2023年例ROSS術(shù)后再次手術(shù)的護(hù)理配合

１例ROSＳ術(shù)后再次手術(shù)的護(hù)理配合積極脈瓣狹窄（aoｒtｉｃｓｔenosis)可由風(fēng)濕熱的后遺癥先天性狹窄或老年性積極脈瓣鈣化所導(dǎo)致積極脈瓣狹窄患者中％為男性單純風(fēng)濕性積極脈瓣狹窄罕見經(jīng)常與積極脈瓣關(guān)閉不全及尖瓣病變合并存在病理變化為瓣膜交界處粘連和纖維化瓣膜的變形加重了瓣膜的損害導(dǎo)致鈣質(zhì)沉著和進(jìn)步狹窄先天性積極脈瓣狹窄可為單葉式葉式或葉式單葉式出生時(shí)即已存在狹窄以后瓣口纖維化和鈣化進(jìn)行性加重引起嚴(yán)重的左心室流出道梗阻患兒多在年內(nèi)死亡％的先天性積極脈瓣狹窄為葉式%為葉式此種瓣葉畸形在兒童期瓣口可無明顯狹窄但異常的瓣葉結(jié)構(gòu)由于渦流沖擊發(fā)生退行性變引起瓣葉增厚鈣化僵硬最終導(dǎo)致瓣口狹窄還可和并關(guān)閉不全目前認(rèn)為ROSＳ手術(shù)是目前治療兒童先天性積極脈瓣膜病變較為抱負(fù)的術(shù)式。ROSS手術(shù)是采用同種或自體肺動脈瓣移植替換其病變的積極脈瓣的方法。我院于20２3-7-29為１例ＲＯSS術(shù)后六年積極脈瓣關(guān)閉不全患者，行Bentalｌ術(shù)，同體積極脈(原肺動脈)——肺動脈移植術(shù)，該手術(shù)的特異性較大,對手術(shù)配合規(guī)定比較高,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。1資料與方法１.1一般資料患者男,年齡18歲于202３-４-１6因先天性積極脈瓣狹窄和并關(guān)閉不全在我院行ROSS手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,近兩年活動后出現(xiàn)心悸氣短,休息后可緩解，行超聲心動圖檢查示“積極脈瓣中—重度關(guān)閉不全”。1．2手術(shù)方法全麻后原正中切口開胸，分離胸骨后以及心臟表面粘連,徹底暴露心臟建立體外循環(huán),在肺動脈近端以及遠(yuǎn)端分別切開肺動脈，取下同種帶瓣管道。在積極脈遠(yuǎn)端橫斷積極脈,在積極脈近端游離左右冠狀動脈。選用帶進(jìn)口機(jī)械瓣的進(jìn)口人造血管，先與積極脈近端做吻合，在做左右冠狀動脈吻合。取切下帶瓣膜(原肺動脈瓣）的積極脈部分,分別與肺動脈相應(yīng)位置做吻合,近端部分小片心包予以加寬。手術(shù)在全身中度低溫體外循環(huán)和心臟局部深低溫下進(jìn)行,體外循環(huán)時(shí)間2１0ｍin,積極脈阻斷時(shí)間110min。２術(shù)前準(zhǔn)備2．1術(shù)前準(zhǔn)備2.1．1術(shù)前訪視手術(shù)室護(hù)士要在手術(shù)前1天到病房進(jìn)行訪視,仔細(xì)查閱病歷，了解患者健康史及輔助檢查，術(shù)前準(zhǔn)備是否充足,有無麻醉禁忌癥及營養(yǎng)狀況等，并告知患者要絕對臥床休息，減輕心臟承擔(dān),注意保暖，防止感冒。多與患者進(jìn)行交流溝通并做好安慰工作,使之保持快樂安靜的情緒,減輕緊張不適的感覺，以其良好的心態(tài)接受手術(shù)。２．1.2術(shù)前討論此手術(shù)為非常規(guī)手術(shù)因此手術(shù)前護(hù)士必須要參與術(shù)前討論并進(jìn)行具體的記錄，了解手術(shù)程序，輸血輸液及手術(shù)環(huán)節(jié),以及手術(shù)所需特殊物品并提前做好準(zhǔn)備,以免延誤手術(shù)。2.１.３手術(shù)間準(zhǔn)備安排在百級手術(shù)間設(shè)有麻醉機(jī),多功能監(jiān)測儀及轉(zhuǎn)流設(shè)備齊全,配有血液加溫儀及加溫床墊。２.1．