科室疾病重點觀察要點

科室疾病重點觀察要點2016.2護理文書是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待。記錄應使用醫(yī)學術語，與疾病的發(fā)生、發(fā)展相吻合，與醫(yī)療記錄相符，突出觀察要點。病歷體溫單：據(jù)實記錄。醫(yī)囑單：及時簽字。入院評估單：入院當班完成。病危（病重）護理記錄單：突出觀察要點。生命體征記錄單：及時、據(jù)實記錄。輸血記錄單：記錄輸血開始和停止時間。

電解質(zhì)紊亂

1.低鈉血癥2.低鉀血癥

正常人體水分攝入量和排出量的平衡，見下表攝入量排出量飲料1500ml尿1400ml固體食物含水700ml汗水100ml代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)350ml皮膚蒸發(fā)350ml糞便200ml總計2400ml總計2400ml

低鈉血癥低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴重的低鈉血癥可以導致極高的病死率引起低鈉血癥的病因繁多過度快速的糾正慢性低鈉血癥可以導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)功能障礙為主，鈉在人體的重要性鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一，不僅對維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡，也對神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導有重要作用。在體內(nèi)鈉的50%分布在細胞外液，10%分布在細胞內(nèi)液,10%分布于骨骼。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細胞外液晶體滲透壓的最重要因素。

概念血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。流行病學：在老年人中，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥。

臨床表現(xiàn)和分度

缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值(mmol/L）輕度疲乏、頭暈、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，尿比重低、尿中Na＋、Cl—減少135以下中度除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細弱，血壓開始下降、尿量減少，尿中幾乎不含Na＋、Cl—130以下重度主要為嚴重周圍循環(huán)衰竭，低血容量性休克，意識障礙，神經(jīng)肌肉應激性改變，出現(xiàn)肌肉痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵。120以下

低鈉血癥的治療應根據(jù)病因、類型、發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應個體化，但總的治療措施包括：

①去除病因；

②糾正血漿滲透壓，減輕腦水腫；

③不宜過快糾正低鈉血癥，否則會產(chǎn)生滲透性的去髓鞘作用。糾正低鈉血癥的速度滲透性的脫髓鞘綜合征

是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病,主要是由于慢性低鈉血癥時腦細胞已經(jīng)適應了一種低滲狀態(tài)，此時一旦給予迅速補鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。臨床表現(xiàn)

運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征。精神癥狀，如行為異常、認知和情感障礙、緊張、情緒不穩(wěn)有嚴重的營養(yǎng)不良,酒精中毒,或進行性肝病者更易發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征。有高危因素的患者,在一定限度內(nèi)糾正低鈉血癥的時間要比那些沒有高危因素的患者的時間更長。等容量性低鈉血癥的治療補鈉治療由患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和血鈉的水平來決定若患者為急性低鈉血癥伴有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且血Na<120mmol/L,快速補鈉若患者為慢性低鈉血癥，且神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀輕微，緩慢補鈉。TURP綜合征TURP即經(jīng)尿道前列腺切除術，TURP綜合征最初見于TURP手術，故以此命名.是一種病因復雜、病情兇險的并發(fā)癥，亦稱“稀釋性低鈉血癥”。病因發(fā)生率約0.4％。引起因素很多，最主要是灌流液在短時間內(nèi)快速、大量被吸收所致。

增加灌流液的吸收因素（1）前列腺周圍靜脈竇被切開；（2）前列腺穿孔（3）沖洗壓力過高，超過5.89KPa（60cm水柱）；（4）手術時間過長，超過90min;（5）低滲灌流液，如使用蒸餾水。

臨床表現(xiàn)1.因血容量增加，初期血壓及中心靜脈壓升高、心動過緩，后期血壓下降；2.肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn)；3.腦水腫時表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺等；4.腎水腫時引起少尿或無尿；5.血鈉降低，當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚；低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心跳驟停而死亡。

當疑有出現(xiàn)TURP綜合征的可能，除急查電解質(zhì)查血鈉，采取下列治療措施：1.停止手術；2.靜脈注射利尿劑，如速尿40mg，幾小時后可重復，促使大量水分排泄；3.血鈉過低時，應靜脈滴注3％-5％氯化鈉溶液250-500ml，緩慢輸入，密切監(jiān)測肺水腫情況，根據(jù)病情調(diào)整用量4.加壓給氧，吸入乙醇，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)；5.如發(fā)生充血性心衰，可酌情應用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力；6.有腦水腫征象時，應進行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫；7.應用無腎功能影響的抗生素預防感染。

