2025念珠菌病診斷和管理全球指南解讀課件

念珠菌病診斷和管理全球指南解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

念珠菌屬是院內(nèi)住院患者真菌感染的主要原因，在世界范圍內(nèi)導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升。侵襲性和非侵襲性感染形式會(huì)發(fā)生在不同的患者群體中。侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥通常發(fā)生在具有一種或多種高危因素的患者中，包括免疫功能低下或病情危重的患者，而皮膚粘膜念珠菌病可影響原本健康的個(gè)體。

由于新的潛在宿主因素或抗真菌耐藥性，越來(lái)越多的患者患有難治的侵襲性念珠菌病，導(dǎo)致醫(yī)療保健使用增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和死亡率增加。此外，某些病原體的出現(xiàn)，如耳念珠菌和氟康唑耐藥念珠菌，構(gòu)成了嚴(yán)重的全球健康威脅，尤其是在容易促進(jìn)傳播的醫(yī)院環(huán)境中。由于對(duì)常規(guī)抗真菌療法的敏感性降低，這些感染使得治療進(jìn)一步復(fù)雜化。

念珠菌由一個(gè)分類學(xué)上未解析的多源類群組成，這些物種之間的關(guān)系非常遠(yuǎn)。通過(guò)新的分類學(xué)研究，幾個(gè)通常被稱為念珠菌屬的，且在臨床中重要的物種，已被分類學(xué)重新分類（有關(guān)這些新提議的變化的概述，可參閱附錄p13）。在整個(gè)評(píng)論中，傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)和修訂后的術(shù)語(yǔ)均適用。主要內(nèi)容解讀02一、流行病學(xué)皮膚粘膜形式，包括口咽念珠菌病和食管念珠菌病，經(jīng)常見于免疫力低下的患者，例如晚期HIV疾病或未控制的糖尿病患者，以及口腔衛(wèi)生不良的患者?？谘誓钪榫∈峭砥贖IV疾病人群中最普遍的機(jī)會(huì)性感染之一（發(fā)病率高達(dá)20%），并且通常伴有食管念珠菌病。念珠菌屬是主要的真菌病原體，在廣泛的患者中引起真菌疾病。盡管免疫力低下與發(fā)生全身性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但許多受侵襲性念珠菌病影響的患者沒有明確的潛在免疫缺陷。此外，新的靶向生物制劑，如IL-17抑制劑，易導(dǎo)致念珠菌感染的發(fā)生。念珠菌屬可導(dǎo)致多種疾病，從淺表性（如皮膚或皮膚粘膜念珠菌病，通常以伴有瘙癢和腫脹相關(guān)的皮疹為特征）到危及生命的系統(tǒng)性念珠菌病和念珠菌血癥。這代表著全球400萬(wàn)晚期HIV感染者中，有相當(dāng)一部分人處于危險(xiǎn)之中。在大多數(shù)情況下，皮膚粘膜念珠菌病仍然是一種局部感染，但在易感個(gè)體中，它也可能發(fā)展為更嚴(yán)重和侵入性的形式。一、流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，75%的女性一生中至少經(jīng)歷一次外陰陰道念珠菌病。瑞典的一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，外陰陰道念珠菌病首次事件的發(fā)病率為3.3/1000人年。大約50%的外陰陰道念珠菌病女性患者至少會(huì)有第二次發(fā)作，每年有多達(dá)10%的女性可能復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病，因此累積患病率很高。最新估計(jì)表明，每年有超過(guò)156.5萬(wàn)人受到侵襲性念珠菌病的影響。念珠菌血癥是侵襲性念珠菌病最常見的診斷表現(xiàn)，大多數(shù)病例與醫(yī)療保健相關(guān)?？傮w而言，念珠菌屬占?xì)W洲和美國(guó)所有真菌血癥病例的85%以上。有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、念珠菌感染的發(fā)生率、性別差異和物種分布的詳細(xì)信息，包括世界地圖，參閱附錄（第21-28頁(yè)）。一、流行病學(xué)對(duì)促使感染升級(jí)、預(yù)防和控制措施（涉及耳念珠菌等難治病原體）的管理需要多管齊下、多學(xué)科的方法：強(qiáng)烈建議所有住院衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和療養(yǎng)院）篩查高危患者和密切接觸者、隔離患者并進(jìn)行環(huán)境清潔。感染預(yù)防和控制我們建議在入住住院設(shè)施時(shí)對(duì)高危個(gè)體和定植或感染患者的密切接觸者進(jìn)行耳念珠菌篩查（附錄p30）。建議使用腋窩和腹股溝的復(fù)合拭子來(lái)篩查耳念珠菌。應(yīng)使用專門的含鹽培養(yǎng)基或顯色瓊脂進(jìn)行培養(yǎng)篩選，這仍然是目前的主要方法，并且還產(chǎn)生了用于藥敏試驗(yàn)研究的分離物?；蚪M分型的建議列于附錄

