機(jī)制導(dǎo)向性疼痛治療20140517

機(jī)制導(dǎo)向性疼痛治療四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科楊邦祥病例1老年男性，88歲，耵聆癌，術(shù)后、放療后，頭頸面部中到重度痛持續(xù)？痛，伴陣發(fā)性痙攣樣痛、燒灼感、麻木感、針刺感，說話、進(jìn)食等誘發(fā)痛，每小時發(fā)作數(shù)次到十?dāng)?shù)次不等先后西樂葆、曲馬多、嗎啡緩釋片疼痛控制不佳聯(lián)合依托考昔60-120mgqd、曲馬多緩釋片0.1bid、加巴噴丁膠囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月滿意曲馬多緩釋片0.1bid、曲馬多速釋片50mg或泰勒寧1片prn、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持3年奧斯康定10mgbid、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持半年病例2中年男性，56歲，胰腺癌晚期，肝、腹腔轉(zhuǎn)移，腹部背部痛持續(xù)性脹痛腹腔神經(jīng)叢無水乙醇注射術(shù)后奧斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，陣發(fā)性加重可達(dá)8分，要求肌注嗎啡、地佐辛等藥物特耐40mgim

異常舒適，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒適，睡眠改善，逐漸減藥至奧斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47歲，左胸背部帶狀皰疹10+天入院，左胸背部痛多種形式疼痛，NRS4-10分，日?；顒蛹八呤艿絿?yán)重影響抗病毒治療、皮膚護(hù)理、神經(jīng)營養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛依托考昔60-120mgqd、鎮(zhèn)痛藥舒敏0.1bid、普瑞巴林75-300mgbid、得理多100-200mgbid、硬膜外神經(jīng)阻滯4次、阿霉素椎旁注射2次、阿普唑侖0.4mgqn，3月，NRS1-6分，日?；顒蛹八呤艿接绊懶腊龠_(dá)60mgqn，NRS1-6分，嚴(yán)重痛的時間減少，日?；顒蛹八吒纳凭S持32月，逐漸減量完全停藥疼痛定義國際疼痛學(xué)會(IASP)1986年對疼痛的定義：疼痛是與真正或潛在組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感體驗。病因和機(jī)制外傷潛在（隱性）損傷勞損、精神創(chuàng)傷中毒手術(shù)感染腫瘤創(chuàng)傷8組織損傷與疼痛損傷直接刺激神經(jīng)末梢局部組織反應(yīng)對神經(jīng)末梢的次級刺激神經(jīng)可塑性（plasiticitymodulation）變化后的結(jié)果-敏化21:30病理性疼痛慢性疼痛神經(jīng)病理性疼痛疼痛的分類生理性疼痛急性疼痛傷害感受性疼痛病理性疼痛自發(fā)性疼痛：無外界刺激，但傷害因子持續(xù)存在、神經(jīng)細(xì)胞因敏化而自發(fā)放電痛覺過敏：神經(jīng)細(xì)胞敏化，受到輕微刺激即產(chǎn)生明顯反應(yīng)觸誘發(fā)性疼痛（Allodynia

