化工和危化品事故案例原調(diào)查報(bào)告

江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組201911目 錄一事有關(guān)況 2二事故接原因 4三企業(yè)要問(wèn)題 6（）天宜公司 6（）中機(jī)構(gòu) 10四有關(guān)門(mén)主問(wèn)題 13（）應(yīng)管理門(mén) 13（）生環(huán)境門(mén) 17（）工和信化部門(mén) 21（）市監(jiān)管門(mén) 22（）規(guī)部門(mén) 22（）住部門(mén) 23五地方委政主要題 23（）生化工區(qū) 23（）響縣 24（）鹽市 25（）江省 25六對(duì)事有關(guān)位及任人處理議 26（）公機(jī)關(guān)采取制措人員 26（）有公職員 26（）天宜公和中機(jī)構(gòu)理建議 26七事故要教訓(xùn) 29八事故范措建議 33I附：1.事基本況 392.事有關(guān)位情況 473.硝廢料質(zhì)和廢庫(kù)況 534.有術(shù)語(yǔ)釋 62II20193211448（以下簡(jiǎn)稱天嘉宜公司7876640人住院治療，直接經(jīng)濟(jì)損失198635.07萬(wàn)元。1蘇鹽城“3·21”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，并分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，下設(shè)專家組，事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示委政府和相關(guān)部門(mén)在監(jiān)管方面存在的問(wèn)題。圍繞貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神和李克強(qiáng)總理等領(lǐng)導(dǎo)同志批事故調(diào)查組認(rèn)定，江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故是一起長(zhǎng)期違法貯存危險(xiǎn)廢物導(dǎo)致自燃進(jìn)而引發(fā)爆炸的特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故有關(guān)情況32114453514482分44秒發(fā)生爆炸。200745控股公司倪家巷集團(tuán)委派，重大管理決策需倪家巷集團(tuán)批14.790001953,4（以下簡(jiǎn)稱生態(tài)化工園區(qū)10已開(kāi)發(fā)使用面積7.5平方千米，現(xiàn)有企業(yè)67家，其中化工56201841110隊(duì)伍和危險(xiǎn)化學(xué)品專業(yè)救援隊(duì)伍開(kāi)展救援，至3225時(shí)許，天嘉宜公司的儲(chǔ)罐和其他企業(yè)等8處明火被全部撲滅，32424救出86人，搜尋到遇難者78人。江蘇省和國(guó)家衛(wèi)生健康委4158253的危險(xiǎn)物料全部轉(zhuǎn)運(yùn)完畢。二、事故直接原因天嘉宜公司舊固廢庫(kù)內(nèi)長(zhǎng)期違法貯存的硝化廢料持續(xù)積熱升溫導(dǎo)致自燃，燃燒引發(fā)硝化廢料爆炸。起火位置為天嘉宜公司舊固廢庫(kù)中部偏北堆放硝化廢料部位。經(jīng)對(duì)天嘉宜公司硝化廢料取樣進(jìn)行燃燒實(shí)驗(yàn)①，表明硝化廢料在產(chǎn)生明火之前有白煙出現(xiàn)，燃燒過(guò)程中伴有固特（見(jiàn)圖-3火物質(zhì)為舊固廢庫(kù)內(nèi)堆放的硝化廢料。事故調(diào)查組認(rèn)定貯存在舊固廢庫(kù)內(nèi)的硝化廢料屬于固體廢物，經(jīng)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定屬于危險(xiǎn)廢物。圖1 硝化廢料出現(xiàn)明火之前產(chǎn)生煙霧對(duì)比①在天嘉宜公司硝化車間廢水池附近取得兩個(gè)樣品，專家組對(duì)兩個(gè)樣品進(jìn)行了燃燒實(shí)驗(yàn)比對(duì)。4圖2 硝化廢料燃燒特征對(duì)比圖3 硝化廢料固體顆粒燃燒物濺射對(duì)比事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查逐一排除了其他起火原因，認(rèn)定為硝化廢料分解自燃起火。經(jīng)對(duì)樣品進(jìn)行熱安全性分析，硝化廢料具有自分解特發(fā)生自燃①。天嘉宜公司舊固廢庫(kù)內(nèi)貯存的硝化廢料，最長(zhǎng)163.639.2℃時(shí)，因自分解放熱，貯存一年后溫度26.8℃時(shí)，三年后會(huì)發(fā)生自燃；硝化廢料21.117.3℃時(shí)，七年后會(huì)發(fā)生自燃。5600（11。三、企業(yè)主要問(wèn)題（一）天嘉宜公司1.刻意瞞報(bào)硝化廢料。違反《環(huán)境保護(hù)法》第四十二條第一款①②，擅自改變硝化車間廢水處置工藝，通過(guò)加裝冷卻釜冷凝析出廢水中的硝化十二條③，在明知硝化廢料具有燃燒、爆炸、毒性等危險(xiǎn)特（生態(tài)環(huán)境通過(guò)在舊固廢庫(kù)內(nèi)硝化廢料堆垛前擺放“硝化半成品”牌6（企業(yè)實(shí)際控制人、負(fù)責(zé)環(huán)保的副總經(jīng)理?xiàng)钿摰裙┦?，硝化廢201810為應(yīng)付環(huán)保檢查，張勤岳和楊鋼要求貼上“硝化粗品”標(biāo)簽，在舊固廢庫(kù)硝化廢料堆垛前擺放“硝化半成品”牌子，“其實(shí)還是公司產(chǎn)生的危險(xiǎn)廢物”。2.天嘉宜公司苯二胺項(xiàng)目硝化工段投產(chǎn)以來(lái)，沒(méi)有按照《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》①《危險(xiǎn)廢（GB5085.1-GB5085.6）對(duì)硝化廢料進(jìn)行鑒別、7八條③、原環(huán)保部和原衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)（1）第八條：對(duì)不明確是否具有危險(xiǎn)特性的固體廢物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定的危險(xiǎn)廢物鑒別標(biāo)準(zhǔn)和鑒別方法予以認(rèn)定。7危險(xiǎn)廢物和醫(yī)療廢物監(jiān)管工作的意見(jiàn)》①關(guān)于貯存危險(xiǎn)廢物不得超過(guò)一年的有關(guān)規(guī)定。3.違法處置固體廢物。違反《環(huán)境保護(hù)法》第四十二條20149510因違法將固體廢物埋入廠區(qū)內(nèi)5016年7月因?qū)⑽ｋU(xiǎn)廢物貯存在其他公司倉(cāng)庫(kù)造成環(huán)境污染，再124.184.固廢和廢液焚燒項(xiàng)目長(zhǎng)期違法運(yùn)行。違反《環(huán)境保護(hù)0119三規(guī)（2006年第1號(hào)1號(hào)B085，規(guī)范建設(shè)危險(xiǎn)〔20160281305）認(rèn)定，天嘉宜公司因2012年底分三次偷運(yùn)偷埋含有二苯砜、碳酸鋇、硫酸鋇、亞硫酸鈉、廢活性炭等化工廢124.188①境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法》第十條②，20168255.安全生產(chǎn)嚴(yán)重違法違規(guī)。在實(shí)際控制人犯罪判刑不具第二十五條③，實(shí)際負(fù)責(zé)人未經(jīng)考核合格，技術(shù)團(tuán)隊(duì)僅了解2017④，（13生產(chǎn)的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自試生產(chǎn)之日起3個(gè)月內(nèi)，向有審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)申請(qǐng)?jiān)摻ㄔO(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收。對(duì)試生產(chǎn)3個(gè)月確不具備環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收條件的建設(shè)39217306.違法未批先建問(wèn)題突出。