常見風濕病中骨質疏松癥的幾個臨床問題

常見風濕病中骨質疏松癥的幾個臨床問題第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、什么是骨質疏松癥及成因

骨質疏松癥是以骨量減少和骨組織微結構退變?yōu)樘卣鞯娜硇怨遣?，導致骨強度降低，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨質疏松癥的診斷1994年WHO建議根據BMD或BMC（骨礦含量）值對骨質疏松癥進行分級診斷：正常為BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1個標準差（SD）之內；骨質減少為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低1～2.5個標準差；骨質疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標準差以上；嚴重骨質疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標準差以上并伴有1個或1個以上的脆性骨折。該診斷標準中BMD或BMC可在中軸骨或外周骨骼測定。其它方法（定量超聲，X線攝片）

絕經后和老年性骨質疏松的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤、骨質軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉移瘤、白血病以及淋巴瘤等。骨量下降30％才能顯現，對早期診斷意義不大第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日一名婦女一生發(fā)

生的

危險性

為30-40%全球50歲的婦女中椎體骨折的發(fā)生率為每年11/1000歐洲估計800萬婦女骨質疏松癥，2200萬婦女骨質減少美國我國總患病率16.1%。原發(fā)性12.4%（其中80%是女性）。60-69歲人群：女性50-70%，男性：30%。骨質疏松相關骨折發(fā)生率：27.5-32.6%。中國二、骨質疏松癥的發(fā)病情況第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日可控不可控危險因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、

咖啡及碳酸飲料等體力活動缺乏鈣和/或VitD缺乏疾病和藥物人種老齡女性絕經母系家族史三、骨質疏松癥的危險因素第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日危害問題骨折-骨質疏松的主要危害ABCDE椎體骨折橈骨遠端骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折等等四、骨質疏松癥的危害38%19%19%第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、骨質疏松癥的危害骨質疏松性骨折由于骨強度降低而引起的脆性骨折，以椎體骨折最常見、髖部骨折最嚴重髖部骨折專指發(fā)生于髖關節(jié)部位的骨折，包括股骨頸骨折和大轉子骨折

第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨質疏松性髖部骨折的危害性死亡率高：有20%的髖部骨折患者會在一年內死亡骨壞死率和不愈合率高:20-40%致畸致殘率高：50％康復緩慢一般需要手術，術后只有少數人能完全恢復至骨折前的水平有20%的患者將在一年內再次發(fā)生骨折第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日股骨頸骨折常見類型第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日疼痛脆性骨折3脊柱變形身高縮短駝背2呼吸功能障礙4五、臨床表現

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，可出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。1

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉個身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日（70-85%）絕經后骨質疏松（Ⅰ型）發(fā)病機理：與雌激素缺乏直接相關老年性骨質疏松（Ⅱ型）

發(fā)病機理：見于男性和女性源于骨形成下降和老年人腎臟生理變化的結果，引起骨皮質以及骨小梁的丟失（15-20%）疾病或藥物六、骨疏松癥的分類第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日繼發(fā)性骨質疏松癥由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加和易于骨折的一種全身性骨骼疾病。而繼發(fā)于風濕性疾病的骨質疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等引起。風濕病相關的繼發(fā)性骨質疏松癥的常見疾病及病因包括：

彌漫性結締組織病（類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡等）

血清陰性脊柱關節(jié)病（強直性脊柱炎等）藥物（糖皮質激素等）第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日系統性硬化癥系統性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎系統性血管炎原發(fā)性干燥綜合征多發(fā)性肌炎和皮肌炎強直性脊柱炎……七、常見風濕病相關的繼發(fā)性骨質疏松癥第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、RA繼發(fā)骨質疏松機制與特點RA是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病關節(jié)局部骨破壞關節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日RA繼發(fā)骨質疏松機制關節(jié)局部的骨損傷與關節(jié)炎的嚴重程度密切相關滑膜炎里浸潤大量炎性介質、多種酶及細胞因子,破壞骨保護素(osteoprotegerin,OPG)系統的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統進而促進破骨細胞（osteoclast，OC）活化的細胞因子第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日RA繼發(fā)骨質疏松特點RA關節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關節(jié)毗鄰的松質骨；早期活動性RA骨轉換增加，炎癥控制后可以緩解；導致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年齡，體重指數，絕經狀態(tài)，運動減少，疾病活動，激素的抗風濕治療未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少的原因是起骨吸收增加第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日RA患者與同年齡、性別正常人骨密度和骨折風險比較第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、強直性脊柱炎第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日AS致病特點起止點炎癥骨髓水腫骨侵蝕和軟骨的破壞退變的纖維軟骨替代骨性強直;髖關節(jié)軟骨破壞致殘

