食管癌護(hù)理查房 (2) 2

護(hù)理查房

食管癌

胸外科：王紅霞患者基本資料姓名：徐家田性別：男年齡：62歲職業(yè)：退休人員入院時(shí)間：2013年5月11日主訴：4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后吞咽不適，有哽咽感，尤感進(jìn)硬質(zhì)食物，米飯不適感較重，伴胸骨后燒灼樣痛，進(jìn)食軟流質(zhì)食物無(wú)上述不適，偶有反酸，噯氣，惡心等不適。病后食欲較差，體重明顯減輕約10公斤。食管癌早中期表現(xiàn)入院前患者于2013年5月來(lái)我院，行胃鏡檢查，病檢結(jié)果“食管鱗癌II級(jí)”，為進(jìn)一步治療于5月11日入我科治療。入院診斷：食管中分化鱗癌體查：生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征血常規(guī)：5月13日：白細(xì)胞3.75*10^9/L

5月16日，白細(xì)胞1.98*10^9/L(請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診，骨髓穿刺：示粒系增生，白細(xì)胞減少,予以升白細(xì)胞藥物治療)5月21日：白細(xì)胞5.15*10^9/L輔助檢查上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，邊緣欠整齊，充盈缺損，局部食道皺襞紊亂。幻燈片8幻燈片9電子胃鏡，活檢示：食管鱗癌II級(jí)(確診的主要手段)幻燈片10手術(shù)治療治療食管癌首選方法入院處理藥物治療：“艾迪”抗腫瘤，“氨基酸，脂肪乳”營(yíng)養(yǎng)支持，“慶大霉素”口服消化道準(zhǔn)備。體能鍛煉：囑患者深呼吸，有效咳嗽咳痰指導(dǎo)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)完善相關(guān)檢查積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擬5月

30日行食管癌根治術(shù)。得知做手術(shù)，患者有如下疑問(wèn)：

我為什么會(huì)得這種??？一定要做手術(shù)，可以保守治療嗎？做完手術(shù)后，我能恢復(fù)正常飲食嗎？

亞硝胺類化合物酸菜和霉變食物不良的飲食習(xí)慣和嗜好營(yíng)養(yǎng)和微量元素缺乏家族傾向性生物因素（真菌）食管癌治療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療化療放療首選方法飲食護(hù)理進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。飲食護(hù)理① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)③ 術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1500～2000ml。飲食護(hù)理⑤ 應(yīng)避免進(jìn)食生、冷，硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑥ 進(jìn)食量多、過(guò)快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑦ 食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前積極治療與準(zhǔn)備，患者于2013年5月30日在全麻插管下行食管癌根治術(shù)，于18:15術(shù)畢安返ICU，麻醉未醒，予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)當(dāng)日夜間心率較快，最高160次/分，BE：-8.8.mmol/L,考慮欠容，予補(bǔ)液，糾酸，鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)。于術(shù)后第一天上午脫機(jī)，自主呼吸良好。術(shù)后第二天6月1日06:20,患者自行拔出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻胃管，拒絕抽血，輸液治療，表現(xiàn)固執(zhí)，偏激，表示要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊呔芙^監(jiān)護(hù)室治療，于積極安撫無(wú)效，遵醫(yī)囑于6月1日12:30轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后護(hù)理診斷P1.焦慮：與對(duì)癌癥的恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)抑郁心理抑郁的顯著特征是情緒低落，是一種極為復(fù)雜的情緒障礙。表現(xiàn)為個(gè)性固執(zhí)，偏激，檢查及治療不合作6月2日患者呼吸困難，轉(zhuǎn)入ICU后經(jīng)口腔吸痰，面罩給氧，初時(shí)SPO2波動(dòng)在50-70%，后患者咳嗽排痰無(wú)力，呼吸短促，費(fèi)力，面罩大流量下低至30%，立即致電麻醉科氣管插管，插管后，給予100%純氧，SPO2波動(dòng)于87%。患者呼吸淺快，純氧下SPO2下降至60-70%，立即予行氣管切開，夜間安靜，SPO2在91-99%之間?；颊呖忍禑o(wú)力，6月6日，行支氣管鏡檢查與灌洗治療，可見黃粘分泌物及白色附著物，考慮肺部感染。6月8日（術(shù)后第九天），胃管引流清亮黃綠色液體，量不多，遵醫(yī)囑予5%GNS以20ml/h泵入胃管，無(wú)不適,6月9日增加到30ml/h，9日左胸管共引出清亮淡黃色液體900ml，予胸水乳糜試驗(yàn)，胃管內(nèi)注入美蘭試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，暫不考慮瘺口出現(xiàn)6月10日，左胸管引出150ml淡黃色清亮液體，11日予以胃管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入，逐漸加量，患者無(wú)明顯不適，并逐漸減低呼吸機(jī)參數(shù)，間斷脫機(jī)。6月14日，患者在全麻下行空腸造瘺術(shù)，術(shù)畢安返ICU，后予以流質(zhì)泵入，逐漸加量。6月18日，患者手術(shù)至今一直未解大便，腹部稍膨，腹部聽診5min未聞及腸鳴音，胃腸功能較差，停用空腸營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)氣管內(nèi)給氧，SPO2波動(dòng)在97-100%之間，患者能自行咳出黃稀痰，予19日復(fù)查CT后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。心理護(hù)理心理護(hù)理的基本方法1、建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)患關(guān)系是心理護(hù)理的基礎(chǔ)，也是心理護(hù)理成敗的關(guān)鍵，其