違反《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條①20176（二）中介機(jī)構(gòu)1.環(huán)境影響評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（1）蘇州科太環(huán)境技術(shù)有限公司違反《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第四條③，20177設(shè)項(xiàng)目實(shí)施后對(duì)各種環(huán)境因素及其所構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)可能造成的影響，為決策提供科學(xué)依據(jù)。10過(guò)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收的依據(jù)之一。（2）江蘇省環(huán)境科學(xué)研究院為江蘇省生態(tài)環(huán)境廳直屬20132835（3）鹽城市海西環(huán)?？萍加邢薰揪幹啤豆腆w廢物污編制者鹽城市海西環(huán)?？萍加邢薰究偣こ處熇罾继岢龇ā返谒臈l、第二十四條①。此論證報(bào)告作為環(huán)保部門(mén)危險(xiǎn)廢物管理、執(zhí)法的基礎(chǔ)依據(jù)。（4）江蘇省環(huán)科院環(huán)境科技有限責(zé)任公司為江蘇省環(huán)境科學(xué)研究院的全資子公司，6設(shè)項(xiàng)目實(shí)施后對(duì)各種環(huán)境因素及其所構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)可能造成的影響，為決策提供科學(xué)依據(jù)。第二十四條：建設(shè)項(xiàng)目的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件經(jīng)批準(zhǔn)后，建設(shè)項(xiàng)目的性質(zhì)、規(guī)模、地點(diǎn)、11件的情況下復(fù)產(chǎn)。（5）鹽城市環(huán)境監(jiān)測(cè)中心站為鹽城市環(huán)保局直屬事業(yè)①（試行5.4②2017年兩次為天嘉宜公司出具的建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告，均未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)固廢倉(cāng)庫(kù)的危險(xiǎn)廢物進(jìn)行查驗(yàn)，未對(duì)硝化工段的工藝進(jìn)行全流程核查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硝化工段廢水處理工藝流程的重大變更。驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告與事實(shí)嚴(yán)重不符。2.安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)201893.設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、設(shè)施檢測(cè)維保等機(jī)構(gòu)（1）江蘇弘盛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)研究院無(wú)設(shè)計(jì)資質(zhì)，卻以其名義出具固廢倉(cāng)庫(kù)設(shè)計(jì)圖紙。（2）江蘇中建建設(shè)研究院繪制的天嘉宜公司固廢和焚燒技改項(xiàng)目施工圖總體布置圖與實(shí)際不符。（3）鹽城正鼎房屋安全鑒定有限公司在新固廢庫(kù)D-H軸梁、柱等結(jié)構(gòu)布置與設(shè)計(jì)圖紙不符的情況下，出具了合格①《環(huán)境保護(hù)法》第十七條：監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，遵守監(jiān)測(cè)規(guī)范。監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。②《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收監(jiān)測(cè)技術(shù)要求（試行（環(huán)發(fā)〔2000〕382016713201512的鑒定報(bào)告。（4）江蘇巨安消防工程有限公司違反《消防法》第三十四條①，在未取得消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的情況（5）鹽城大豐市建設(shè)工程施工圖審查中心出具的固廢和廢液焚燒項(xiàng)目施工圖總圖總平面布置圖與現(xiàn)場(chǎng)不符，出圖手續(xù)不齊。四、有關(guān)部門(mén)主要問(wèn)題（一）應(yīng)急管理部門(mén)1.響水縣應(yīng)急管理局（1）未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九條②，履行本級(jí)政府安委會(huì)辦公室和本行政區(qū)域內(nèi)安全全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定》③，監(jiān)督檢查事故隱患排查治理工作不徹（20174513底。（2）日常監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)不實(shí)。對(duì)天嘉宜公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條、第二十七條①，總經(jīng)理張勤岳長(zhǎng)達(dá)11（3）督促企業(yè)排查消除重大事故隱患不力。未按《江蘇省危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案》等要求建立危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)分布檔案。沒(méi)有按照《安全生產(chǎn)法》第三十八條②要求，采取有效措施推動(dòng)天嘉宜公司健全事故隱患排查制度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（4）復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。在響水縣復(fù)產(chǎn)辦組織11個(gè)部門(mén)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收過(guò)程中，響水縣原安監(jiān)局二分局組織專家于20189128991314生產(chǎn)法》第五十九條、第六十二條①。2.鹽城市應(yīng)急管理局（1）未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九條②，履行本級(jí)政府安委會(huì)辦公室和本行政區(qū)域內(nèi)安全態(tài)環(huán)境部門(mén)解決固廢庫(kù)長(zhǎng)期大量貯存危險(xiǎn)廢物問(wèn)題。依據(jù)《鹽城市政府有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定》③，監(jiān)督檢查事故隱患排查治理工作不徹底。20162018將構(gòu)成一級(jí)重大危險(xiǎn)源的天嘉宜公司列入年度執(zhí)法檢查計(jì)④一（）（）四（20173915對(duì)天嘉宜公司總經(jīng)理張勤岳未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格的情況失察；依據(jù)《鹽城市政府有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定》①，對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題失察。（3）督促指導(dǎo)隱患整改不力。沒(méi)有認(rèn)真吸取鹽城市射3.江蘇省應(yīng)急管理廳依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九條②，履行本級(jí)政府安委會(huì)辦公室和本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不到位，指“8·2沒(méi)有督促建立企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理的過(guò)程評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控③。