AS是炎癥性的脊柱及關節(jié)病變，炎性骨破壞是關節(jié)畸形強直的始動環(huán)節(jié)，有效阻止骨質破壞是控制AS病情發(fā)展，保護關節(jié)功能,防止致殘的關鍵。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機制第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日AS發(fā)生骨質疏松的特點第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日AS發(fā)生骨質疏松的特點第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、JRA繼發(fā)性骨質疏松特點早期表現骨損傷的JRA與嚴重的多關節(jié)炎疾病密切相關骨損傷的形式表現多樣：關節(jié)局部侵蝕，關節(jié)周圍骨量減少，全身性骨質疏松OPG系統的異常,介導了JRA的骨質疏松第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、SpA繼發(fā)性骨質疏松特點SpA引起的脊柱骨質疏松可單獨出現，并且可能是骨性關節(jié)強直的征兆；脊柱骨質疏松多發(fā)生于脊柱強直之前，提示炎癥損傷比制動作用更為重要；與RA不同，骨重建異常是SpA的發(fā)病特點；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少可發(fā)生于疾病早期；骨轉換指標與疾病活動無明顯相關性；第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日5、SLE繼發(fā)性骨質疏松特點骨質疏松的出現不是局部的骨損傷，而是全身性的骨量減少，多數SLE患者都有BMD減少，發(fā)生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統性炎癥反應，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關系目前尚不清楚。第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日系統性硬化癥系統性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎系統性血管炎原發(fā)性干燥綜合征多發(fā)性肌炎和皮肌炎強直性脊柱炎……八、糖皮質激素性骨質疏松(GIOP)臨床上多種風濕性疾病需使用GC治療第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖皮質激素性骨質疏松癥的發(fā)病機制成骨細胞：增殖、分化、凋亡影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收尿鈣排泄PTH（甲狀旁腺素）性激素合成破骨細胞：聚集、分化骨形成骨吸收糖皮質激素骨內主要途徑骨外主要途徑骨量丟失第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日非風濕病專科醫(yī)生使用混亂患者自身使用混亂社會上一些所謂“秘方藥”中添加糖皮質激素情況混亂臨床醫(yī)生在應用糖皮質激素治療風濕疾病的過程中也在人為的造成骨質疏松癥。糖皮質激素在風濕疾病的臨床中使用混亂第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖皮質激素劑量臨床應用小劑量≤7.5mg/天多種風濕性疾病的維持治療中等劑量>7.5~≤30mg/天原發(fā)性慢性風濕病的初始治療大劑量>30~≤100mg/天亞臨床風濕性疾病的初始治療超大劑量>100mg/天急性加劇和/或具有潛在致命威脅的風濕疾病的初始治療沖擊治療≥250mg/天（連續(xù)多日）危重和/或具有潛在致命威脅的風濕性疾病FrankButtgereitetal.,ARTHRITIS&RHEUMATISM2004;50(11):3408-3417.風濕病治療中的GC累積劑量大、維持時間長第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日我國人口已超過13億，60歲以上人群達60%，隨著老齡化世界的到來，骨質疏松癥的患病率也日趨增高。糖皮質激素在風濕疾病中應用普遍，隨著風濕病發(fā)病率升高，GIOP患者也日趨增多。為了保證患者的生活質量，解決由此帶來的種種社會效應，廣大醫(yī)藥工作者應重視骨質疏松的防治。我國骨質疏松癥面臨的問題第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日九、骨質疏松癥的防治

