老年人糖尿病高血脂指南解讀

關于老年人糖尿病高血脂指南解讀第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日老年2型糖尿病管理全球指南第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日背景目前人口老齡化程度日益嚴重，預計至2050

年全球老年人口比例將從現(xiàn)在的15%

上升至25%。2

型糖尿病的發(fā)生具有增齡效應，年齡因素是影響糖尿病發(fā)展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情復雜、發(fā)生并發(fā)癥的風險高、器官功能逐漸衰退。當前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的臨床和社會需求未被滿足。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日流行病學IDF估計，60歲～79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預計到2035年，這一數(shù)字將超過2.52億。此外，IDF估計超過一半的2型糖尿病患者未被確診，導致在糖尿病診斷之前就有致殘并發(fā)癥的發(fā)生。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日篩查和診斷

推薦所有老年人都應該每3年篩查1次糖尿病，且應根據(jù)臨床狀況適當增加篩查頻率。在診斷標準上，指南基本延用了1999

年世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病診斷標準。隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測水平的提高，指南中也增加了“HbA1c

≥

6.5%”這一標準。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日預防、營養(yǎng)和鍛煉

對于糖尿病患病風險高，尤其是處于空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減退（IGT）或HbA1c

水平在6.1%

～

6.4%

之間的人群，應盡早通過改變生活方式來預防老年糖尿病的發(fā)生。改變生活方式首先要做到營養(yǎng)均衡。加強鍛煉是改變生活方式的另一個重要方面。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日教育、自我管理和血糖監(jiān)測

對糖尿病患者個體化管理。對血糖控制設定細致的、符合實際的達標值。對糖尿病并發(fā)癥的定期篩查。對患者和陪護人員的教育和培訓。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標降糖作用體重增加對β細胞數(shù)量和功能的影響心血管風險低血糖第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日血糖控制目標個體化較寬松較嚴格積極性差，依從性差自我管理能力低積極性高，依從性高自我管理能力強第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日2型糖尿病治療路徑10一線藥物治療二甲雙胍磺脲類或DPP-4抑制劑二線藥物治療：在一線藥物基礎上增加為兩藥治療三線藥物治療：三種口服藥物或胰島素或GLP-1受體激動劑磺脲類或DPP-4抑制劑后續(xù)治療選擇替換口服藥物或基礎胰島素或預混胰島素GLP-1受體激動劑生活方式干預生活方式干預主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標，則進入下一步治療磺脲類或DPP-4抑制劑二甲雙胍（若未作為一線藥物）基礎胰島素/預混胰島素GLP-1受體激動劑基礎+餐時胰島素或或或第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日10預防低血糖有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并發(fā)癥。對于老年2型糖尿病患者，降低低血糖風險比降低HbA1c水平更重要!

第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日降糖治療一般原則在選擇降糖藥物前，與患者及其主要護理人員討論降糖目標、方案和藥物劑量。老年糖尿病患者在接受藥物治療時，應采取“以最低有效劑量應用并緩慢逐漸增量”的原則，同時要監(jiān)測藥物療效和不良反應。中止無效或不必要的治療。在選擇藥物時應考慮費用和風險獲益比。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日從《2013ACC/AHA

ASCVD血脂指南》看血脂管理的臨床實踐

——強化、優(yōu)化、簡化第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日13LDL-C水平每升高30mg/dL，冠心病風險增加30%CIRCS研究——入組了8,131名年齡為40-69歲的、無卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基線危險因素的監(jiān)測，隨訪至2003年，共155例受試者發(fā)生CHD，評估基線時LDL-C水平與CHD發(fā)生風險的相關性CIRCS研究（n=8,131）LDL-C與心血管疾病關系最為密切第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日14

15.9/13.2

7.9

2.8他汀可使膽固醇有效降低并帶來獲益安慰劑MI率/100例受試者/5年22.6

4S

n=4,444TC

6.8

mmol/l

LIPID

CARE

n=9,014

n=4,159TC

5.6

mmol/lTC

5.4

mmol/l

WOSCOPS

n=6,595

TC

7.0

mmol/l

AFCAPS

/TexCAPS

n=6,605

TC

5.7

mmol/lWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622冠心病+正常膽固醇水平

無冠心病+

高膽固醇水平

無冠心病+

一般膽固醇水平+

低HDL膽固醇水平

冠心病+高膽固醇水平1994－1998主要他汀類研究第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日15GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.[Epubaheadofprint]高危/極高?；颊叩慕礚DL-C目標愈趨嚴格高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004美國NCEPATPIII2007中國成人血脂異常防治指南高危100mg/dl極高危80mg/dl2009加拿大血脂異常和心血管疾病預防指南高危<2mmol/L(77mg/dl)或≥50%高危<2.5mmol/L(<~100mg/dl)極高危<1.8mmol/L(70mg/dl)和/或≥50%2011歐洲ESC/EAS血脂異常治療指南2012