對(duì)鹽城市、響水縣安全監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展（201739（蘇安監(jiān)〔2017〕60）建立企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理的過(guò)程評(píng)價(jià)機(jī)制，16險(xiǎn)隱患預(yù)防機(jī)制工作指導(dǎo)監(jiān)督不力。（二）生態(tài)環(huán)境部門(mén)1.響水縣環(huán)境保護(hù)局（1）未認(rèn)真履行危險(xiǎn)廢物監(jiān)管職責(zé)。據(jù)天嘉宜公司總經(jīng)理張勤岳供述：因“黃料”①在廠區(qū)亂堆亂放，被鹽城市置硝化廢料的嚴(yán)重違法行為失察②，未按《固體廢物污染環(huán)境防治法》第三十二條、六十四條和誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的規(guī)定要求⑤，在開(kāi)展危險(xiǎn)廢物污染防治過(guò)程中，沒(méi)有同步履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。①硝化廢料為黃色顆粒狀或粉末狀固體，天嘉宜公司自稱“黃料”。（201745政主管部門(mén)或者其他固體廢物污染環(huán)境防治工作的監(jiān)督管理部門(mén)必須立即向本級(jí)政府和上⑤《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2017〕18號(hào)）第五條：各級(jí)政府部門(mén)要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，切實(shí)履行安全生產(chǎn)和職業(yè)健康工作職責(zé)。17（2）執(zhí)法檢查不認(rèn)真不嚴(yán)格。2014953020184月接到江蘇省原環(huán)保廳第四專員辦交辦的天嘉宜公司硝化“存儲(chǔ)危險(xiǎn)廢物未采取符合國(guó)家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施”對(duì)3（3）對(duì)環(huán)評(píng)機(jī)構(gòu)弄虛作假失察。在苯二胺項(xiàng)目竣工驗(yàn)收整改期間，對(duì)蘇州科太環(huán)境技術(shù)有限公司出具的與事實(shí)不符的建設(shè)項(xiàng)目變動(dòng)環(huán)境影響分析報(bào)告未進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硝化工段廢水處理工藝重大變動(dòng)帶來(lái)的重大事故隱患。（4）復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。違反《固體廢物污染環(huán)境防治法》第十四條①②沿海化工園區(qū)企業(yè)復(fù)產(chǎn)環(huán)保要求》③，在明知天嘉宜公司焚燒爐違法投入使用、大量危險(xiǎn)廢物沒(méi)有按要求處理到位的情廢物污染環(huán)境防治設(shè)施必須經(jīng)原審批環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件的環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)驗(yàn)收合格（21③2018年6月19日，江蘇省原環(huán)保廳印發(fā)的《江蘇省沿?；@區(qū)企業(yè)復(fù)產(chǎn)環(huán)保要求》，62118況下，就在復(fù)產(chǎn)審查意見(jiàn)中簽字，同意復(fù)產(chǎn)復(fù)工。2.鹽城市生態(tài)環(huán)境局（1）未認(rèn)真履行危險(xiǎn)廢物監(jiān)管職責(zé)。按照《固體廢物污染環(huán)境防治法》第十二條第二款①要求，未依法定期發(fā)布行監(jiān)督管理的部門(mén)②，沒(méi)有對(duì)轄區(qū)企業(yè)存在的固體廢物違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查，對(duì)縣環(huán)保局履職不到位的問(wèn)題失察。（2）對(duì)有關(guān)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。違反《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法》第十七條③規(guī)定，在天嘉宜公司苯二胺項(xiàng)目硝化工段驗(yàn)收工作中，發(fā)現(xiàn)其工藝流程變動(dòng)公司委托蘇州科太環(huán)境科技有限公司出具的與事實(shí)不符的建設(shè)項(xiàng)目變動(dòng)環(huán)境影響分析報(bào)告結(jié)論，就對(duì)苯二胺項(xiàng)目硝化（3）督促整改不力。對(duì)中央媒體曝光的環(huán)境污染問(wèn)題（20173919201420172017100%的工作任務(wù)，致使重大事故隱患沒(méi)有得到徹底治理。3.江蘇省生態(tài)環(huán)境廳未認(rèn)真履行危險(xiǎn)廢物監(jiān)管職責(zé)①，對(duì)危險(xiǎn)廢物的收集、20184418日被中央電視臺(tái)曝光后，426②要求響水縣政府對(duì)1921712日又發(fā)文④提出“企業(yè)復(fù)產(chǎn)不再依賴于環(huán)保部門(mén)的核查、驗(yàn)15（蘇政發(fā)〔2016〕114）明確：省環(huán)保廳依法對(duì)廢棄危險(xiǎn)化學(xué)品等危險(xiǎn)廢物的收集、貯存、處置等進(jìn)行監(jiān)督管理。（蘇環(huán)函〔2018〕80。（便函。（蘇環(huán)辦〔2018〕282。20停產(chǎn)整治決定自排污者報(bào)環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)備案之日起解（三）工業(yè)和信息化部門(mén)1.響水縣工業(yè)和信息化局未按照江蘇省和鹽城市關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理2018的試點(diǎn)工作。按照響水縣“兩減六治三提升”①專項(xiàng)行動(dòng)要20172.鹽城市工業(yè)和信息化局貫徹落實(shí)江蘇省關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理有關(guān)要求，組織推動(dòng)化工園區(qū)和涉及危險(xiǎn)化學(xué)品重大風(fēng)險(xiǎn)功能區(qū)建3.江蘇省工業(yè)和信息化廳對(duì)化工園區(qū)入園項(xiàng)目的評(píng)估審查以及嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)業(yè)政策方面缺乏指導(dǎo)和針對(duì)性措施,對(duì)化工園區(qū)和化工企業(yè)的規(guī)①響水縣人民政府辦公室《響水縣“兩減六治三提升”專項(xiàng)行動(dòng)減少落后化工產(chǎn)能實(shí)施方（2017621區(qū)級(jí)工信部門(mén)推進(jìn)化工園區(qū)智能信息平臺(tái)建設(shè)工作力度不夠、效果不明顯。吸取昆山“8·2”和天津港“8·12”等特別重大事故教訓(xùn)不夠，督促全省化工園區(qū)及化工企業(yè)升級(jí)、產(chǎn)業(yè)調(diào)整不力。（四）市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)400500（五）規(guī)劃部門(mén)1.生態(tài)化工園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局（國(guó)辦發(fā)〔2003〕70等規(guī)定，201020176①《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第三十六條、第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條：城市、（20037022城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》規(guī)定①，生態(tài)化工園區(qū)規(guī)劃與上位規(guī)劃不符，天嘉宜公司所在地范圍不在響水縣城市總體規(guī)劃建設(shè)用地范圍內(nèi)。