終點目標

避免發(fā)生骨折

預防比治療更為現實和重要臨床目標：緩解疼痛，增加骨密度，降低骨折發(fā)生率。根本目標：根據骨轉換狀態(tài)，調節(jié)骨代謝，使骨形成＞骨吸收。

第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日35骨質疏松的預防問題加強宣教，早期發(fā)現易感人群，降低風險。提倡運動和充足的鈣攝入。成年后的預防主要包括降低骨丟失速率與預防骨折的發(fā)生。婦女圍絕經后5年內是治療絕經后骨質疏松癥的關鍵時段。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一般防治第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日基礎措施調整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣），絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。維生素D：成年人推薦劑量為200IU/天；老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU/天；用于治療骨質疏松時，劑量可以800-1200IU。老年人宜選用活性維生素D，劑量為天。維生素D還可與其他藥物聯合使用。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物治療的適應癥

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質疏松癥患者（骨密度：T<-2.5），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5<T<-1.0）并存在一項以上骨疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折；通過亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）篩查為“高風險”通過骨折風險預測簡易工具（FRAX）計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日在骨質疏松癥的臨床治療中以鈣劑、活性維生素D、二膦酸鹽為基礎治療方法常用的藥物有：骨化三醇、阿法骨化醇、阿侖膦酸鈉等阿法骨化醇作為骨質疏松癥的基礎用藥，在臨床使用廣泛第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日繼發(fā)于風濕病的骨質疏松癥治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日繼發(fā)于風濕病的骨質疏松癥治療方法藥物治療促進骨形成他汀類藥物氟化物甲狀旁腺素補腎中藥第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日GIOP預防和治療指南

指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998）

預防<3個月7.5mg/d*計劃使用3個月5mg/d*6個月7.5mg/d*

治療>3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d**等于或相當于強的松使用劑量第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日十、中醫(yī)對骨質疏松的認識骨質疏松與中醫(yī)學類似名稱有“骨痿”、“骨枯”、“骨極”、“痿痹”等。在《中醫(yī)風濕病學》當中涉及骨質疏松的疾病有寒痹、骨痹、腸痹、胞痹、肩痹、背痹、腰痹、脊痹、歷節(jié)風、頑痹、尪痹、產后痹等。故而骨質疏松癥當屬風濕病范疇。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日病因病機傳統醫(yī)學認為：腎為先天之本，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、強勁、衰弱與腎精盛衰關系密切，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)強健有力；腎精虧虛則骨髓生化乏源，骨髓失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨密度降低而發(fā)生骨質疏松。常因正氣虧虛，遭受邪氣侵襲，而經脈氣血閉阻，筋骨關節(jié)失養(yǎng)是其主要病機。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日建立了“風濕病基本病因病機模式圖”

虛邪瘀共存（不存在三缺一或三缺二），但不同患者三者的內容和程度不同；虛邪瘀相互影響，互為因果，形成雙向惡性循環(huán)?；静∫虿C的明確闡釋，可有力的指導臨床工作。虛（陰陽、氣血、臟腑等）程度：1~100邪（風、寒、濕、熱、燥等）程度：1~100瘀（瘀血、痰濁、氣郁等）程度：1~100風濕病患者：婁多峰教授的“虛邪瘀理論”體系第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日提出治療風濕病的組方、選藥原則風濕病基本病因病機模式圖虛（陰陽、氣血、臟腑等）程度：1~100邪（風寒濕熱燥等）瘀（瘀血、痰濁、氣郁等）程度：1~100程度：1~100治療的關鍵是打破虛邪瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)：1.組方原則：扶正、祛邪、活血兼顧。2.選藥原則：扶正不礙祛邪、祛邪不傷正氣（這里的“邪”包括邪、瘀）。..第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日婁多峰教授虛邪瘀理論指導下辯證用藥1.肝腎虧虛證