預防（1）采用低壓灌流，控制在（30-40cm水柱）;（2）應用等滲灌流液；（3）手術時間限制在60-90min；（4）手術中仔細注意液體的吸入和排出量；（5）如出入液體量≥1000-1500ml，應監(jiān)測電解質(zhì)變化，酌情應用利尿劑，適當補充鈉離子。

低鉀血癥定義：指血清鉀濃度低于3.5mmol/L。病因1、入量不足：疾病或手術長期不能進食的病人。2、排出過多：嚴重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長期應用利尿劑等。3、體內(nèi)轉移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細胞內(nèi)氫離子移出，細胞外鉀離子移入，使細胞外液的鉀下降。同時因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢。鉀排除增多，導致低鉀血癥。臨床表現(xiàn)1、骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動過速、心悸、血壓下降。嚴重者出現(xiàn)室顫或停搏。臨床表現(xiàn)4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)淡漠、反應遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系統(tǒng)癥狀：長期或嚴重低鉀可導致腎小管變性、壞死，甚至發(fā)展為失鉀性腎病。輔助檢查1、實驗室檢查：血清鉀低于3.5mmol/L。如存在失鉀性腎病，尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。2、心電圖檢查：主要改變是T波寬而低或平，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波，重者T波倒置，ST段下移。二、補鉀護理早期快速足量的補鉀是治療本病的關鍵。靜脈和口服補鉀合用。①口服以氯化鉀為主，宜將氯化鉀溶液稀釋于果汁或溫水中定時服用，可減少胃腸道反應。②靜脈補鉀時嚴禁靜脈注射，靜脈補氯化鉀以1.5g/L-3.0g/L（或鉀≤40mmol/L）為宜，病情嚴重、病程長者補鉀濃度可至60mmol/L，但應在心電監(jiān)護下補充。

需選擇大靜脈或中心靜脈插管補鉀。

二、補鉀護理

③監(jiān)測補鉀效果及心電圖是否恢復正常，及時復查心電圖；補鉀后2h~4h測量血鉀濃度，注意癱瘓肢體肌力、肌張力、腱反射改變情況，準確記錄24h尿量。靜脈補鉀：四不宜

①不宜過早：見尿補鉀②不宜過量：每日補鉀不﹥200mmol/L

③不宜過濃：外周靜脈補氯化鉀﹤0.3%

高濃度補鉀應從中心靜脈泵入。

④不宜過快：不超過20-40mmol/L/h,一天補鉀量應該在6-8小時補完。肛腸科疾病1.術后觀察2.失血性休克

術后觀察1.排尿：術后一般都能自行排尿，但有少數(shù)患者因精神過度緊張或腰麻后引起排尿反射障礙出現(xiàn)尿潴留，此時應做好患者的思想工作，使患者消除顧慮，安定情緒，誘導排尿。

2.排便：手術當日不宜排便，以免引起創(chuàng)口出血或痔核脫出。術后一般24小時后方可解第1次大便，囑患者每日排便1次，盡可能在每日早餐后排便，因早餐后易引起胃-結腸反射，時間為2～3分鐘為宜，坐式排便為好，這樣方可建立定時排便的習慣。排便時注意力要集中，不要看書報、抽煙。3.疼痛

肛腸術后疼痛不但可引起排便困難、尿潴留并發(fā)癥，還可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，使患者情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高，嚴重可導致心腦血管意外，直接影響手術質(zhì)量及術后切口恢復。

疼痛是一種復雜的生理心理反應。情緒因素起很大作用。焦慮、憂郁能使痛閾減低而增加疼痛感。手術后疼痛是一種常見癥狀，約32%的患者訴疼痛極為嚴重，41%訴中度疼痛，27%認為疼痛較輕。

少數(shù)患者持續(xù)疼痛的原因為原先心理素質(zhì)不夠健全，痛閾較低不愿活動，飲食減退，處于術后憂郁狀態(tài)。護理人員與患者接觸的時間相對較長，在進行術前教育時進行疼痛教育最易為患者所接受。

失血性休克休克：是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。

分類12345低血容量性休克心源性休克感染性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克：如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克：如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。

休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）嚴密觀察病情變化

每15～30min測T、P、R、BP一次。

觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。

若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉。中心靜脈壓與