2.響水縣規(guī)劃和城市管理局010年至017年期間，生態(tài)化工園區(qū)建設(shè)管理混亂，違法違規(guī)建設(shè)失控，6嘉宜公司用地不在城市總體規(guī)劃中生態(tài)化工園區(qū)范圍的情況，但在復(fù)產(chǎn)審查意見(jiàn)中簽字“同意按規(guī)劃執(zhí)行”。（六）住建部門(mén)201767（含新舊固廢庫(kù)，且未對(duì)有關(guān)企業(yè)進(jìn)行處罰。五、地方黨委政府主要問(wèn)題（一）生態(tài)化工園區(qū)招商引資安全環(huán)保把關(guān)不嚴(yán)，大量引進(jìn)其他地區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)、高污染企業(yè)，現(xiàn)有的40家化工生產(chǎn)企業(yè)中，涉及氯化、硝化等危險(xiǎn)工藝的25家，構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的26家。對(duì)環(huán)保與安全之間的內(nèi)在聯(lián)系和轉(zhuǎn)換認(rèn)識(shí)不23業(yè)復(fù)產(chǎn)把關(guān)流于形式。沒(méi)有按規(guī)定要求，在2017100%的工作任務(wù)。（二）響水縣未認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制①，響水2018①《江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則》第6條（四）規(guī)定：縣級(jí)以上黨委常委會(huì)每半年不少于1次聽(tīng)取安全生產(chǎn)工作情況匯報(bào)，及時(shí)研究安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)，解決安15248（三）鹽城市2018督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不力，未建立安全生產(chǎn)巡查工作制4（四）江蘇省落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，省委、252018部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制推動(dòng)不力。沒(méi)有深刻汲取昆山“8·2”、天津港“8·12”等特別重大事故教訓(xùn)，結(jié)合本六、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議（一）公安機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員44人，由江蘇省另行公布。3（二）有關(guān)公職人員對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題和涉嫌腐敗等線索及相關(guān)材料，已移交中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委江蘇響水“3·21”特別重大爆炸事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和（三）天嘉宜公司和中介機(jī)構(gòu)處理建議1.天嘉宜公司（1）依據(jù)《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》《固體廢物污染環(huán)境防治26（2）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處（三（）（）（）七八（）十（十一（十二十三）20100萬(wàn)元以下的罰款；逾期不改正的，處100萬(wàn)元以上200萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管52027理?xiàng)l例》①，吊銷天嘉宜公司安全生產(chǎn)許可證等有關(guān)證照，2.中介機(jī)構(gòu)（1）蘇州科太環(huán)境技術(shù)有限公司、江蘇省環(huán)境科學(xué)研評(píng)價(jià)法》②，沒(méi)收違法所得，并處違法所得五倍的罰款；禁28持人和主要編制人員五年內(nèi)禁止從事環(huán)境影響報(bào)告書(shū)、環(huán)境影響報(bào)告表編制工作。（2）江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》①，沒(méi)收違法所得，并處違法所得五倍的罰款，吊銷安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人七、事故主要教訓(xùn)（一）安全發(fā)展理念不牢，紅線意識(shí)不強(qiáng)。江蘇省、鹽2018429GDP，安全生產(chǎn)說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)不重要，沒(méi)有守住安全紅線。（二）地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。201820182018全和嚴(yán)格落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制是做好安全生（三）防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)不深入不具體，抓落實(shí)有很大差距。黨中央多次部署防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，江蘇作為化工大30（四）有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，造成監(jiān)管脫節(jié)。黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、政府已在有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)中明確了危險(xiǎn)廢物監(jiān)督管聯(lián)合打擊企業(yè)違法行為機(jī)制不健全，沒(méi)有形成政府監(jiān)管合力。（五）企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，誠(chéng)信缺失和違法違規(guī)問(wèn)題突出。天嘉宜公司主要負(fù)責(zé)人曾因環(huán)境污染罪被判刑，仍然20112018約480噸硝化廢料和污泥，且假冒“萃取物”在環(huán)保部門(mén)登2016831管理，要嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格加強(qiáng)監(jiān)管，推動(dòng)主體責(zé)任落實(shí)。（六）對(duì)非法違法行為打擊不力，監(jiān)管執(zhí)法寬松軟。響水縣環(huán)保部門(mén)曾對(duì)天嘉宜公司固體廢物違法處置行為作出8（七）化工園區(qū)發(fā)展無(wú)序，安全管理問(wèn)題突出。江蘇省54安全條件差、高毒高污染企業(yè)，現(xiàn)有化工生產(chǎn)企業(yè)402526產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)聯(lián)度低，也沒(méi)有建設(shè)配套的危險(xiǎn)廢物處置設(shè)施，國(guó)共有00（化工集中區(qū)（八）安全監(jiān)管水平不適應(yīng)化工行業(yè)快速發(fā)展需要。我國(guó)化工行業(yè)多年保持高速發(fā)展態(tài)勢(shì)，產(chǎn)業(yè)規(guī)模已居世界第32管力量進(jìn)一步削弱。國(guó)務(wù)院辦公廳和江蘇省2015201840.42016八、事故防范措施建議（一）把防控化解危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)作為大事來(lái)抓。