4手術(shù)物品準(zhǔn)備體外敷料、電刀、除顫器、１、4、7、1０號絲線、3-0、4-0、5-0滌綸線、3-0、4-0、5－0prｏｌene線、4-0墊片線、鋼絲、骨蠟、冰泥、吸引器、沖洗球、2０２3ml生理鹽水、冠狀動脈打孔器、引流管、轉(zhuǎn)流插管管道及接頭、引流管等。2.1.5手術(shù)特殊器械準(zhǔn)備除按一般體外循環(huán)器械準(zhǔn)備外,需準(zhǔn)備小兒體外循環(huán)器械、血管特殊器械、體外常規(guī)器械、轉(zhuǎn)流組器械、體外小兒特殊器械、胸骨據(jù)等。2.1.6環(huán)境準(zhǔn)備提前0.5h打開空氣層流凈化系統(tǒng),將手術(shù)間溫度調(diào)至2４℃-2５℃，濕度50﹪－60﹪3手術(shù)配合3.1巡回護(hù)士配合患者入室后取仰臥位，要仔細(xì)核對并用親切的話語緩解患者的緊張情緒，建立靜脈通路并協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管內(nèi)插管,全身麻醉后行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺,置三腔中心靜脈導(dǎo)管及心臟漂浮導(dǎo)管，用于手術(shù)中動脈壓、靜脈壓、心臟排血量、術(shù)中輸血及輸液的監(jiān)測。巡回護(hù)士擺放體位時(shí),既要保證病人體位舒適,避免因手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致術(shù)后兩臂牽拉傷，又要墊起胸部，使術(shù)野得到較好的顯露。為防止發(fā)生枕部壓傷，在患者頭部放置一凹型軟膠枕墊。此墊不僅能固定頭部，防止術(shù)中擺動，保護(hù)氣管插管,同時(shí)又具有良好的透氣性能。擺放體位時(shí)注意保持身體下的床單平整、干燥，如導(dǎo)尿時(shí)浸濕,要及時(shí)更換干燥床單，防止術(shù)后皮膚出現(xiàn)褥瘡。輸液套管針要固定牢固,妥善保護(hù)「1」。及時(shí)調(diào)節(jié)好吸引器、電刀、術(shù)中嚴(yán)密觀測患者生命體征的變化。３.２器械護(hù)士配合3.2．１術(shù)前檢查各種手術(shù)器械物品是否齊全及性能是否良好,提前15~２０ｍin刷手上臺,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針做好記錄,并協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單。3.２.2按原正中切口切開皮膚、皮下組織、據(jù)胸骨、分離胸骨后及心臟表面粘連，在使用電灼剝離時(shí),為防止因電灼頭長而燙傷周邊組織，可于電灼頭上套一段硅膠管,使用時(shí)電流輸出強(qiáng)度不可過大，徹底暴露心臟后，分離升積極脈及肺動脈，全身肝素化。用4-0prolene線行升積極脈、上下腔靜脈插管，右上肺動脈根部插左心引流管并套帶。用5-0proleｎe線行積極脈根部插心臟停跳液灌注管,當(dāng)體溫降到3０℃時(shí)阻斷上下腔靜脈、阻斷升積極脈、繼續(xù)降溫至２5℃冷血停跳液灌注心臟停跳，局部冰水降溫。3．2.3心臟停跳后在肺動脈近端以及遠(yuǎn)端分別切開肺動脈，取下同種帶瓣管道。在積極脈遠(yuǎn)端橫斷積極脈,在積極脈近端游離左右冠狀動脈,開口部分帶部分積極脈側(cè)壁形成紐扣狀結(jié)構(gòu)。切下帶瓣膜的積極脈(瓣葉部分用Gore－Tax膜片修補(bǔ)，側(cè)壁部分專心包修補(bǔ)）待用。選用帶23#進(jìn)口機(jī)械瓣的18#進(jìn)口人造血管用4-0ｐrolene線與積極脈近端做端端吻合,吻合完畢后在人造血管相應(yīng)位置打孔,用6-0prolene線分別吻合左右冠狀動脈（紐扣狀結(jié)構(gòu)）端側(cè)吻合后高壓灌注見無明顯滲血用4-0prｏlene線行人造血管遠(yuǎn)端-積極脈吻合，吻合后行頭低位排氣開放積極脈，心臟自動復(fù)跳恢復(fù)竇性心律。