（p30）中。密切接觸者和其他高危患者可以在至少間隔24小時(shí)進(jìn)行3次連續(xù)陰性篩查后解除隔離。一、流行病學(xué)推薦使用殺孢子且有效的過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸和含氯消毒劑，而非季銨化合物，因?yàn)榧句@化合物對(duì)念珠菌屬的活性較差。（附錄p32）。感染預(yù)防和控制有關(guān)感染、預(yù)防和控制措施以及策略的證據(jù)摘要，可參閱附錄（第29-32頁(yè)）。二、診斷侵襲性念珠菌病的臨床表現(xiàn)包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病和單器官感染。強(qiáng)烈建議所有念珠菌血癥患者和整個(gè)病程中對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)分析和全面的體格檢查，包括對(duì)可能受影響的器官系統(tǒng)（例如，心內(nèi)膜炎的心血管系統(tǒng)和腦膜炎的神經(jīng)系統(tǒng)）的重點(diǎn)檢查。對(duì)于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少和持續(xù)發(fā)熱或右上腹疼痛的高危血液學(xué)患者，該指南強(qiáng)烈支持影像學(xué)檢查以排除慢性播散性念珠菌病。（一）臨床診斷有關(guān)成像建議，可參閱附錄（第37-41頁(yè)）。強(qiáng)烈建議進(jìn)行體格檢查以診斷皮膚粘膜念珠菌病，應(yīng)根據(jù)體征和癥狀進(jìn)行指導(dǎo)。有關(guān)臨床診斷的證據(jù)摘要，可參見附錄（第33-35頁(yè)）。二、診斷盡管傳統(tǒng)的基于培養(yǎng)的診斷方法敏感性有限，但仍強(qiáng)烈推薦使用。對(duì)于成年人，在調(diào)查潛在的念珠菌血癥時(shí)，應(yīng)采集兩到三套血液培養(yǎng)組，每組血液量為20毫升。血培養(yǎng)的診斷率隨著采集的血液量和孵育的瓶子數(shù)量而增加。（二）常規(guī)診斷方法為了提高組織或液體的診斷率，除了真菌培養(yǎng)外，還應(yīng)進(jìn)行直接顯微鏡檢查（附錄第49-52頁(yè)）。有關(guān)常規(guī)診斷方法的證據(jù)摘要，可參閱附錄（第36-37頁(yè)）。二、診斷前，在診斷侵襲性念珠菌病時(shí)，沒有任何一種分子技術(shù)被強(qiáng)烈推薦用于任何患者群體或樣本類型，因?yàn)椴≡w檢測(cè)僅限于有限數(shù)量的念珠菌屬物種，并且其在常規(guī)臨床應(yīng)用中的地位尚不清楚。商業(yè)檢測(cè)方法經(jīng)過(guò)了更廣泛的分析和臨床驗(yàn)證，而內(nèi)部方法的支持性驗(yàn)證有限。因此，商業(yè)檢測(cè)方法比內(nèi)部檢測(cè)方法更受青睞。（三）分子技術(shù)基于分子的工具和各種生物標(biāo)志物的組合使用得到了適度的支持。念珠菌PCR檢測(cè)主要集中在血液樣本上，泛真菌PCR和其他廣譜PCR方法通常用于檢測(cè)侵入性樣本（例如腦脊液或組織）。除了可能在物種區(qū)分范圍上有限之外，使用分子檢測(cè)來(lái)鑒定念珠菌屬在一定程度上得到支持，特別是在沒有成熟的替代方法（例如基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間[MALDI-TOF]質(zhì)譜法）的情況下，或者當(dāng)需要快速鑒定可能有問題的物種（例如耳念珠菌）時(shí)。有關(guān)支持證據(jù)，包括分子技術(shù)的證據(jù)表，可參見附錄（第41-45頁(yè)）。二、診斷如果考慮治療，強(qiáng)烈建議將念珠菌鑒定到菌種水平，以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療、監(jiān)測(cè)感染爆發(fā)，以用于監(jiān)測(cè)。已設(shè)計(jì)出結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)的算法，作為確定何時(shí)推薦對(duì)不同樣本類型培養(yǎng)出的念珠菌進(jìn)行鑒定的指南。強(qiáng)烈建議使用顯色瓊脂檢測(cè)混合念珠菌感染，這種感染主要發(fā)生在實(shí)體器官移植和手術(shù)后的患者中。（四）物種鑒定中等強(qiáng)度推薦使用顯色培養(yǎng)基進(jìn)行推定鑒定。在無(wú)法進(jìn)行MALDI-TOF質(zhì)譜或測(cè)序的環(huán)境中，中等強(qiáng)度推薦建議使用生化方法進(jìn)行物種鑒定。中等強(qiáng)度建議直接從血液中進(jìn)行PCR檢測(cè)，因?yàn)檫@些檢測(cè)只能檢測(cè)到一些念珠菌屬，并且建議使用肽核酸熒光原位雜交

