SEPSIS的集束治療策略

SEPSIS的集束治療策略某醫(yī)院重癥醫(yī)學科

***主任5年降低膿毒癥病死率25％的目標。研究課題Delphi分級標準建議分級A、至少有2個第一水平的調查支持B、有1個第一水平的調查支持C、僅有第二水平的調查支持D、至少有1個第三水平的調查支持E、有第四或第五水平的證據支持證據分級1、大型的隨機化且有明確結果的試驗；低風險假陽性錯誤（α）和假陰性（β）錯誤2、小型的隨機化且結果不確定的試驗；中到高風險的假陽性和或假陰性錯誤3、非隨機化、但同期對照研究4、非隨機化、歷史對照和專家意見5、系列病例，非對照研究和專家意見補充說明分為A-E級，A級為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學方法主要適用于治療性試驗，而不適于對診斷技術的評估，因此，本指南中有關診斷技術方面的推薦意見多數(shù)都沒有高水平的支持證據(如A、B、C、D級)，僅為專家意見。另外推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見，與成人的推薦意見不同，只有分項而沒有分級。治療指南概要（－）1早期復蘇1.1一旦臨床診斷嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇，6h內達到復蘇目標：中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推薦級別：B級)。1.2若液體復蘇后CVP達8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未達到0.70，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg－1·min－1)以達到上述復蘇目標(推薦級別：B級)。

治療指南概要（二）2病源學診斷2.1抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別：D級)。2.2為了確定感染源和致病病原體，應迅速采用診斷性檢查，如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別：E級)。

治療指南概要（三）3抗生素治療3.1診斷嚴重感染后1h以內，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別：E級)。3.2早期經驗性抗感染治療應根據社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料，采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別：D級)。3.3為阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，應用抗生素48~72h后，根據微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效，選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10d(推薦級別：E級)。3.4若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應立即停用抗生素(推薦級別：E級)。

治療指南概要（四）4控制感染源4.1評估和控制感染灶(推薦級別：E級)。4.2根據患者的具體情況，通過權衡利弊，選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別：E級)。4.3若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應在復蘇開始的同時，盡可能控制感染源(推薦級別：E級)。4.4若深靜脈導管等血管內有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時，在建立其他的血管通路后，應立即去除(推薦級別：E級)。

治療指南概要（五）5液體治療5.1復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別：C級)。5.2對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者，應行快速補液試驗，即在30min內輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時根據患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別：E級)。治療指南概要（六）6升壓藥的應用6.1如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別：E級)。6.2去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別：D級)。6.3小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別：B級)。6.4條件許可的情況下，應用升壓藥的患者均應留置動脈導管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別：E級)。6.5對經過充分液體復蘇，并應用大劑量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01~0.04U/min(推薦級別：E級)。

治療指南概要（七）7強心藥物的應用7.1充分液體復蘇后仍然存在低心排量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別：E級)。7.2不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別：A級)。治療指南概要（八）8糖皮質激素的應用8.1對于經足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d(推薦級別：C級)。8.2每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別：A級)。

8.3無休克的全身性感染患者，不推薦應用糖皮質激素。但對于長期服用激素或有內分泌疾病者，可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別：E級)。治療指南概要（九）9重組活化蛋白C(rh-APC)：對于急性生理學和既往健康評分(APACHE)Ⅱ≥25分、感染導致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者，若無嚴重出血的危險性，推薦早期使用rh-APC(推薦級別：B級)。治療指南概要（十）10血液制品的應用10.1一旦組織低灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時，應輸注紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度達到70~90g/L(推薦級別：B級)。10.2嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用于腎功能衰竭者(推薦級別：B級)。10.3沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別：E級)。10.4不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別：B級)。10.5血小板計數(shù)<5×109/L，不論有無明顯出血，均應輸注血小板懸液；當計數(shù)為(5~30)×10

9/L，并有明顯出血傾向時，應考慮輸血小板懸液。外科手術或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10