ESC心血管疾病預防指南強化降脂時代到來

PROVE-ITHPSTNTJUPITER2013“ATP

IV”?第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日162013ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性

心血管風險膽固醇治療指南所有推薦均來自他緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險汀相關高等級隨機對照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日17綜觀以往及最新指南，血脂管理的臨床實踐強調(diào)“三化原則”KOL立足謹記實行第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日18定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日19新指南創(chuàng)新之處1明確4類他汀獲益人群2取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日20新指南確定的4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD者；年齡≥21歲，原發(fā)性LDL–C升高≥4.9mmol/L（190mg/dL）者；年齡40-75歲，（70-189mg/dL），臨床無ASCVD的糖尿病患者；臨床無ASCVD和糖尿病，

但10年ASCVD風險≥7.5%者。StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日21否ASCVD他汀獲益組(>21歲)明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強度他汀>75歲或不適合高強度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強度他汀是中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風險否他汀預防ASCVD獲益尚不確定進一步強調(diào)以往指南中強效降低LDL-C50%的治療目標；由于無相關RCT明確對LDL–C目標進行評估，故未推薦確切LDL-C目標值；而提示無臨床癥狀但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75歲患者，

需定期估算ASCVD風險。健康的生活習慣是ASCVD預防的基礎。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日2230%-50%≥50%有效降低LDL-C是減少ASCVD

事件的關鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細胞

脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913LDL-C關鍵因素強效他汀中效他汀ASCVD減少ASCVD事件第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日23不設定LDL-C或非HDL-C目標值的原因RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值。不清楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小。2.使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他汀）3.為了實現(xiàn)特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前有證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日240LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀510152025300一級預防二級預防LDL-C最佳目標為70mg/dL(1.8mmol/L)專家組從RCT及其亞組分析中找到了有力的證據(jù)，證明LDL-C的最佳控制水

平為70mg／dL（1.8mmol／L）或更低；將70mg／dL的LDL-C水平作為最佳控制目標是可以接受的。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日25如何達到強化降脂目標？？？如何幫助患者達到目標？選劑量：證據(jù)&安全性

選藥物：非他汀vs他汀第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日26入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl?；颊唠S機加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評估煙酸能否降低CV殘余風險。累積主要終點事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.AIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來獲益新指南不支持非他汀治療的獲益第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日27以他汀為對照，加用其他調(diào)脂藥，

更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在25,673例試驗者中，他汀+煙酸組LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，預計這種脂質(zhì)的差異可能會轉(zhuǎn)化為減少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件隨訪時間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE（他汀+煙酸）

HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291研究主要終點：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運重建的發(fā)生率。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日28非他汀治療獲益不明確，且有潛在不良反應潛在不良反應第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日29基于RCT證據(jù)——新指南對不同LDL-C

降幅他汀種類/劑量的明確推薦高強度他汀治療中強度他汀治療低強度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準，但并未在入選評估的RCTs中驗證。?僅來自一項RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風險增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 有充分證據(jù)的高強度他汀僅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日30阿托伐他汀80mg進一步降低事件主要心血管事件累積發(fā)生率％相對危險降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇，致死或非致死性腦卒中時間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日31瑞舒伐他汀20mg降低心血管風險達44%*以Altman和Anderson的方法為基礎外推的數(shù)據(jù)RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207可定40mg未在中國上市瑞舒伐他汀目前在中國尚未獲得預防心血管事件的適應癥CV-1103-CR-00630123456789012345年安慰劑n=8901瑞舒伐他汀20mg/dn=8901出現(xiàn)主要終點患者的百分比%風險率：0.56(95%CI:0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25JUPITER研究既往無CAD病史(n=17802)

男性≥50歲;女性≥60歲LDL-C<130mg/dLhsCRP≥2.0mg/L第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日32并非所有他汀劑量均有充分證據(jù)劑量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5mg--------10mgAURORA1CARDS3,ASCOT?LLA420mgJUPITER2----IDEAL5,SEARCH1040mg--------HPS1180mg----IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9FDA不推薦1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)證據(jù)無證據(jù)第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日33為患者選擇有充分證據(jù)及

可達到降脂目標的他汀VOYAGER是一項大型薈萃分析，共分析了37項、研究期≥4周的32,258例血脂異?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機對照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達標之間的關系.VOYAGER薈萃分析12

(n=32,258)*p<0.001瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比?p<0.001瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比##p<0.01阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀10mg相比

#p<0.05阿托伐他汀20mg與瑞舒伐他汀5mg相比

?*###510201020408040801020劑量(mg)↓50%##AURORA1JUPITER2CARDS3,ASCOT?LLA4IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9IDEAL3,SEARCH10HPS111.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.12.NichollsSJ,etal.AmJCardiol.2010;105(1):69-76第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日34他汀降低LDL療效和治療措施第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日35新指南強調(diào)一級預防總體風險評估評估10年ASCVD風險使用新的匯集隊列風險方程適用于白人和黑