（FISH）

并給予邊際支持，主要是因?yàn)槟壳皼]有商業(yè)試劑盒。強(qiáng)烈建議通過(guò)MALDI-TOF質(zhì)譜法對(duì)培養(yǎng)分離株進(jìn)行分子鑒定，以提供物種水平鑒定。強(qiáng)烈建議對(duì)培養(yǎng)分離株進(jìn)行測(cè)序，尤其是在專業(yè)實(shí)驗(yàn)室中以及無(wú)法通過(guò)生化方法或MALDI-TOF質(zhì)譜法進(jìn)行鑒定時(shí)。二、診斷為了區(qū)分皮膚和粘膜的定植以及組織侵襲，必須顯示典型的炎癥反應(yīng)，具體取決于宿主的免疫狀態(tài)和假菌絲或菌絲的存在，以及白念珠菌的細(xì)胞。然而，組織病理學(xué)不允許進(jìn)行物種鑒定，并且其他物種，如光滑念珠菌不產(chǎn)生菌絲。（五）直接顯微鏡檢查和組織病理學(xué)檢查強(qiáng)烈建議在直接顯微鏡檢查中使用光學(xué)增白劑增強(qiáng)念珠菌元素的可視化，并在福爾馬林固定石蠟包埋的組織切片上應(yīng)用高碘酸-希夫（periodicacid–Schiff）或果氏六胺銀（Grocott'smethenaminesilver）染色。在許多情況下，所有形式的念珠菌元素（即孢子、假菌絲和菌絲）可能無(wú)法與包含類似形式的其他幾種真菌準(zhǔn)確區(qū)分。強(qiáng)烈建議通過(guò)培養(yǎng)或使用原位鑒定技術(shù)或泛真菌PCR后測(cè)序來(lái)確認(rèn)組織中念珠菌病的診斷。有關(guān)支持證據(jù)，可參閱附錄（第49-52頁(yè)）。二、診斷對(duì)于侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥的推定診斷，中等強(qiáng)度推薦進(jìn)行血清β-D-葡聚糖

