管部門質(zhì)量檢查反饋記錄等2.科室日常管理運行資料（如：各類申請、請示報告、請假條等）第二分卷；病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)量管理相關(guān)制度、文件、規(guī)定環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)護理文書評分標(biāo)準(zhǔn)科室對環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查記錄、分析及整改醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查反饋記錄及持續(xù)整改報告第三分卷；臨床用藥管理《國家基本藥物處方集》（藥劑科下發(fā)）《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（藥劑科下發(fā)）古藺縣人民醫(yī)院處方集（藥劑科下發(fā)）抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（藥劑科下發(fā)）抗菌藥物、國家基本藥物、藥品比例管理等相關(guān)文件（藥劑科下發(fā)）腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑及腫瘤化療藥物應(yīng)用指南與操作規(guī)范（藥劑科下發(fā)）科室使用評價記錄及不良反應(yīng)處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管記錄科室醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限☆（核心條款）、毒麻精神類藥品權(quán)限、激素使用權(quán)限、化療藥物使用權(quán)限登記表單（藥劑科文件下發(fā)）藥訊（近效期藥品公示、銷毀情況）（藥劑科下發(fā)）藥劑科對臨床用藥及處方的監(jiān)管記錄（藥劑科每季度下發(fā)）科室的反饋記錄，科室監(jiān)管記錄，對用藥缺陷完成的原因分析及實施整改的報告、實施整改后的效果評價。重點監(jiān)控藥品使用指南（藥劑科下發(fā)）第四分卷；臨床輸血管理1．臨床用血法律法規(guī)及本院輸血相關(guān)制度（中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、輸血相關(guān)制度）2．輸血全過程檢查（臨床用血管理計劃、臨床輸血質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸血全過程檢查記錄）3．科室輸血培訓(xùn)及考核（培訓(xùn)目錄、考核記錄、輸血相關(guān)文件及通知）4．輸血簡報第五分卷；核心制度管理核心制度目錄及具體內(nèi)容2.醫(yī)院執(zhí)行核心制度需填寫的各種表單及知情同意書的模板3.核心制度執(zhí)行記錄本包括死亡病例討論記錄本、疑難危重病例討論記錄、科室會診登記本、醫(yī)師交接班記錄本、術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室）4.核心制度執(zhí)行的具體佐證材料（從病歷中提取相應(yīng)資料）5.科室及醫(yī)務(wù)科的監(jiān)督資料及對執(zhí)行缺陷的持續(xù)整改報告第六分卷；臨床路徑管理1.醫(yī)院臨床路徑管理組織、制度、措施2.科室臨床路徑實施小組、職責(zé)、制度3.科室臨床路徑目錄及實施方案4.入徑患者的知情同意制度及程序5.科室培訓(xùn)與考核資料6.臨床路徑開展記錄、統(tǒng)計分析、持續(xù)改進資料第七分卷；重點?？平ㄔO(shè)（重點專科建設(shè)科室做，資料裝訂按重點?？平ㄔO(shè)要求）第八分卷；診療指南匯編第五卷：感染管理1.醫(yī)院感染委員會文件2.醫(yī)院感染組織構(gòu)架3.醫(yī)院感染管理制度職責(zé)匯編4.傳染病管理制度與流程匯編5.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制及培訓(xùn)手冊6、醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書7.院科兩級感染知識培訓(xùn)、考核記錄 8.相關(guān)職能部門檢查反饋記錄9.手衛(wèi)生、各種監(jiān)測記錄10.傳染病管理：傳染病管理小組名單、職責(zé)、制度；自查記錄、檢查反饋、整改落實記錄；傳染病報告冊、食源性疾病報告登記冊、死亡登記冊；院科兩級感染知識培訓(xùn)、考核記錄11.各種消毒記錄（另冊）第六卷：設(shè)備設(shè)施管理1.固定資產(chǎn)檔案2.設(shè)備設(shè)施使用說明書3.儀器設(shè)備專人檢查維護記錄4.儀器設(shè)備質(zhì)控監(jiān)測記錄5.設(shè)備維修、積壓、報廢申請單6.急救設(shè)備檔案7.急救儀器使用后消毒處置記錄8.急救設(shè)備調(diào)用流程9.計量器具檔案10.設(shè)備物資借用記錄11.?