）:神經(jīng)細(xì)胞敏化，非傷害刺激也導(dǎo)致傷害性反應(yīng)持續(xù)性疼痛：傷害刺激持續(xù)存在、神經(jīng)細(xì)胞因敏化而持續(xù)放電敏化對病理性疼痛發(fā)生的重要意義定義：敏化是指整個神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的敏感性增強(qiáng)外周及中樞內(nèi)在表現(xiàn)：自發(fā)放電、反應(yīng)過度、持續(xù)放電、閾下反應(yīng)外在表現(xiàn)：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、持續(xù)性疼痛、觸覺誘發(fā)痛重要提示各種損傷是最最重要的始動因素外周信號對中樞神經(jīng)元的“bombard（轟炸）”是疼痛發(fā)生過程的關(guān)鍵因素敏化是病理性疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)免疫系統(tǒng)的作用許多因子參與具體尚不清楚共同通路-神經(jīng)信號產(chǎn)生、傳（導(dǎo)）遞、處置及表達(dá)（interpretation）急性痛/慢性痛急性痛：損傷及其修復(fù)過程的疼痛慢性痛：傳統(tǒng)定義為損傷后疼痛持續(xù)3月以上的疼痛；目前有很多學(xué)者認(rèn)為超過損傷愈合期仍存在的疼痛就是慢性痛傷害感受/神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性（疼痛感覺）系統(tǒng)的正常反應(yīng)（生理性疼痛）或功能異常（神經(jīng)病理性疼痛）疼痛病理生理類型的診斷傷害感受性疼痛完整的上海感受器受到刺激而引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)疼痛的性質(zhì)常為酸痛、脹痛、銳痛等常見的傷害感受性疼痛：外傷、手術(shù)、感染、炎癥等疾病急性期導(dǎo)致的疼痛神經(jīng)病理性疼痛的評估NeP診斷要點臨床醫(yī)生問診要點患者疼痛特點(如灼燒樣疼痛、電擊樣疼痛等)和位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)可能導(dǎo)致NeP的疾病史，如帶狀皰疹病史、慢性糖尿病史患者近期疼痛程度及疼痛對日常生活的影響，尤其是否存在焦慮/抑郁等癥狀常用的檢查對痛覺異常的檢查，可檢查針刺誘發(fā)的疼痛，當(dāng)用銳物輕刺皮膚時，患者會感覺到淺表的銳痛；而檢查冷刺激相關(guān)疼痛，可以用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚，患者即感覺到燒灼感、疼痛對痛覺過敏的檢查，使用大頭針輕刺皮膚時，針刺誘發(fā)的痛覺過敏的患者會感覺到淺表的銳痛；使用制冷劑(如丙酮)接觸皮膚檢查冷刺激相關(guān)的痛覺過敏，患者會感覺到燒灼感和疼痛電生理（NCV）檢查：確定神經(jīng)病變部位；了解病變性質(zhì)化驗檢查：全血細(xì)胞、常規(guī)生化、血糖、甲狀腺功能等組織活檢：淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病性等另外還可以通過一些疼痛量表及調(diào)查問卷來幫助我們的診斷與評估。20DN4問卷（Douleurneuropathicpain4Q）4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.患者自評量表：IDPain是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您是否有灼燒或如火燒一般？+103.Didthepainfeelnumb?您是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您是否會因觸碰衣服或床單而疼痛加?。?106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分評分6個問題最低分=-1最高分=5PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大22IDpain的評分上圖的數(shù)據(jù)來源于PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.疼痛管理

painmanagement應(yīng)對疼痛原則生理性疼痛保護(hù)或控制（手術(shù)）病理性疼痛：必須得到合理的治療，尤其影響患者生活質(zhì)量者疼痛治療的核心理念--