（BDG）

檢測(cè)。然而，侵襲性念珠菌病或念珠菌血癥的診斷不應(yīng)僅基于BDG檢測(cè)，在大多數(shù)人群中，不推薦僅將血清BDG陽(yáng)性作為開始抗真菌治療的證據(jù)。（六）生物標(biāo)志物和血清學(xué)續(xù)血清BDG檢測(cè)的結(jié)果可用作治療分層的工具。需要考慮真菌感染以外的因素導(dǎo)致的BDG檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性，或非念珠菌真菌感染引起的陽(yáng)性結(jié)果。此外，盡管BDG測(cè)試的敏感性在研究之間差異很大，但一些研究表明有相當(dāng)比例的假陰性結(jié)果。如果BDG用作停止抗真菌治療的工具，則應(yīng)考慮這種潛在錯(cuò)誤（附錄第92-93頁(yè)）。血清甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)的組合被中等強(qiáng)度推薦作為診斷念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的附加工具。二、診斷勉強(qiáng)推薦抗白念珠菌芽管抗體用于由白念珠菌引起的侵襲性念珠菌病的診斷。在疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染中，中等強(qiáng)度推薦腦脊液β-D-葡聚糖（BDG）檢測(cè)。勉強(qiáng)推薦脊液中甘露聚糖抗原檢測(cè)。（六）生物標(biāo)志物和血清學(xué)強(qiáng)烈建議將念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病的生物標(biāo)志物與臨床體征、其他生物標(biāo)志物或其他診斷工具結(jié)合使用。有關(guān)現(xiàn)有證據(jù)的詳細(xì)信息，可參閱附錄（第53-57頁(yè)）。二、診斷用于所有侵襲性感染以及對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的粘膜皮膚感染，強(qiáng)烈建議使用歐洲抗菌敏感性測(cè)試委員會(huì)（EUCAST）或臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）的抗真菌敏感性測(cè)試來(lái)指導(dǎo)念珠菌病的治療。（七）藥敏試驗(yàn)已經(jīng)開發(fā)了穩(wěn)健的參考方法，區(qū)分野生型與非野生型的相關(guān)流行病學(xué)臨界值和敏感性分類的臨床折點(diǎn)；數(shù)據(jù)表明最小抑制濃度與臨床結(jié)果之間存在相關(guān)性，及最小抑制濃度與臨床失敗相關(guān)的靶基因中存在耐藥突變之間的相關(guān)性。使用商業(yè)測(cè)試是一種有效的替代方案，前提是已進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證并支持與采用臨床折點(diǎn)的參考方法基本一致。對(duì)于耳念珠菌，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心

（CDC）

定義了暫定折點(diǎn)，以指導(dǎo)CLSI肉湯微量稀釋結(jié)果的解釋。還強(qiáng)烈建議進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以獲得流行病學(xué)數(shù)據(jù)。附錄（第57-62頁(yè)）提供了全球指南建議所依據(jù)的證據(jù)以及EUCAST、CLSI和CDC參考文獻(xiàn)。二、診斷附錄中提供了關(guān)于心內(nèi)膜炎（附錄第37-41頁(yè)）、念珠菌CNS感染（附錄第62-65頁(yè)）、眼念珠菌病（附錄第65-68頁(yè)）和慢性播散性念珠菌?。ǜ戒浀?8-69頁(yè)）的證據(jù)總結(jié)和診斷建議。（八）進(jìn)一步的診斷性評(píng)估成人念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的最佳診斷路徑三、治療強(qiáng)烈建議所有念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病患者進(jìn)行常規(guī)感染性疾病或臨床微生物學(xué)會(huì)診。如果沒有傳染病或臨床微生物學(xué)醫(yī)生，抗真菌管理團(tuán)隊(duì)可以提升對(duì)指南的依從性，以更好地進(jìn)行診療（附錄第72頁(yè)）。1.感染專家會(huì)診2.抗真菌管理指南小組建議將抗真菌藥物管理作為抗微生物藥物管理和質(zhì)量改進(jìn)管理的重要組成部分。此外，我們倡導(dǎo)建立可以提供專業(yè)建議的國(guó)家或國(guó)際專業(yè)中心（附錄第73-74頁(yè)）。3.腹部手術(shù)患者的預(yù)防對(duì)于近期腹部手術(shù)和復(fù)發(fā)性胃腸道穿孔或吻合口瘺的患者，中等強(qiáng)度推薦氟康唑預(yù)防性治療，負(fù)荷劑量為12mg/kg，然后是6mg/kg，每天一次。如果同一人群中的患者最近暴露于唑類藥物，或者如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的流行病學(xué)以耐唑類念珠菌屬感染為主，則可以考慮棘白菌素預(yù)防。有關(guān)更多信息和證據(jù)摘要，可參閱附錄（第80-81頁(yè)）。三、治療唑類藥物被認(rèn)為是接受急性髓系白血病或骨髓增生異常綜合征強(qiáng)化緩解誘導(dǎo)化療患者初級(jí)抗真菌預(yù)防的首選。由于在這種臨床背景下侵襲性真菌病模式的轉(zhuǎn)變，主要是由于絲狀真菌的發(fā)病率增加以及對(duì)氟康唑具有潛在耐藥性或敏感性有限的念珠菌的非白色念珠菌種的發(fā)病率增加。4.中性粒細(xì)胞減少癥患者的預(yù)防建對(duì)于因高危骨髓增生異常綜合征或急性髓系白血病接受誘導(dǎo)緩解化療而預(yù)期出現(xiàn)長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少（即7天或更長(zhǎng)時(shí)間）的患者，建議使用泊沙康唑或其他具有抗真菌活性的藥物進(jìn)行一級(jí)抗真菌預(yù)防。有關(guān)支持證據(jù)，可參閱附錄（第85-86頁(yè)）。5.接受同種異體HSCT的患者的預(yù)防在接受同種異體造血干細(xì)胞移植