各地黨委政府和相關(guān)部門(mén)特別是江蘇省、鹽城市、響水縣，要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指33實(shí)把防控化解危排查治理導(dǎo)則（試行》和《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患（二）強(qiáng)化危險(xiǎn)廢物監(jiān)管。應(yīng)急管理部門(mén)要切實(shí)承擔(dān)危險(xiǎn)化學(xué)品綜合監(jiān)督管理兜底34（三）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。各地區(qū)特別是江蘇省要和環(huán)保隱患舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。嚴(yán)格環(huán)評(píng)和安評(píng)等中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管，強(qiáng)化中介機(jī)構(gòu)誠(chéng)信建設(shè)，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)行為。（四）推動(dòng)化工行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。建議由工業(yè)和信息化部門(mén)牽頭，發(fā)展改革、應(yīng)急管理、生態(tài)環(huán)境等有關(guān)部門(mén)參加，35重點(diǎn)監(jiān)管2020100（五）加快制修訂相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。建議相關(guān)部門(mén)36（六）提升危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管能力。按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和37加強(qiáng)國(guó)家綜合性消防救援隊(duì)伍和危險(xiǎn)化學(xué)品專業(yè)救援力量建設(shè)。附件：1.事故基本情況2.事故有關(guān)單位情況3.硝化廢料性質(zhì)和固廢庫(kù)情況4.有關(guān)術(shù)語(yǔ)解釋381

事故基本情況一、事故經(jīng)過(guò)2019321現(xiàn)有5處視頻記錄了事故發(fā)生過(guò)程。1.“6#4535（見(jiàn)圖。圖12.“新固廢庫(kù)外南”視頻監(jiān)控顯示：144556（見(jiàn)圖。圖23.“新固廢庫(kù)內(nèi)南”視頻監(jiān)控顯示：144657（見(jiàn)圖3。39圖34.“6#4703（見(jiàn)圖4。圖45.“6#4711484秒視頻中斷，判斷為發(fā)生爆炸（見(jiàn)圖5。圖539秒。二、事故現(xiàn)場(chǎng)破壞情況根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)破壞情況，將事故現(xiàn)場(chǎng)劃分為事故中心區(qū)和爆炸波及區(qū)。3010.5（見(jiàn)圖62040爆炸形成以天嘉宜公司舊固廢庫(kù)硝化廢料堆垛區(qū)為中心基準(zhǔn)點(diǎn)，直徑5米、深.7米爆坑（見(jiàn)圖、圖8。圖6 事故中心區(qū)示意圖7 爆炸后積水坑示意41圖8 排水后積水坑與爆坑航拍示意爆炸中心300米范圍內(nèi)的絕大多數(shù)化工生產(chǎn)裝置、建構(gòu)筑物被摧毀，造成重大人員傷亡。事故引發(fā)周邊8處起火，3（以下分別簡(jiǎn)稱華旭藥15家企業(yè)受損嚴(yán)重（見(jiàn)圖9、圖0。42圖9 周邊企業(yè)受損嚴(yán)重圖10 天嘉宜公司受爆炸沖擊起火燃燒后的苯和甲醇儲(chǔ)罐爆炸沖擊波造成周邊建筑、門(mén)窗及玻璃不同程度受損，（建筑結(jié)構(gòu)受損14中度受損（建筑外墻及門(mén)窗受損）48米（見(jiàn)圖1。由于爆炸沖擊波作用，造成建筑物門(mén)窗玻璃47（響水縣大有鎮(zhèn)康莊村最遠(yuǎn)達(dá)14（連云港市灌南縣田樓鎮(zhèn)佑心村遠(yuǎn)達(dá)05（響水縣南河鎮(zhèn)安寧村.8千43米（響水縣陳家港鎮(zhèn)蟒牛村、灌南縣化工園區(qū)。響水縣、13327004.4圖11 爆炸沖擊波波及區(qū)域示意中國(guó)地震臺(tái)網(wǎng)測(cè)得此次爆炸引發(fā)2.2級(jí)地震。經(jīng)測(cè)算①，此次事故爆炸總能量約為260TNT事故共造成8人遇難（見(jiàn)圖2，其中天嘉宜公司2916101076②76人住院治療。①（北京理工大學(xué)和中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)第二一七研究所采用經(jīng)驗(yàn)公式和數(shù)值模擬的方法，對(duì)爆炸能量進(jìn)行分析計(jì)算。111111名外來(lái)臨時(shí)務(wù)工人員。44圖12 遇難者位置分布及身份示意（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定直接經(jīng)濟(jì)損失198635.07萬(wàn)元。三、環(huán)境污染情況事故受污染水體主要集中在爆炸點(diǎn)周邊4千米范圍內(nèi)，三排河受污染水體約1.3萬(wàn)立方米，苯胺類超標(biāo)641倍，氨氮超標(biāo)103倍，化學(xué)需氧量超標(biāo)14倍；新豐河受污染水體約5萬(wàn)立方米，苯胺類超標(biāo)103倍，氨氮超標(biāo)84倍，化學(xué)8.332120454.3米處二氧化硫、氮氧化物濃度分別超標(biāo)0.2倍和5倍，根據(jù)1012245點(diǎn)位各監(jiān)測(cè)指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。300240℃至400℃的有機(jī)物。462

事故有關(guān)單位情況一、江蘇響水生態(tài)化工園區(qū)概況江蘇響水生態(tài)化工園區(qū)位于江蘇省鹽城市響水縣陳家港鎮(zhèn)，6工業(yè)園，2006112107.56756720184民政府對(duì)天嘉宜公司在內(nèi)的整個(gè)生態(tài)化工園區(qū)責(zé)令停產(chǎn)整911個(gè)部門(mén)機(jī)構(gòu)對(duì)停產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，包括天嘉宜公司在內(nèi)的10家企業(yè)通過(guò)驗(yàn)收后陸續(xù)復(fù)產(chǎn)，其中天嘉宜公司10月15日復(fù)產(chǎn)。二、天嘉宜公司有關(guān)情況471.天嘉宜公司基本情況天嘉宜公司成立于2007年4月5日，位于生態(tài)化工園301（見(jiàn)圖1。圖1 天嘉宜公司及相鄰企業(yè)分布（公司副總經(jīng)理兼硝化車間主任（2017124因污染環(huán)境罪被判處有期徒刑一年六個(gè)月、緩刑兩年。天14.79000195（17000/年、鄰苯二（2500/年（500/年（500噸/年3,4-二氨基甲苯（300/年（500/48年、均三甲基苯胺（500/年）等，主要用于生產(chǎn)農(nóng)藥、染料、醫(yī)藥等。天嘉宜公司分設(shè)安全科和固廢焚燒中心、污水處理中2.天嘉宜公司出資人情況（以下簡(jiǎn)稱倪家巷集團(tuán)70%30%19871232.508201147500三、天嘉宜公司設(shè)立及行政許可有關(guān)情況1.天嘉宜公司設(shè)立簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)2006105中區(qū)管委會(huì)（生態(tài)化工園區(qū)管委會(huì)前身、倪家巷集團(tuán)簽訂49200745915201661320173262007929公司投資項(xiàng)目予以備案（鹽發(fā)改審〔07〕80號(hào)；0071120151162.天嘉宜公司環(huán)保行政審批情況天嘉宜公司自成立以來(lái)，共8次申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)評(píng)審批（含3次變更700噸/年間苯2500/500/（以下簡(jiǎn)稱苯二胺項(xiàng)目4（含2次變更水縣環(huán)保局的環(huán)評(píng)審批①43①2009772009412011年332011〕26。