神經(jīng)（功能）調(diào)節(jié)術(shù)病理性疼痛是機(jī)體（神經(jīng)系統(tǒng)各水平）功能異常的反應(yīng)或表現(xiàn)組織損傷神經(jīng)系統(tǒng)敏化—疼痛興奮性增高抑制系統(tǒng)功能下降疼痛治療--調(diào)節(jié)（神經(jīng)）功能，脫（弱）敏，使機(jī)體功能趨于正常與疼痛調(diào)制過程相關(guān)的因素遺傳學(xué)特質(zhì)（種族、基因組、性別……）生理特征：年齡……手術(shù)種類、部位、創(chuàng)傷大小√創(chuàng)傷修復(fù)過程√針對痛的治療及方式√心理、社會因素（人格、焦慮抑郁狀態(tài)、認(rèn)知行為）……√疼痛治療的常見方法藥物療法物理療法心理療法中醫(yī)治療經(jīng)皮神經(jīng)點刺激、經(jīng)硬膜外神經(jīng)電刺激、深部腦電刺激介入治療：神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)、外科手術(shù)、全身阿片類藥物抗焦慮、抑郁藥心理學(xué)方法深部腦電刺激硬膜外或鞘內(nèi)阿片類藥物硬膜外局部麻醉藥經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TENS脊髓電刺激SCSCNS局麻藥(浸潤,外周神經(jīng)阻滯)NSAID′sParacetamolOpioids按摩針灸物理治療PNS多靶向、多模式的疼痛治療30疼痛治療的方法與機(jī)制杜絕傷害（X√）針對各種損傷因子：清除、封閉其作用NSAIDS、激素等消除減弱信號的產(chǎn)生，阻斷、減弱信號上傳局部麻醉藥、阿片類、普瑞巴林、加巴噴丁等增強(qiáng)下行抑制普瑞巴林、抗抑郁焦慮藥物、心理治療等降低神經(jīng)的興奮性傷害感受性/神經(jīng)病理性疼痛對藥物治療的敏感性傷害感受性疼痛一線用藥NSAIDS阿片類神經(jīng)病理性疼痛一線用藥鈣通道調(diào)節(jié)劑：普瑞巴林、加巴噴丁鈉通道調(diào)節(jié)劑：卡馬西平5-HT/NA再攝取抑制劑：度洛西丁、文拉法辛利多卡因貼片治療方法的選擇原則按機(jī)制分階段多模式聯(lián)合疼痛的的治療及其轉(zhuǎn)歸（急/慢性;傷害感受/神經(jīng)病理性）創(chuàng)傷正常愈合NSAIDSPBL疼痛的轉(zhuǎn)歸（急/慢性;傷害感受/神經(jīng)病理性）疼痛慢性化經(jīng)久不愈慢性產(chǎn)生但最終治愈癌癥的藥物治療，阿片類占主導(dǎo)地位據(jù)臨床統(tǒng)計，70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制！黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P442.徐建國，《醫(yī)師報》.2009(20).輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物1986年，WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦慮藥物，我國開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案：NSAIDs：非甾體類抗炎藥物阿片類藥物盡管具有卓越的鎮(zhèn)痛療效，但神經(jīng)病理性疼痛患者對其只有部分敏感2提示10-30%癌痛控制不良疼痛治療的機(jī)制與方法辨別是傷害感受性痛還是神經(jīng)病理性疼痛，選擇藥物的種類評估疼痛的程度，選擇藥物的階梯非阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物心理治療神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥其它輔助藥物三階梯用藥方案AB病例1老年男性，88歲，耵聆癌，術(shù)后、放療后，頭頸面部中到重度痛持續(xù)？痛，伴陣發(fā)性痙攣樣痛、燒灼感、麻木感、針刺感，說話、進(jìn)食等誘發(fā)痛，每小時發(fā)作數(shù)次到十?dāng)?shù)次不等先后西樂葆、曲馬多、嗎啡緩釋片疼痛控制不佳聯(lián)合依托考昔60-120mgqd、曲馬多緩釋片0.1bid、加巴噴丁膠囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月滿意曲馬多緩釋片0.1bid、曲馬多速釋片50mg或泰勒寧1片prn、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持3年奧斯康定10mgbid、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持半年病例2中年男性，56歲，胰腺癌晚期，肝、腹腔轉(zhuǎn)移，腹部背部痛持續(xù)性脹痛腹腔神經(jīng)叢無水乙醇注射術(shù)后奧斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，陣發(fā)性加重可達(dá)8分，要求肌注嗎啡、地佐辛等藥物特耐40mgim

異常舒適，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒適，睡眠改善，逐漸減藥至奧斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47歲，左胸背部帶狀皰疹10+天入院，左胸背部痛多種形式疼痛，NRS4-10分，日?；顒蛹八呤艿絿?yán)重影響抗病毒治療、皮膚護(hù)理、神經(jīng)營養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛依托考昔60-120mgqd、鎮(zhèn)痛藥