（HSCT）

治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的成年患者中，使用氟康唑進(jìn)行初級(jí)抗真菌預(yù)防已被證明在移植后的早期（即最初幾周至幾個(gè)月）以及長(zhǎng)期生存方面具有生存益處。因此，我們強(qiáng)烈推薦在接受異基因HSCT的成年患者中使用氟康唑進(jìn)行預(yù)防。三、治療然而，目前尚未確定任何研究表明使用具有抗霉菌活性的預(yù)防藥物可在移植后的早期或長(zhǎng)期改善生存。有關(guān)詳細(xì)證據(jù)和建議，可參閱附錄（第86-90頁(yè)）。后續(xù)將具有更廣泛抗真菌譜的藥物（例如伊曲康唑、米卡芬凈、泊沙康唑和伏立康唑）與氟康唑進(jìn)行比較的試驗(yàn)表明，在對(duì)念珠菌病的影響方面沒有差異，但偶爾顯示出突破性霉菌病減少的趨勢(shì)，并且減少了使用經(jīng)驗(yàn)性或靶向抗霉菌治療的需求。附錄中提供了其他患者群體的證據(jù)總結(jié)和建議，包括肺、心臟、肺-心臟和肝移植受者（第82-85頁(yè)）。對(duì)于其他移植的受者，例如腎臟、胰腺或小腸，我們參考附錄（第80-81頁(yè)）和最近的文獻(xiàn)綜述。6.其他患者群體的預(yù)防三、治療現(xiàn)有證據(jù)不支持對(duì)住院治療的患者（包括重癥監(jiān)護(hù)病房中以發(fā)熱為唯一癥狀的患者）廣泛實(shí)施發(fā)熱驅(qū)動(dòng)的治療策略，指南小組建議不要使用這種策略。指南小組中等強(qiáng)度推薦，對(duì)于膿毒性休克患者或健康狀況惡化且有其他念珠菌血癥危險(xiǎn)因素的患者，例如在重癥監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)期住院、留置血管導(dǎo)管或念珠菌屬定植，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。7.發(fā)熱驅(qū)動(dòng)的治療沒有比較數(shù)據(jù)支持使用特定的抗真菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性發(fā)熱驅(qū)動(dòng)的治療。因此，藥物選擇應(yīng)基于念珠菌血癥一線治療概述的注意事項(xiàng)。棘白菌素應(yīng)作為膿毒性休克患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)樽鳛槟钪榫Y的主要治療，棘白菌素優(yōu)于氟康唑。有關(guān)支持證據(jù)，可參閱附錄（第90-92頁(yè)）。8.診斷驅(qū)動(dòng)和生物標(biāo)志物驅(qū)動(dòng)的治療目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持使用循環(huán)生物標(biāo)志物或分子檢測(cè)來(lái)啟動(dòng)搶先抗真菌治療。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定BDG檢測(cè)結(jié)合臨床預(yù)測(cè)規(guī)則的最佳用途，以指導(dǎo)抗真菌治療。我們中等強(qiáng)度支持使用BDG檢測(cè)來(lái)停止經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥。有關(guān)詳細(xì)的背景和支持證據(jù)，可參閱附錄（第92-93頁(yè)）。三、治療棘白菌素，包括新藥瑞扎芬凈，具有良好的安全性、對(duì)多種念珠菌屬具有（包括耳念珠菌）的活性，且藥物相互作用有限，這使它們適合作為一線治療。強(qiáng)烈建議將阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈和瑞扎芬凈作為念珠菌血癥的一線治療。這些藥物之間的抗菌譜被認(rèn)為是相同的，因此根據(jù)藥敏結(jié)果，它們可以互換。9.念珠菌血癥的一線治療棘白菌素的選擇應(yīng)根據(jù)患者特定的藥代動(dòng)力學(xué)考慮（如肝功能損害、體重、藥物相互作用或使用體外膜肺氧合）來(lái)確定，并且通常額外受成本和醫(yī)院政策的干預(yù)。如果棘白菌素不可用，或者患者定植或既往感染過(guò)棘白菌素耐藥菌株，考慮到藥物相關(guān)毒性和藥物間相互作用，中等強(qiáng)度推薦使用脂質(zhì)體兩性霉素B（LAmB）、氟康唑和伏立康唑。其他兩性霉素B制劑不被推薦。在這種情況下，需要考慮氟康唑的抗真菌耐藥性不斷增加。只要有替代品，就不鼓勵(lì)使用兩性霉素B膠體分散體、伊曲康唑或泊沙康唑。有關(guān)支持證據(jù)和進(jìn)一步的建議，請(qǐng)參閱附錄（第93-99頁(yè)）。三、治療9.念珠菌血癥的一線治療圖2