；非鍐渭拔；穬Υ媸褂脵z查記錄12.安全簡報、消防安全檢查記錄（備注：管理范圍包含醫(yī)療器械、空調(diào)、電視、消毒設(shè)備、呼叫系統(tǒng)）第七卷：患者安全管理第一分卷；應(yīng)急管理1.醫(yī)院應(yīng)急手冊（2015年已下發(fā)，xxxx版于12月印刷下發(fā)）2.行業(yè)對各科室要求的各種應(yīng)急預(yù)案（可與應(yīng)急手冊不同，因應(yīng)急手冊多只列了應(yīng)急程序）3.科室參加醫(yī)院（院外）各種應(yīng)急隊的人員名單4.科室相應(yīng)培訓(xùn)、考核資料5．科室各類應(yīng)急演練及參與醫(yī)院甚至院外的演練記錄（需做演練計劃、實施方案、演練的簡報，最后附圖像資料）6.每次演練的總結(jié)分析，不斷修改應(yīng)急預(yù)案（需保留老版本）、相關(guān)人員必須知曉第二分卷；醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置、損害處置預(yù)案、中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制、手術(shù)安全核查及手術(shù)部位標(biāo)識制度等（醫(yī)務(wù)科醫(yī)療制度匯編）2.本科室開展的醫(yī)療技術(shù)清單及醫(yī)療技術(shù)管理要求3.科室手術(shù)或有創(chuàng)操作分級與分類目錄4.科室高風(fēng)險技術(shù)操作（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡）目錄5.科室診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織、考評和復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)、主管部門審核情況6.科室醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能及技術(shù)檔案：姓名、年齡、學(xué)歷及獲取時間、職稱及獲取時間、執(zhí)業(yè)資格及獲取時間、手術(shù)分級授權(quán)權(quán)限☆（核心條款）、高危操作權(quán)限☆、（核心條款）新技術(shù)、新項目的申報制度、程序7.新技術(shù)、新項目申報檔案（重點是二、三類技術(shù)及新技術(shù)、新項目的學(xué)術(shù)論證、倫理論證、應(yīng)急預(yù)案、追蹤材料）8.職能科室（醫(yī)務(wù)科）的監(jiān)管意見9.科室開展的手術(shù)缺陷及根因分析及持續(xù)改進工作情況記錄第三分卷：特殊藥品管理1.醫(yī)院關(guān)于麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品（如麻黃堿）的管理制度2.醫(yī)院關(guān)于高濃度電解質(zhì)、聽似、看似易混淆藥品的管理制度3.以上涉及科室常用藥物的清單4.以上藥物科室保管、存放的管理（標(biāo)識、管理人員、鑰匙）5.以上藥物使用的醫(yī)生授權(quán)名單（麻醉類、精神類）6.靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案7.處方轉(zhuǎn)抄嚴格核對的程序（藥劑科下發(fā)）8.按照《用藥錯誤、藥品損害事件監(jiān)測制度》（藥劑科下發(fā)）及患者用藥錯誤應(yīng)急處理程序要求及時上報藥物不良反應(yīng)事件，同時做好記錄☆（核心條款）9.對相關(guān)人員進行以上制度和患者用藥錯誤應(yīng)急處理程序的培訓(xùn)、記錄10.職能部門的監(jiān)管意見（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）11.科室整改措施（如標(biāo)識、雙人雙鎖）第四分卷；危急值管理1．危急值的管理制度、處理流程（醫(yī)院下發(fā)的，附有危急值內(nèi)容）2．科室培訓(xùn)、考核記錄（流程培訓(xùn)、人人知曉）3．科室執(zhí)行記錄（臨床科室危急值記錄本及記錄于病歷中的危急值分析、處理、復(fù)核的佐證材料）4．危急值內(nèi)容的更新記錄(包括醫(yī)技科室提出的更新內(nèi)容及醫(yī)務(wù)科組織討論的會議記錄、新版本、保留老版本)5．院科兩級監(jiān)管記錄及持續(xù)改進報告第五分卷；醫(yī)療安全（不良）事件管理1.相關(guān)制度（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程等）及醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件的便捷途徑（包括直接或匿名書面、電話報告、QQ醫(yī)師群、護理群報告等）2.科室對員工進行相關(guān)知識的教育、培訓(xùn)及考核記錄。知曉率100%3.