取切下帶瓣膜（原肺動脈瓣)的積極脈部分,用5-0proｌｅｎｅ線分別與肺動脈相應(yīng)位置做端側(cè)吻合,近端部分小片心包予以加寬，后并行循環(huán),當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定,停體外循環(huán)改良超濾依次拔除心臟插管，魚精蛋白中和肝素徹底止血，用溫水沖洗胸腔。器械、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械紗布及縫針，保證無誤后放置引流管逐層關(guān)胸。４手術(shù)配合體會4.1手術(shù)特殊性此手術(shù)具有一定的特異性，因術(shù)式復(fù)雜、出血多、手術(shù)時(shí)間長(10h)所以規(guī)定手術(shù)室護(hù)士具有嫻熟的專業(yè)素質(zhì)和良好充沛的體力，積極參與醫(yī)生的術(shù)前討論,了解患者病情，熟悉手術(shù)方法及手術(shù)過程,提前做好手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前檢查所用的藥品是否齊全,各儀器搶救設(shè)備的功能良好,處在備用狀態(tài)。術(shù)中規(guī)定護(hù)士動作迅速,思維清楚、注意力集中、熟悉手術(shù)環(huán)節(jié),掌握各種手術(shù)器械的使用方法積極積極地配合手術(shù)。4．2體位安頓手術(shù)時(shí)間長，規(guī)定護(hù)士注意患者皮膚的保護(hù)。在患者頭部放置一凹型軟膠枕墊,防止在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流低溫時(shí)導(dǎo)致枕下壓傷,身下墊海綿墊,上鋪?zhàn)儨靥?雙足跟墊小軟枕防止足部壓傷在手術(shù)允許的情況下，給予適當(dāng)?shù)陌茨?，以保證患者術(shù)中皮膚的安全「2」。4.3溫度調(diào)節(jié)麻醉前要將室溫調(diào)至24℃-25℃，濕度50﹪-６０﹪，在手術(shù)床上鋪以變溫水毯溫度調(diào)至28℃-３0℃，在鼻咽及肛門部位分別放置體溫探頭，鼻咽溫和肛溫分別代表腦部和全身溫度，是手術(shù)中監(jiān)測溫度的重要依據(jù)。術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流開始時(shí)將室溫降至14℃-16℃，患者肛溫應(yīng)為1８℃左右，巡回護(hù)士可在患者頭部置冰袋，待心內(nèi)操作結(jié)束時(shí)，逐步升溫將室溫恢復(fù)至２4℃-２5℃患者肛溫恢復(fù)至35℃-36℃。術(shù)中輸血輸液可依據(jù)每個(gè)階段來加溫加熱，保證患者術(shù)中安全。4.４防止感染心臟手術(shù)血液通過體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，加上患者自身抵抗力差，故采用一切措施防止感染是保證手術(shù)成功的重要一環(huán)。各項(xiàng)技術(shù)操作必須嚴(yán)格無菌，做好空氣、各種器械物品的消毒滅菌。術(shù)前半小時(shí)及轉(zhuǎn)流中靜脈注射高敏感度抗生素。器械護(hù)士注意有菌和無菌的區(qū)別,污染的器械要及時(shí)更換。增減的器械、紗布、帶針縫線及時(shí)清點(diǎn)登記。由于血管吻合棄置了大量的細(xì)小縫針，采用吸針板及時(shí)回收吸附，便于清點(diǎn)防止遺留在胸腔。再次瓣膜手術(shù)患者心包廣泛粘連,心肌易撕裂,創(chuàng)