建立在相互尊重、信任和合作的基本上．這種關(guān)系主要是通過(guò)護(hù)理人員的言行、神態(tài)去影響病人而建立了良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員就可以更深入細(xì)致地了解病人的各種情況，并通過(guò)自己的言語(yǔ)、表情、態(tài)度和行為去影響他們，進(jìn)一步建立起信任感，促使病人產(chǎn)生安全感和增強(qiáng)康復(fù)的信心。2、促進(jìn)病友間良好的交往病友間良好的交往可以增進(jìn)他們之間的友誼，促使彼此間相互幫助和照顧，這對(duì)消除病人的不良情緒是極其有利的。護(hù)理人員一方面應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)這些良好的交往另外還應(yīng)注意分別安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干擾．3、重視家屬、親友的配合家屬及親友的言語(yǔ)、舉止和情緒直接影響病人，他們的良好情緒特別能使病人得到安慰和支持．因此要重視家屬和親友也是心理護(hù)理的對(duì)象，對(duì)他們進(jìn)行宣傳和教育，使他們懂得如何用自己的情緒去影響病人，影響治療，要求他們不論遇到什么情況都需保持沉著冷靜的態(tài)度，和顏悅色地給病人以安慰、鼓勵(lì)和支持，切不可形露于色。4、加強(qiáng)護(hù)理健康教育介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)師和護(hù)士，介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)康復(fù)者，使病人通過(guò)后者的現(xiàn)身說(shuō)法體會(huì)成功的經(jīng)驗(yàn)。以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任。術(shù)后護(hù)理診斷P2.有引流管脫出的危險(xiǎn)：與護(hù)理操作不當(dāng)、患者不配合治療有關(guān)護(hù)理措施：妥善固定，防止扭曲和受壓。翻身時(shí)，保持引流管長(zhǎng)度，勿強(qiáng)行牽拉。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，立即通知醫(yī)生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。術(shù)后護(hù)理診斷P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后患者長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食且營(yíng)養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正.

術(shù)后護(hù)理診斷P2：清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物增加，患者咳痰無(wú)力有關(guān)肺部感染術(shù)前監(jiān)測(cè)肺功能測(cè)定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術(shù)尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上腹雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，部切口疼痛，或胃已拉入胸內(nèi)使肺受壓縮時(shí)，病人可能在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對(duì)于食道癌術(shù)后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術(shù)后肺部監(jiān)護(hù)工作，可給予一定的抗生素治療，及早應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。要及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，協(xié)助翻身、拍背。同時(shí)鼓勵(lì)病人早期下床，鍛煉肺部功能。術(shù)后氣管插管者，肺部體療，間斷氣管內(nèi)濕化，及時(shí)吸痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰。營(yíng)養(yǎng)支持治療。胃腸減壓的護(hù)理術(shù)后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣對(duì)吻合口的影響。胃腸減壓的護(hù)理妥善固定胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，記錄好長(zhǎng)度并在鼻尖處做記號(hào);向患者反復(fù)交代，各管道的目的及重要性;各班嚴(yán)格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經(jīng)脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量。術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。保持通暢。胃腸減壓管保留5～7d，以減少吻合口張力，以利愈合。每日口腔護(hù)理兩次，可坐起的患者，鼓勵(lì)患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24～48h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1500～2000ml。輸注時(shí)患者應(yīng)取頭高30°～45°或半坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長(zhǎng)度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內(nèi)腔，防止食物粘堵管腔，然后以無(wú)菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10d左右。在此護(hù)理操作過(guò)程中

我們要注意以下幾點(diǎn)

1、臥位滴入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位，以免液體返流對(duì)吻合口產(chǎn)生張力，加速排空2、操作中切勿將營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時(shí)在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識(shí)。3、營(yíng)養(yǎng)液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對(duì)溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動(dòng)加快導(dǎo)致腹瀉。5、保持營(yíng)養(yǎng)管通暢空腸營(yíng)養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時(shí)每天應(yīng)定時(shí)用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。在此護(hù)理操作過(guò)程中

我們要注意以下幾點(diǎn)

術(shù)后護(hù)理診斷P4.有皮膚受損的危險(xiǎn)：與患者營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦有關(guān)護(hù)理措施：1勤翻身，Q2H翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后在身體著力空隙處墊海綿或軟枕受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。2勤擦洗注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3勤整理床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。4勤更換及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料早期表現(xiàn)1.哽噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困