醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案

方案預(yù)案：醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案姓名： 單位： 日期：年 月日第1頁共6頁醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險基金運行秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，切實保障基金安全完整，維護公民合法權(quán)益，促進社會誠信和法治建設(shè)，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實際，制定本專項行動方案。一、工作目標通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。二、重點任務(wù)（一）全面復(fù)查窗口報銷的大額票據(jù)。對XX年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。（二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復(fù)收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。（三）巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。（四）核查部分參保人員。對xx年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取1名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。（五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標準等其他違規(guī)欺詐情況進行核查。開設(shè)舉報電話xx及郵箱xx,及時有關(guān)違規(guī)違法案件線索。三、實施步驟本次專項整治行動從xx年7月起至xx年12月底結(jié)束，為期6個月?？傮w分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。第一階段：動員部署（7月上旬）?？h人社局會同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局聯(lián)合成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《xx縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展內(nèi)部排查，對xx年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機關(guān)處理。縣人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認真總結(jié)專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機制。結(jié)合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段。四、具體要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負責(zé)人以及縣醫(yī)保處負責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時通報專項行動工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。（二）明確職責(zé)分工。專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負責(zé)專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調(diào)；負責(zé)醫(yī)療保險政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負責(zé)檢查規(guī)范定點機構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進行調(diào)查處理；負責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負責(zé)排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關(guān)移送違法案件。公安部門負責(zé)對專項行動中涉嫌犯罪的案件進行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負責(zé)專項行動的經(jīng)費保障；負責(zé)指導(dǎo)財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進行調(diào)查處理。價格主管部門負責(zé)對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格違法行為進行處罰。（三）強化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行宣傳，對典型案例進行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報反映的問題，要落實責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時進行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專項行動結(jié)束后認真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