成人無(wú)器官受累的念珠菌血癥在所有治療方式和抗真菌藥物均可用時(shí)的最佳治療途徑三、治療對(duì)于符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，在棘白菌素治療5天或更長(zhǎng)時(shí)間后，中等強(qiáng)度推薦轉(zhuǎn)換口服唑類藥物（氟康唑或伏立康唑）：（1）

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;（2）

記錄到念珠菌從血液中清除;（3）

非中性粒細(xì)胞減少;（4）

已進(jìn)行感染源控制（例如，拔除中心靜脈導(dǎo)管）;（5）

能夠耐受口服唑類治療;（6）

對(duì)所選唑類藥物的敏感性確認(rèn)。10.轉(zhuǎn)換口服治療11.念珠菌血癥的二線或挽救性治療對(duì)于因已證實(shí)或疑似抗真菌藥物耐藥性、治療失敗或不耐受而無(wú)法用棘白菌素治療的患者，強(qiáng)烈建議將LAmB用于治療念珠菌血癥。應(yīng)盡快考慮改用口服氟康唑治療。氟康唑僅勉強(qiáng)推薦用于念珠菌血癥的初始治療，因?yàn)樵谀承┑貐^(qū)，治療失敗率高和抗真菌耐藥性增加令人擔(dān)憂。中等強(qiáng)度推薦伏立康唑，但需要注意包括抗真菌藥物耐藥性風(fēng)險(xiǎn)、藥物間相互作用以及需要進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)等因素。在選擇二線治療時(shí)，應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)，因?yàn)槲锓N分布（例如，光滑念珠菌和耳念珠菌）和近平滑念珠菌病獲得性唑類耐藥的患病率在不同國(guó)家之間顯著差異。三、治療基于體外敏感性，強(qiáng)烈推薦LAmB（通常與氟胞嘧啶聯(lián)合使用）用于治療CNS念珠菌病。中等強(qiáng)度推薦使用兩性霉素脫氧膽酸鹽，且如果有LAmB可用，則不應(yīng)使用兩性霉素脫氧膽酸鹽。如果念珠菌屬對(duì)藥物敏感，強(qiáng)烈建議將氟康唑單獨(dú)使用或與氟胞嘧啶聯(lián)合使用作為口服鞏固治療。12.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗真菌治療應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直到感染的所有體征和癥狀消退，腦脊液檢查恢復(fù)正常，并且持續(xù)感染的影像學(xué)證據(jù)顯示改善。對(duì)于疑似CNS植入物感染的患者，強(qiáng)烈建議在靜脈注射抗真菌治療的同時(shí)完全移除此類裝置。