2015123。20151123500/年01537目由公用和輔助工程（1190.4313.2、焚燒裝置、環(huán)保工程、貯運(yùn)工程等4類裝置設(shè)備組成。50范、焚燒爐配料間臟亂差，未通過(guò)響水縣環(huán)保局驗(yàn)收①。此5201863.天嘉宜公司安全生產(chǎn)行政審批情況2010420生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（蘇H安許證字〔0397，許可范圍包括苯二胺產(chǎn)品②。其后有兩次延期：第一次延期有20135720165620165232019522（20134195657523。4.天嘉宜公司土地、規(guī)劃、建設(shè)行政審批情況（1）土地審批情況①2012863000/年間苯二胺、500/小時(shí)氫氣項(xiàng)目出具了驗(yàn)收合格意見(jiàn)（鹽環(huán)驗(yàn)〔2012〕16。201532314000/年間苯二胺、2500/年鄰苯二胺、500/年對(duì)苯二胺項(xiàng)目出具了驗(yàn)收合格意見(jiàn)（鹽環(huán)驗(yàn)〔2015〕16。20161220177201795。2016年8月，固廢和廢液焚燒項(xiàng)目建成并試生產(chǎn)。天嘉宜公司向響水縣環(huán)保局申請(qǐng)竣工驗(yàn)收，201927WHJ00397（30400/年1（94.64噸/年（1164.23/年（2275.6/年（23274/年（3090.15噸/年（120/年（17000/年（2500/年/年、4-甲基苯胺（500/年、2，5-二甲基苯胺（100/年。51天嘉宜公司先后4次辦理了土地手續(xù)，用地總面積為154399.92（231.6。（2）規(guī)劃、建設(shè)審批情況201020176（與34、固廢倉(cāng)庫(kù)等）7201651720178152（3）施工許可情況2010年至2017年，天嘉宜公司先后辦理了6批工程的7次施工許可手續(xù)，均是在開(kāi)工建設(shè)后補(bǔ)辦。其中，固廢倉(cāng)20161017201783125.天嘉宜公司消防行政審批情況5032審核驗(yàn)收，7棟辦理消防備案（包括新固廢庫(kù)；1棟建筑300。①《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款：工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積300523

硝化廢料性質(zhì)和固廢庫(kù)情況一、硝化廢料產(chǎn)生過(guò)程（混二硝基苯生產(chǎn)及廢水處理工藝流程見(jiàn)圖1，為黃色顆粒狀或粉末狀固600-700（1（見(jiàn)圖53圖1 混二硝基苯生產(chǎn)及廢水處理工藝流程圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的硝化廢料54水直接冷卻析出硝化廢料（見(jiàn)圖3。自01年9月硝化車圖3 硝化車間廢水處理設(shè)施事故企業(yè)對(duì)硝化廢料的處置情況為：20165201652018111280（國(guó)HW009名義在江蘇省原二、硝化廢料性質(zhì)鑒別鑒定固體廢物的認(rèn)定。事故調(diào)查組委托權(quán)威機(jī)構(gòu)北京市理化55分析測(cè)試中心①對(duì)廢水池附近取得的樣品進(jìn)行了檢測(cè)，硝化（84%（62%、（85%.%（5%（0.6%）3.1，硝化廢料屬于固體廢物，但天嘉宜公司始終未履行固體廢物申報(bào)登記程序。規(guī)計(jì)研究院股份公司司法鑒定所③、公安部物證鑒定中心等鑒GB5085.1-GB5085.6南京大學(xué)環(huán)境規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院股份公司司法鑒定所在前期出具危險(xiǎn)特性司法鑒定意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步向公安部門(mén)作了說(shuō)明（公安部門(mén)轉(zhuǎn)交事故調(diào)查組，指出“若送檢樣品確實(shí)擬進(jìn)行焚燒和填埋處理，則可判定該送檢樣品屬于危險(xiǎn)廢物”。鑒于天嘉宜公司焚燒和填埋硝化廢料的事實(shí)，（500030026（NAL006等資質(zhì)證書(shū)，北京市理化分析測(cè)試中心可以開(kāi)展危險(xiǎn)廢物檢測(cè)業(yè)務(wù)。③南京大學(xué)環(huán)境規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院股份公司司法鑒定所司法鑒定機(jī)構(gòu)許可證號(hào)：91320116598034087A，業(yè)務(wù)范圍包含危險(xiǎn)廢物鑒定。56事故調(diào)查組認(rèn)定硝化廢料為危險(xiǎn)廢物。三、固廢倉(cāng)庫(kù)有關(guān)情況1.固廢倉(cāng)庫(kù)概況20143（10.4平方米廢倉(cāng)庫(kù)（舊固廢庫(kù)4824.8約5（寬.5.0米，220168（新固廢庫(kù)，長(zhǎng)8米、寬82米、總高4米。除東面1.11.15高5.5米的大門(mén)。庫(kù)內(nèi)東、西兩側(cè)設(shè)排水溝和集水坑，裝有2舊固廢庫(kù)和新固廢庫(kù)總建筑面積2292平方米，均為單26米和4米（見(jiàn)圖。57圖4 舊固廢庫(kù)和新固廢庫(kù)外觀模型2.舊固廢庫(kù)和新固廢庫(kù)存儲(chǔ)情況5440020185事故發(fā)生前，新固廢庫(kù)內(nèi)主要存放有精餾焦油、污泥、600噸袋左右，噸袋包裝無(wú)內(nèi)襯。其中約550噸袋（事故企業(yè)自稱“老料”）20185-6堆放在庫(kù)內(nèi)北半部，大部分堆高3層，堆垛與墻體間留有約2米的通道；另外50噸袋左右（事故企業(yè)自稱“新料”）為201810（5）58圖5 舊固廢庫(kù)和新固廢庫(kù)內(nèi)平面布置示意3.舊固廢庫(kù)和新固廢庫(kù)審批情況20151123201927響水縣環(huán)保局現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)未能通過(guò)①2016517（項(xiàng)目名稱：天嘉宜固廢倉(cāng)庫(kù)，編號(hào)：響生化06-0622固廢庫(kù)。2017815（項(xiàng)①2016年8月，天嘉宜公司固廢和廢液焚燒項(xiàng)目建成，2016年12月10日向響水縣環(huán)保局提交了竣工驗(yàn)收申請(qǐng)未通過(guò)，天嘉宜公司2018年3月重新進(jìn)行了竣工公示，2018年7月-12月進(jìn)行了調(diào)試，20191201927592017-017）①，規(guī)1078.3720161017（項(xiàng)目名稱：天嘉宜固廢倉(cāng)庫(kù)，編號(hào)：0605補(bǔ)辦，規(guī)模22平方米。07年8月1日，再（項(xiàng)目名稱：天嘉宜固廢倉(cāng)庫(kù)，編號(hào)仍為0605補(bǔ)辦，規(guī)模變?yōu)?078.37平方米，不包括舊固廢庫(kù)。舊固廢庫(kù)在規(guī)劃建設(shè)新固廢庫(kù)之前建成，為簡(jiǎn)易搭建，相關(guān)消防法律法規(guī)對(duì)此沒(méi)有消防設(shè)計(jì)要求；因未取得規(guī)劃、施工許可，根據(jù)《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》②，不在建（1）天嘉宜公司補(bǔ)辦規(guī)劃（2292、2016111防設(shè)計(jì)備案。通過(guò)網(wǎng)上備案系統(tǒng)自動(dòng)抽取，項(xiàng)目未抽中③，企業(yè)自動(dòng)取得備案手續(xù)（備案編號(hào)：20927SJ6040。（2）201795（原（2016-006）22921078.3750%5%。6022921078.37）和變更施工許可后，（響公消設(shè)備字〔20170008。92029（響公消竣字〔20180010。614