9/Ｌ(推薦級別：E級)。

治療指南概要（十一）11感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機械通氣11.1ALI和(或)ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平臺壓，早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg)，使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別：B級)。11.2采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別：C級)。11.3采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別：E級)。11.4應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，若體位改變無明顯禁忌證，可采用俯臥位通氣(推薦級別：E級)。

治療指南概要（十一）11.5機械通氣的患者應采用45°角半臥位，以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生(推薦級別：C級)。11.6當患者滿足以下條件時，應進行自主呼吸測試(SBT)，以評估是否可以脫機。其條件包括：①清醒；②血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥)；③無新的潛在嚴重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2。如果SBT成功，則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別：A級)。治療指南概要（十二）12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用12.1首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別：B級)。12.2無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整用藥劑量(推薦級別：B級)。12.3肌松藥有延長機械通氣時間的危險，應避免使用(推薦級別：E級)。治療指南概要（十三）13控制血糖13.1嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔30~60min測定一次血糖，穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別：D級)。13.2嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內營養(yǎng)方案(推薦級別：E級)。治療指南概要（十四）14腎臟替代治療:并發(fā)急性腎功能衰竭時，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者，持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別：B級)。治療指南概要（十五）15碳酸氫鹽治療：pH≥7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療(推薦級別：C級)。治療指南概要（十六）16深靜脈血栓(DVT)的預防：嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者，推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者，應聯(lián)合應用抗凝藥物和物理性預防措施(推薦級別：A級)。

治療指南概要（十七）17應激性潰瘍的預防：所有嚴重感染患者都需預防應激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面，質子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別：A級)。治療指南概要（十八）18限制支持治療應當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結果以及理想的治療目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療和支持的強度(推薦級別：E級)。治療指南概要（十九）19兒科患者治療指南19.1機械通氣19.2液體復蘇19.3血管活性藥物19.4治療終點19.5兒童感染性休克19.6激素治療19.7蛋白C活化蛋白C19.8集落刺激因子19.9深靜脈血栓預防19.10應激性潰瘍預防19.11腎臟替代治療19.12血糖控制19.13鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛19.14血制品19.15靜脈免疫球蛋白19.16ECMO個人設想

參考指南，并結合我國實際情況和個人經驗提出如下方案：（1）確認氣道通暢，保證有效通氣這是接收患者后第一措施。立即面罩給氧。若難以保證氣道通暢，呼吸不充分或對擴容試驗無反應則應立即氣管內插管，使中心靜脈氧飽和度達70％以土，周圍指脈氧飽和度達90％。（2）穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，改善組織氧合以等張的晶體液或膠體液（5％白蛋白）500ml/h以上滴注，根據患者意識、血壓、呼吸、脈率、皮膚灌注、中心靜脈壓、尿量等臨床情況調整滴速和總量。其中脈率下降、尿量增加是容量負荷改善的可靠指標。達到穩(wěn)定狀態(tài)，一般可能需4～6L。

個人設想當已輸入3～4L或出現(xiàn)液體過量征象如肺水腫（出現(xiàn)啰音）或CVP升高而血壓不升高及其它循環(huán)改善征象未出現(xiàn)時，可加用去甲腎上腺素或多巴胺。前者以4～8μg/min開始，每5～10min調整一次滴速。一旦平均動脈壓≥65mmHg，CVP達8－12mmHg，UO≥0.5ml·kg-1·hr-1，SO2CV≥70％及上述體征（意識、皮膚、脈率）改善則縮血管藥應以最小劑量維持。不需要使CI超常。如果患者Hb＜7g/dl，可輸以紅細胞，使HCT≥30%，Hb達7～9g/dl，從而保證適當VO2。

當上述處理后，PaO2≤50mmHg或PaCO2進行性上升，pH下降以及呼吸頻率＞35/min或＜6～8/min時，應使用機械輔助呼吸。上述各項復蘇指標應在6h內實現(xiàn)。

個人設想（3）盡早確定致病菌抽取2個以上血標本行細菌學檢查，至少有一個標本應從血管內導管獲取。（4）經驗性抗菌治療根據社區(qū)或院內感染流行情況選擇適當抗菌藥2種以上，分次、足量予以靜脈輸注，然后根據血培