SEPSIS的集束治療策略

SEPSIS的集束治療策略某醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

***主任5年降低膿毒癥病死率25％的目標(biāo)。研究課題Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議分級(jí)A、至少有2個(gè)第一水平的調(diào)查支持B、有1個(gè)第一水平的調(diào)查支持C、僅有第二水平的調(diào)查支持D、至少有1個(gè)第三水平的調(diào)查支持E、有第四或第五水平的證據(jù)支持證據(jù)分級(jí)1、大型的隨機(jī)化且有明確結(jié)果的試驗(yàn)；低風(fēng)險(xiǎn)假陽(yáng)性錯(cuò)誤（α）和假陰性（β）錯(cuò)誤2、小型的隨機(jī)化且結(jié)果不確定的試驗(yàn)；中到高風(fēng)險(xiǎn)的假陽(yáng)性和或假陰性錯(cuò)誤3、非隨機(jī)化、但同期對(duì)照研究4、非隨機(jī)化、歷史對(duì)照和專(zhuān)家意見(jiàn)5、系列病例，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)補(bǔ)充說(shuō)明分為A-E級(jí)，A級(jí)為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學(xué)方法主要適用于治療性試驗(yàn)，而不適于對(duì)診斷技術(shù)的評(píng)估，因此，本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見(jiàn)多數(shù)都沒(méi)有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D級(jí))，僅為專(zhuān)家意見(jiàn)。另外推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見(jiàn)，與成人的推薦意見(jiàn)不同，只有分項(xiàng)而沒(méi)有分級(jí)。治療指南概要（－）1早期復(fù)蘇1.1一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推薦級(jí)別：B級(jí))。1.2若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg－1·min－1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級(jí)別：B級(jí))。

治療指南概要（二）2病源學(xué)診斷2.1抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別：D級(jí))。2.2為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（三）3抗生素治療3.1診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別：E級(jí))。3.2早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別：D級(jí))。3.3為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48~72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7~10d(推薦級(jí)別：E級(jí))。3.4若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（四）4控制感染源4.1評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別：E級(jí))。4.2根據(jù)患者的具體情況，通過(guò)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別：E級(jí))。4.3若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí)，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別：E級(jí))。4.4若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí)，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（五）5液體治療5.1復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別：C級(jí))。5.2對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（六）6升壓藥的應(yīng)用6.1如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別：E級(jí))。6.2去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別：D級(jí))。6.3小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別：B級(jí))。6.4條件許可的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別：E級(jí))。6.5對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01~0.04U/min(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（七）7強(qiáng)心藥物的應(yīng)用7.1充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別：E級(jí))。7.2不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別：A級(jí))。治療指南概要（八）8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8.1對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d(推薦級(jí)別：C級(jí))。8.2每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別：A級(jí))。

8.3無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（九）9重組活化蛋白C(rh-APC)：對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者，若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，推薦早期使用rh-APC(推薦級(jí)別：B級(jí))。治療指南概要（十）10血液制品的應(yīng)用10.1一旦組織低灌注糾正，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70~90g/L(推薦級(jí)別：B級(jí))。10.2嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別：B級(jí))。10.3沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別：E級(jí))。10.4不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別：B級(jí))。10.5血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，不論有無(wú)明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)為(5~30)×10

9/L，并有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10

9/Ｌ(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（十一）11感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣11.1ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg)，使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))。11.2采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別：C級(jí))。11.3采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別：E級(jí))。11.4應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者，若體位改變無(wú)明顯禁忌證，可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（十一）11.5機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位，以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別：C級(jí))。11.6當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT)，以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括：①清醒；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)；③無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功，則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別：A級(jí))。治療指南概要（十二）12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用12.1首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(推薦級(jí)別：B級(jí))。12.2無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級(jí)別：B級(jí))。12.3肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（十三）13控制血糖13.1嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30~60min測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別：D級(jí))。13.2嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（十四）14腎臟替代治療:并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡(推薦級(jí)別：B級(jí))。治療指南概要（十五）15碳酸氫鹽治療：pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別：C級(jí))。治療指南概要（十六）16深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防：嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者，推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級(jí)別：A級(jí))。

治療指南概要（十七）17應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面，質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級(jí)別：A級(jí))。治療指南概要（十八）18限制支持治療應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想的治療目標(biāo)，以患者的最佳利益為原則來(lái)決定治療和支持的強(qiáng)度(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（十九）19兒科患者治療指南19.1機(jī)械通氣19.2液體復(fù)蘇19.3血管活性藥物19.4治療終點(diǎn)19.5兒童感染性休克19.6激素治療19.7蛋白C活化蛋白C19.8集落刺激因子19.9深靜脈血栓預(yù)防19.10應(yīng)激性潰瘍預(yù)防19.11腎臟替代治療19.12血糖控制19.13鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛19.14血制品19.15靜脈免疫球蛋白19.16ECMO個(gè)人設(shè)想

參考指南，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出如下方案：（1）確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣這是接收患者后第一措施。立即面罩給氧。若難以保證氣道通暢，呼吸不充分或?qū)U(kuò)容試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)則應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，使中心靜脈氧飽和度達(dá)70％以土，周?chē)该}氧飽和度達(dá)90％。（2）穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織氧合以等張的晶體液或膠體液（5％白蛋白）500ml/h以上滴注，根據(jù)患者意識(shí)、血壓、呼吸、脈率、皮膚灌注、中心靜脈壓、尿量等臨床情況調(diào)整滴速和總量。其中脈率下降、尿量增加是容量負(fù)荷改善的可靠指標(biāo)。達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，一般可能需4～6L。

個(gè)人設(shè)想當(dāng)已輸入3～4L或出現(xiàn)液體過(guò)量征象如肺水腫（出現(xiàn)啰音）或CVP升高而血壓不升高及其它循環(huán)改善征象未出現(xiàn)時(shí)，可加用去甲腎上腺素或多巴胺。前者以4～8μg/min開(kāi)始，每5～10min調(diào)整一次滴速。一旦平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，CVP達(dá)8－12mmHg，UO≥0.5ml·kg-1·hr-1，SO2CV≥70％及上述體征（意識(shí)、皮膚、脈率）改善則縮血管藥應(yīng)以最小劑量維持。不需要使CI超常。如果患者Hb＜7g/dl，可輸以紅細(xì)胞，使HCT≥30%，Hb達(dá)7～9g/dl，從而保證適當(dāng)VO2。

當(dāng)上述處理后，PaO2≤50mmHg或PaCO2進(jìn)行性上升，pH下降以及呼吸頻率＞35/min或＜6～8/min時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械輔助呼吸。上述各項(xiàng)復(fù)蘇指標(biāo)應(yīng)在6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

個(gè)人設(shè)想（3）盡早確定致病菌抽取2個(gè)以上血標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查，至少有一個(gè)標(biāo)本應(yīng)從血管內(nèi)導(dǎo)管獲取。（4）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療根據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染流行情況選擇適當(dāng)抗菌藥2種以上，分次、足量予以靜脈輸注，然后根據(jù)血培