靈活就業(yè)人員工傷認定申請表

編號：靈活就業(yè)人員工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年月日臨朐縣人力資源和社會保障局制填表說明1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2．職業(yè)、工種或工作崗位欄目內(nèi)填相對固定從事的工作類型。3．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。4．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫，不是職業(yè)病的不填。6.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。7.申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）。屬于下列情形之一的，還應(yīng)當提交相應(yīng)證據(jù)：職工死亡的，提交死亡證明；在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明。（5）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明。（6）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明。（7）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明。8．申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或近親屬提出工傷認定申請并簽字。9．檔案托管機構(gòu)意見欄，檔案托管機構(gòu)應(yīng)簽署是否同意申請工傷認定并加蓋單位公章。10．鎮(zhèn)、街道意見欄，填受傷職工是否為靈活就業(yè)人員并加蓋公章。11.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作地點聯(lián)系人聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因傷害部位診斷時間接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細地址受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：申請事項：

申請人簽字年月日檔案托管機構(gòu)意見：

印章年月日鎮(zhèn)、街道意見：印章年月日社會保險行政部門審查資料