科室常見醫(yī)療安全（不良）事件的防范措施及相關(guān)記錄（包括護理缺陷、差錯事故登記；輸液、輸血反應(yīng)記錄；安全隱患報告記錄；壓瘡報告記錄；急救、毒麻藥品交接記錄；毒麻、精神藥品使用記錄；醫(yī)囑查對記錄；轉(zhuǎn)科交接記錄的統(tǒng)計分析、處理意見及持續(xù)改進記錄）4.科室醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄，統(tǒng)計分析和改進意見5.鼓勵不良事件無責(zé)呈報（器械、藥物、醫(yī)療、護理不良事件報告制度，里面均有文字敘述）的激勵措施，實施獎勵的記錄6.科室對重大不安全事件的根因分析、預(yù)防處理措施及專項整改報告7.各相關(guān)部門的監(jiān)管記錄第六分卷；投訴管理1.醫(yī)院醫(yī)療投訴管理辦法（制度）及投訴及處理流程2.科室接受的投訴記錄及處理、持續(xù)改進資料3.黨辦、醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)職能科室反饋到科室的投訴及處理、改進資料，與績效考核（扣款）、醫(yī)師考核（年終考核）和職能部門工作評價結(jié)合的資料第八卷：醫(yī)院行政文件（醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)紅頭文件、通知）第九卷：培訓(xùn)考核記錄（包括培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)記錄、考核試卷及結(jié)果統(tǒng)計、效果評價、整改措施）培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院及科室相關(guān)制度、流程；科室人員崗位職責(zé)；操作常規(guī)；診療指南；應(yīng)急管理、消防管理、院感管理、藥事管理、醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、應(yīng)知應(yīng)會、儀器設(shè)備使用、崗前培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛類培訓(xùn)如醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛案例教育、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風(fēng)險防范、知情告知義務(wù)、投訴相關(guān)制度及處理流程等）第十卷：科研、教學(xué)、論文第一分卷；科研成果應(yīng)用（有的科室就要裝檔）1.醫(yī)務(wù)科關(guān)于科研的相關(guān)制度、文件2.科研項目清單（包括已結(jié)題、在研項目，如內(nèi)三科、神經(jīng)外科、骨科）3.科研成果清單（論文、省、市、縣、院、獲獎級別、人員）4.科室專利申請相關(guān)資料5.科研成果推廣的相關(guān)資料第二分卷；繼續(xù)教育1.醫(yī)院繼續(xù)教育相關(guān)制度（科室、醫(yī)院“三基”培訓(xùn)制度及實施方案）2.科內(nèi)醫(yī)護人員年度繼教情況記錄（有項目的附資料）3.醫(yī)務(wù)科“三基”培訓(xùn)計劃、總結(jié)分析4.科室醫(yī)護人員“三基”培訓(xùn)計劃、每年參加的醫(yī)護人員名單及考核成績記錄、總結(jié)分析5.科內(nèi)醫(yī)護人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄6.本科接納輪轉(zhuǎn)醫(yī)生名單、授課資料、出科考試成績、評語7.科室內(nèi)部講座資料（月度、季度、年度的繼續(xù)教育計劃）8.科室醫(yī)護人員外出參會、短期培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)記錄（人員、地點、會議或培訓(xùn)內(nèi)容、進修回科后的講座資料及記錄）9.外出講課資料（人員、地點、內(nèi)容、簡報、圖片）第三分卷；臨床帶教（僅限有實習(xí)生、進修生帶教的科室做）1.臨床教學(xué)相關(guān)制度2.科內(nèi)帶教（包括醫(yī)護進修生、實習(xí)生）人員名單、資料（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)進修、實習(xí)生登記表）3.科內(nèi)進修生、實習(xí)生管理規(guī)定，帶教計劃、講課資料、出科考試資料4.臨床帶教工作總結(jié)、效果評價、持續(xù)改進第十一卷：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理相關(guān)制度：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)教育制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評價制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案制度、考勤管理辦法、廉政談話制度、廉潔行醫(yī)實施辦