治法：補益肝腎，活血通絡，成藥：舒督丸或骨痹舒片加減。2.氣陰虧虛證

治法：益氣養(yǎng)血，清熱通絡，成藥：熱痹清片加減3.風寒濕痹證

治法：祛風散寒，除濕通絡，成藥：寒痹康片、瘀痹平片加減4.濕熱阻絡證

治法：祛濕通絡，成藥：著痹暢片加減5.瘀血痹阻證

治法：活血化瘀，成藥：瘀痹平片加減第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療骨質疏松的常用中藥臨床用藥可在符合中醫(yī)辨證論治理論的前提下，選用一些經現代藥理研究證實對骨質疏松癥具有針對性治療作用的藥物，如補骨脂、骨碎補、接骨木、巴戟天、杜仲、川斷、淫羊藿、菟絲子、狗脊、鹿角膠、鹿茸、阿膠、炙龜甲、炙鱉甲、牛膝、赤芍、川芎、丹參、黃芪、生地、知母、萆薢等。但要辨證用藥。第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨碎補：功能主治為補腎強骨，續(xù)傷止痛。作用機理（1）提高堿性磷酸酶活性，促進成骨細胞增殖，骨的形成，抑制破骨細胞的吸收，對機體骨代謝起調節(jié)作用。（2）調節(jié)血鈣、甲狀旁腺素水平，促進骨形成，抑制骨吸收。

（3）降低血清中LEP（瘦素）、IL-6水平和骨組織ADRB2（β2-1腎上腺素受體）表達，抑制骨吸收。（4）發(fā)揮雄激素效應。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日淫羊藿：功能主治為補腎陽，強筋骨，祛風濕。作用機理：（1）增加成骨細胞OPG

（骨保護素）mRNA水平和上清液中OPG蛋白分泌水平（2）抑制（破骨細胞細胞核因子κB受體活化因子）RANKmRNA的表達。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日補骨脂：功能主治補腎助陽，納氣平喘，溫脾止瀉。作用機理（1）雌激素樣活性。（2）上調OPG（骨保護素）表達，下調RANKL（破骨細胞細胞核因子kB受體活化因子配基）mRNA表達。（3）促進成骨細胞活性，使骨形成大于骨吸收。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日續(xù)斷：功能主治補肝腎、強筋骨。用于腰背酸痛、肢節(jié)痿痹、損筋折骨。作用機理：促進骨細胞增殖。巴戟天：功能補腎助陽，強筋壯骨，祛風除濕。用于治療風寒濕痹，腰膝酸軟，風濕肢氣。作用機理（1）提高成骨細胞活性。（2）增加骨密度。第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日黃芪：功能主治益氣固表、斂汗脫固、利濕消腫。用于治療氣虛乏力，中氣下陷。作用機理：（1）與熟地配伍，提高E2（雌二醇）和CT（血清降鈣素）水平，

降低PTH水平。（2）促進骨形成，抑制骨吸收（3）增強骨密度第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日鹿茸：增加骨量及骨力學強度。丹參：（1）提高鈣鹽含量（2）降低骨小梁表面破骨細胞

的數目和周長。生地、知母：對糖皮質激素性骨質疏松患者，二者單用或聯用，能增強腎上腺皮質功能的代償功能，起到由于使用糖皮質激素而引起的皮質功能減退甚至萎縮，從而將激素逐步減量，減少或減輕病情反跳。第五十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日易導致骨松癥的風濕病治療現狀

風濕病關節(jié)炎是非常常見的病癥，全國患有風濕病或經歷過風濕病關節(jié)炎困擾的人群數以千萬計。但是在關節(jié)炎診斷治療中人們存在許多含糊不清和錯誤的認識。這些影響了疾病的診斷與治療，甚至越治越病。弄清這些誤區(qū)，可以使治療少走彎路。第五十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日問題一“風濕”和“類風濕”許多百姓和鄉(xiāng)村醫(yī)生將關節(jié)炎分為風濕和類風濕兩大類，認為“風濕”會反復發(fā)作，與天氣變化有關但不破壞關節(jié)，而“類風濕”是相對固定的多關節(jié)炎，會損害關節(jié)，甚至會導致殘疾。這種分類方法在風濕免疫科