有關(guān)術(shù)語(yǔ)解釋危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)廢物\h固體廢物污染環(huán)境防治法》第八十八條第國(guó)家規(guī)定的危險(xiǎn)廢物鑒別標(biāo)準(zhǔn)和鑒別方法認(rèn)定的具有危險(xiǎn)固體廢物\h固體廢物污染環(huán)境防治法》第八十八條第失原有利用價(jià)值或者雖未喪失利用價(jià)值但被拋棄或者放棄62張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司“11.28”重大爆燃事故調(diào)查報(bào)告201811284055山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)的中國(guó)化工集團(tuán)河北盛華化工有限公24121412201812244148.8606和事故處置，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，8120181128品安全管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，河北省人民政府成立了“河北張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)。事故調(diào)查組由省應(yīng)急管理故展開(kāi)全面調(diào)查。同時(shí)，河北省紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開(kāi)展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、一、事故單位情況河北盛華化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱“盛華化工公司”)住所為張家口市橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)梅家營(yíng)村，占地面積2104.648538.591130721723381644X，200053252022629)WH201711620201151460人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員361人，高級(jí)職稱人員12人。下設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行處、安全處、物資管理處、人力資源處等11個(gè)處420/2050MW46盛華化工公司前身為張家口市樹(shù)脂廠，成立于1970年。2000520076華化工公司以增資擴(kuò)股方式加盟中國(guó)化工集團(tuán)公司所屬中國(guó)化工新材料總公司。2008392014920158司劃歸中國(guó)化工集團(tuán)公司所屬的中國(guó)化工新材料有限公司二、涉事單位情況(一)中國(guó)化工集團(tuán)有限公司。20044等—4—原化工部直屬企業(yè)重組基礎(chǔ)上成立中國(guó)化工集團(tuán)11296211191110000710932515R營(yíng)業(yè)務(wù)為化工新材料及特種化學(xué)品、石油加工及煉化產(chǎn)品、116家專業(yè)公司，4，91216(二)中國(guó)化工新材料有限公司。20158成立中國(guó)化工新材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱“新材料公司”)，62406B，董事長(zhǎng)焦祺森，6091110108190337180L33152781348512918家子公司，其中包括盛華化工公司。(三)盛華化工公司南側(cè)停車場(chǎng)。事故波及的盛華化工公司南側(cè)停車場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱“停車場(chǎng)”)位于橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)河家堰村，與盛華化工公司正門(mén)5802007912057831包金額35萬(wàn)元，合同約定土地用途為從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商貿(mào)22009831020146142014111520167該停車場(chǎng)20間違建房屋進(jìn)行了拆除、對(duì)大門(mén)進(jìn)行了封堵。20179(四)張家口海珀?duì)栃履茉纯萍加邢薰尽埣铱诤ｇ隊(duì)栃履茉纯萍加邢薰?以下簡(jiǎn)稱“海珀?duì)?0178312047830日，住所為張家口市橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)梅家營(yíng)村盛華路南側(cè)2300091130705MA090P409689920183(五)河北安科工程技術(shù)有限公司。2003域?yàn)槿珖?guó)范圍內(nèi)，資質(zhì)證書(shū)編號(hào)為APJ-(國(guó))-502，業(yè)務(wù)范2020226201654(六)其他相關(guān)情況。1.道路情況。盛華化工公司廠區(qū)外南側(cè)道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路，項(xiàng)目屬性為園區(qū)道路(等級(jí)為城市一級(jí)公路)，2012K5+78027052013路勘察設(shè)計(jì)有—7—限責(zé)任公司，對(duì)線路進(jìn)行項(xiàng)目論證和31020133造工程獲河北省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)建設(shè)。2013年5月13日至1117201461開(kāi)工建設(shè)，201612212016年，張家口市宣化區(qū)公安分局交警二大隊(duì)在盛華化31010001020：00-8：002.損毀車輛位置情況。38313104501912712113083.天氣情況。2018年11月28日零時(shí)30分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.7米/350.8/371.6/400.9/秒；451.1/秒。天氣晴，氣溫-7℃，32931.65hPa。三、氯乙烯危險(xiǎn)特性、生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況(一)氯乙烯危險(xiǎn)特性。62.50，熔點(diǎn)-153.8℃，沸點(diǎn)-13.92.84Kg/m3，閃點(diǎn)-4723.6%~33%(體積)，極易燃?xì)怏w，在高壓和高溫條件下，即使沒(méi)有空氣仍可能發(fā)生爆炸反應(yīng)。(二)氯乙烯生產(chǎn)工藝。(三)涉事裝置情況。1.基本情況。盛華化工公司儲(chǔ)罐區(qū)位于廠區(qū)南側(cè)，由西向東分布有3臺(tái)氯乙烯氣柜，容積分別為1#5300m3、2#2500m3、3#2500m32臺(tái)氯乙烯球罐(一用一備)容積均為0003。1#24.5m350mm23.5m6.5m，22.5m6.5m分別為500mm600mm2.壓強(qiáng)情況。序號(hào)1名稱 數(shù)墾 單重(爐 總璽心g) 中節(jié)內(nèi)導(dǎo)輪 14 SI8 2 I 中節(jié)墅 3042145中節(jié)五梯中節(jié)攔扦中節(jié)合計(jì)I141I91436529.23 中節(jié)外導(dǎo)輪 I45中節(jié)五梯中節(jié)攔扦中節(jié)合計(jì)I141I91436529.2中罩和中節(jié)合計(jì)