CNS念珠菌病的最佳治療方法三、治療對(duì)于唑類敏感念珠菌引起的念珠菌血癥患者，建議使用氟康唑或伏立康唑?qū)ρ勰钪榫∵M(jìn)行全身性抗真菌治療。全身性LAmB制劑是眼念珠菌病的替代治療方法，尤其是當(dāng)遇到對(duì)其他抗真菌藥物的耐藥性時(shí)。鑒于棘白菌素在后房?jī)?nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)較差，在治療眼內(nèi)炎時(shí)最好避免使用這些藥物。如果念珠菌血癥是由棘白菌素敏感的念珠菌屬引起的，對(duì)于無(wú)癥狀且局限性良好的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎患者，可以考慮使用全身性棘白菌素類藥物。13.眼念珠菌病玻璃體腔注射抗真菌治療或玻璃體切除術(shù)的應(yīng)用，特別是在眼內(nèi)炎的治療中，應(yīng)由傳染病從業(yè)人員和眼科醫(yī)生根據(jù)具體情況聯(lián)合評(píng)估。念珠菌眼內(nèi)炎的潛在嚴(yán)重程度表明4-6周的全身抗真菌治療是合理的，盡管缺乏有關(guān)最佳治療方案和持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)。對(duì)于念珠菌脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎并伴有視覺癥狀或黃斑受累的患者，指南小組建議進(jìn)行4-6周的全身性抗真菌治療。對(duì)于患有_念珠菌_脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎且無(wú)視覺癥狀或未累及黃斑的患者，如果念珠菌血癥對(duì)治療有臨床反應(yīng)且無(wú)其他深部念珠菌感染部位的證據(jù)，那么使用全身性抗真菌藥物治療2周可能就足夠了。連續(xù)眼底鏡檢查在評(píng)估治療反應(yīng)中的作用尚未確定，但它們可能有助于確定治療持續(xù)時(shí)間。三、治療念珠菌性角膜炎的治療包括局部應(yīng)用唑類或多烯類藥物（兩性霉素B或納他霉素）。如果根據(jù)個(gè)體考慮開始全身性抗真菌治療，則應(yīng)將唑類抗真菌藥物作為首選。如果感染進(jìn)展，角膜移植術(shù)是首選的干預(yù)措施。13.眼念珠菌病眼念珠菌病的最佳治療方法三、治療將基于兩性霉素B的方案與基于棘白菌素的方案進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)并不能確定這兩種方法是否具有更高的生存獲益。因此，指南小組強(qiáng)烈推薦初始治療采用兩性霉素B脂質(zhì)體（每日一次，3-5mg/kg），可聯(lián)合或不聯(lián)合氟胞嘧啶（每日四次，25mg/kg），或者采用棘白菌素類藥物。14.心內(nèi)膜炎如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腎毒性，可根據(jù)需要減少劑量，但每日劑量低于3mg/kg的推薦力度較弱。不建議使用唑類藥物進(jìn)行初始治療。中等強(qiáng)度支持棘白菌素-唑類或LAmB-棘白菌素聯(lián)合療法。如果分離株敏感并且滿足其他先決條件（附錄第102-103頁(yè)），則可以改用氟康唑口服治療（400-800mg，每天一次）。對(duì)于瓣膜性心內(nèi)膜炎，強(qiáng)烈建議在診斷后第一周或更早進(jìn)行瓣膜手術(shù)。對(duì)于裝有心臟起搏器或植入式除顫器或輔助裝置的患者，強(qiáng)烈建議移除該裝置。三、治療指南委員會(huì)強(qiáng)烈建議手術(shù)后至少6周的治療持續(xù)時(shí)間，如果有并發(fā)癥（例如，瓣周膿腫），則治療持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要更長(zhǎng)的療程。14.心內(nèi)膜炎念珠菌性心內(nèi)膜炎的最佳治療方法三、治療附錄總結(jié)了治療其他形式侵襲性念珠菌病的證據(jù)和建議，包括腹部念珠菌?。ǜ戒浀?18-122頁(yè)）、慢性播散性念珠菌?。ǜ戒浀?22-126頁(yè)）、骨骼和關(guān)節(jié)感染（附錄第126-136頁(yè)）、尿路感染（附錄第136-138頁(yè)）、念珠菌肺炎（附錄第138-139頁(yè)）和胸腔念珠菌（附錄第139頁(yè)）。15.其他形式