特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療

第七章特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療

重點(diǎn)、難點(diǎn)輔導(dǎo)本章主要學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：

1．妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則

2．小兒用藥

3．老年人用藥

4．肝、腎、心等臟器病變對(duì)藥物治療的影響

本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握FDA（妊娠用藥分類表2．掌握肝、腎患者臨床用藥原則3、熟悉易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物4、了解小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響1第一節(jié)妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則一、妊娠期生理變化和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（一）藥物在妊娠母體內(nèi)變化

1、藥物吸收：經(jīng)胃腸道吸收減慢；經(jīng)呼吸道吸收加快。

2、藥物分布：游離藥物增多、藥效增強(qiáng)；親脂性藥物的分布容積增大。

3、藥物消除：藥物代謝加快；腎臟清除增快。（二）藥物在胎兒體內(nèi)變化（見下圖）

1、藥物吸收：經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)；經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水。

2、藥物分布：肝、腦藥物分布較多；胎兒血漿蛋白含量低，組織藥物濃度較高。

3、藥物消除：肝臟的解毒能力差；腎臟排泄藥物功能極差；經(jīng)胎盤返回母體消除。23二、妊娠期藥物對(duì)胎兒的影響1．在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對(duì)胎兒的影響最大，在妊娠早期即妊娠前三個(gè)月，尤其是妊娠前8周,藥物使用不當(dāng),容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對(duì)胎兒的危害P96：藥物

對(duì)胎兒主要危害

乙醇生長延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變四環(huán)素?fù)p害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等）多發(fā)畸形，生長遲緩一氧化碳腦萎縮，智力低下苯妥英顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下卡馬西平中樞神經(jīng)缺陷增加41979年美國食品與藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)妊娠期婦女治療獲益和胎兒潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分別用ABCDX5個(gè)字母分為5類，每類含義如下

A類

已證實(shí)此類藥對(duì)胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。如青霉素類B類

動(dòng)物試驗(yàn)及在人類未證實(shí)對(duì)胎兒有危害，動(dòng)物試驗(yàn)說明對(duì)胎畜無危害，但對(duì)人類尤其對(duì)妊娠3個(gè)月及其后6個(gè)月有否危害缺乏充分研究的報(bào)道，多數(shù)常用藥物屬于此類。

C類對(duì)動(dòng)物及人均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但沒有對(duì)人的有關(guān)觀察報(bào)道。這類藥物臨床選用最困難，而很多常用藥都屬于此類。

D類

對(duì)胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明顯地超過這些危害。

X類

已證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。

目前FDA妊娠用藥分類

說明：

孕婦服用哪些藥物是安全的？從表中可見：A級(jí)被認(rèn)為是安全的，可以給孕婦使用的，X級(jí)則是禁止孕婦使用的。相對(duì)來說，A級(jí)和X級(jí)藥物都不是很多，大多數(shù)藥物是介于兩者之間的，因此就需要醫(yī)生根據(jù)孕婦的具體情況，在藥物不良反應(yīng)和疾病之間權(quán)衡選擇。

5（二）妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)2、妊娠前用藥3、母體疾病對(duì)胎兒的影響1、抗菌藥物安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。（可安全使用）慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類?？共《舅帲喊⑽袈屙f和齊多夫定屬C類?？拐婢帲壕植繎?yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。62、作用于心血管系統(tǒng)藥物⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中5%～10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)常用藥屬于C類或B類。⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。⑶抗凝血藥和溶栓藥：抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓栓塞的發(fā)生。3、作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥：以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬C類，妊娠后期為D類。⑶抗癲癇藥：癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬D類。⑸麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形。⑹抗膽堿藥：以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬C類。74、抗組胺藥(1)茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B

類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。(2)苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。5、降糖藥(1)胰島素，屬B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率。(2)口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報(bào)道，因而禁用。(3)雙胍類（苯乙雙胍）對(duì)孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。8第二節(jié)小兒用藥一、小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響（一）機(jī)體組成

1、水鹽代謝較差，易受藥物干擾；

2、血漿蛋白濃度低，血藥濃度增加；

3、脂肪含量少。（二）神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，易受藥物影響（三）胃腸道（四）肝臟（五）腎臟（六）其他9二、小兒常用治療藥物應(yīng)用意：(1)磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。(2)首次藥物過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。

(3)在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。1．抗菌藥物：2．解熱鎮(zhèn)痛藥：1、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時(shí)用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害；

2、除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中也常應(yīng)用。103．抗驚厥、抗癲癇藥物(1)抗驚厥藥：1-3歲小兒在上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，常用地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射可使驚厥得到迅速控制。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫。(2)抗癲癇藥：兒童癲癇除針對(duì)其原發(fā)病因治療外，還要長時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物，苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。4．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。由于長時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。5．鐵劑兒童生長快，3個(gè)月至3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對(duì)鐵的耐受性很差，服后會(huì)出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。11第三節(jié)老年人用藥一、老年人生理特點(diǎn)與藥動(dòng)學(xué)變化1、心血管系統(tǒng)2、胃腸功能改變3、肝臟4、腎臟5、其他（一）老年人器官功能的變化1、藥物吸收2、藥物分布3、藥物生物轉(zhuǎn)化4、藥物排泄（二）老年人的藥動(dòng)學(xué)變化12(一）治療心腦血管系統(tǒng)疾病的藥物1.治療高血壓的藥物2.治療心律失常3.治療充血性心力衰竭的藥物4.心絞痛與心肌梗死5.治療動(dòng)脈粥樣硬化的藥物6.治療腦血管疾病的藥物(二)其他1.治療風(fēng)濕性疼痛藥2.止痛與麻醉藥3.治療腫瘤藥物4.治療尿失禁的藥物二、老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物見書上P10413第四節(jié)肝、腎、心等臟器病變對(duì)藥物治療的影響一、肝臟疾病與藥物治療（見下圖）

(一)肝臟疾病與藥物代謝

1.氧化反應(yīng)幾乎都在肝內(nèi)進(jìn)行

2.藥酶誘導(dǎo)

3.藥物經(jīng)肝臟排出

4.肝臟疾病影響消化道吸收功能

(二)肝臟疾病導(dǎo)致藥物療效改變肝臟疾病常引起藥物吸收、代謝發(fā)生改變，使藥物療效發(fā)生相應(yīng)變化。例：肝性腦病既往史患者用氯丙嗪和地西泮時(shí)就可能產(chǎn)生木僵和腦電波減慢；肝硬化腹水使用強(qiáng)利尿劑可能誘發(fā)肝昏迷。1415二、腎臟疾病與藥物治療（一）腎功能不全與代謝

1、腎功能不全時(shí)體內(nèi)氧化代謝代償性加快，使一些藥物還原、水解和乙?；^程辣慢，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化障礙。

2、腎功能不全時(shí)對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響還涉及藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化。（二）腎臟疾病與藥物排出腎臟是藥物排出最主要器官。

1、腎小球?yàn)V過作用的影響

2、腎小管分泌功能的影響

3、腎小管重吸收功能的影響（三）腎臟疾病對(duì)藥物經(jīng)膽汁排泄的影響在腎功能不全時(shí)，原從腎排泄的藥物有些也可隨膽汁排泄一部分。但當(dāng)肝臟疾病或膽道梗阻時(shí)，將阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄。16心臟17三、心血管病與藥物治療(一)心血管病對(duì)藥物治療的影響

1.某些心血管病使部分藥物敏感性增強(qiáng)

2.血管疾病時(shí)使臟器受體性能改變,從而影響藥物作用.(二)心血管疾病引起其他器官功能改變影響藥物治療必血管疾病能迅速影響全身各個(gè)器官,尤其對(duì)肝、腎、消化、呼吸等與藥物吸收、代謝直接相關(guān)的器官更為明顯。四、器官疾病狀態(tài)時(shí)臨床用藥注意