'5889·.4灶爐名化桿— ^—— 卡年倍祖1.l.M*此時(shí)問(wèn) 一 片二呈＄3.14×11252=3974062.5cm2鐘罩升起壓強(qiáng)=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa中節(jié)升起壓強(qiáng)=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2018112723DCS(自動(dòng)化控制技DCS常。從生產(chǎn)記錄、DCS27232023403653DCS0.05kPa3分鐘內(nèi)進(jìn)行了操作；DCS33080%。283919DCS41DCS同時(shí)，李永軍、郭智、張占文一起打開(kāi)球罐區(qū)噴淋水，隨后對(duì)氯乙烯打料泵房及周圍進(jìn)行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火后，返回中控室。調(diào)取氣柜東北角的監(jiān)控視頻(視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢7214055秒觀察到氣柜南側(cè)廠區(qū)外火光映入視頻畫(huà)面。(見(jiàn)下圖)(二)應(yīng)急救援處置及事故報(bào)告情況。11284138721120135248120546危重傷者，將22名受傷人員緊急送往河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第81集團(tuán)軍醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院救治。省委省政府全面指揮事故處置。省委書(shū)記王東峰、省長(zhǎng)“11·28”重大爆燃事故615事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定向政府有關(guān)部門(mén)報(bào)告，瞞報(bào)事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。五、事故原因分析(一)爆燃物的鑒定。應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心對(duì)爆燃現(xiàn)場(chǎng)提取的送檢樣品進(jìn)行了鑒定，應(yīng)急管理部消防救援局天2018190320181950(二)1#氯乙烯氣柜泄漏分析。1.氣柜傾斜分析。1#2412部分外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌形成了深度2~3mm的滑動(dòng)摩擦痕跡(見(jiàn)下圖)。2#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌緊貼10#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌間隙45mm2~3mm導(dǎo)輪與導(dǎo)軌摩擦痕跡從以上數(shù)據(jù)及相關(guān)圖片證明，氣柜傾斜，潤(rùn)滑不良。2.氣柜卡頓分析。DCS2825525.90m33575.88m；安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)，25525.76m，33575.73m853.環(huán)形水封減薄量估算。ah，依據(jù)相似三角形原理：h/22500=a/6500(22500410#導(dǎo)軌計(jì)算：a=45-2=43mm則水封減薄量：h=43×22500÷6500=149(mm)U高度局部最低為350-149=201mm，此水封高度僅能封住4.02kPa4kPa，水封處于失效臨界狀態(tài)。4.氣柜高度快速下降分析。DCS112839分19秒，安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表(LI3101)顯示為5.81米，安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)顯示為5.6539分54L301顯示為.05L312顯示為4.70米，在35秒的時(shí)間段內(nèi)，分別下降0.76米和0.954002LI31013.06LI3102顯示為4.35米，在8秒的時(shí)間段內(nèi)，又分別下降1.99米和0.35米。氣柜高度在43秒時(shí)間段內(nèi)迅速下降2.75米和1.3米。證明氯乙烯大量泄漏，之后鐘罩進(jìn)入水槽水封形成。5.回流閥調(diào)整過(guò)程分析。DCSPIC2201)運(yùn)行記錄顯示：1128335730%，壓縮機(jī)入口3653口壓力0.05kPa。在2分56秒的時(shí)間段內(nèi)，壓力降低了0.14kPa。DCS3753秒回流閥開(kāi)度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.10kPa；零時(shí)38分53秒回流閥開(kāi)度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.16kPa；零時(shí)39分53800.13kPa3306.報(bào)警儀報(bào)警分析。DCS1#氯乙烯氣柜北側(cè)500mm、距地面300mm的有毒氣體報(bào)警儀2500mm300mmAI3102D3853395375ppm明氯乙烯氣體大量泄漏。7.泄漏量的估算。DCS1#氯乙烯氣柜發(fā)生卡頓前高度5.9m22.5m，泄漏的氯乙烯體積估算為：m3)

πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(N8.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的1#氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對(duì)氣柜的運(yùn)行無(wú)影響。1#氯乙烯氣柜卡(三)起爆時(shí)間、起爆點(diǎn)及火源的認(rèn)定。1.4055284055門(mén)外攝像頭視頻顯示：284055司東門(mén)西南方向海珀?duì)柟狙鯕庵苽浼肮嘌b工段廠房東墻、北墻出現(xiàn)異常亮光。經(jīng)詢問(wèn)盛華化工公司副調(diào)度員馮濤和生產(chǎn)運(yùn)行總監(jiān)郭28412840552.起爆點(diǎn)的認(rèn)定。盛華化工公司西門(mén)外監(jiān)控視頻顯示：4055乙烯氣柜東北角和球罐西北角監(jiān)控視頻亮光顯示的方位判定，初始起爆區(qū)域位于上述兩個(gè)攝像頭之間約40度夾角的視頻盲區(qū)內(nèi)(見(jiàn)下圖)。40557812134056405556經(jīng)校準(zhǔn)，視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢6秒侯桂軍等人，聽(tīng)到爆炸聲響后看到馬路南側(cè)西南方向起火；詢問(wèn)貨車司機(jī)陳元，聽(tīng)到爆炸聲后看見(jiàn)海珀?duì)柟驹簝?nèi)起火；綜上，認(rèn)定起爆點(diǎn)區(qū)域?yàn)楹ｇ隊(duì)柟緩S區(qū)內(nèi)東南角，氧氣制備和灌裝工段廠房東側(cè)空地。311272016持續(xù)通電4小時(shí)24分，事發(fā)后該爐及上游各級(jí)控制開(kāi)關(guān)均處于閉合狀態(tài)。該爐無(wú)控溫調(diào)節(jié)檔位，通電后可持續(xù)升溫至1000130600℃，超過(guò)氯乙烯引燃溫度。綜上，認(rèn)定火源為露天放置在氧氣制備及灌裝工段廠房東墻外的處于通電狀態(tài)下的XL-1型箱型高溫爐。六、事故原因和事故性質(zhì)(一)直接原因。盛華化工公司違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)1條①和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》1#氯乙烯氣柜長(zhǎng)期未按規(guī)定檢修，(二)間接原因。1.企業(yè)層面。(1)企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。中國(guó)化工集團(tuán)有限公司違反21(2SHS01036-20042.11-25-6640項(xiàng)④的規(guī)定，安全儀表管理不規(guī)范，中控室經(jīng)常關(guān)閉可燃、有毒氣體報(bào)警聲音，對(duì)各項(xiàng)報(bào)警習(xí)以為常，無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)。①《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》第2.1條：氣柜檢修周期一般為2-5年。1-25-6③《安全生產(chǎn)法》第二十一條：礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。(3用的材料不能及時(shí)到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時(shí)維修；(4①《安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。②《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》第2.1條：氣柜檢修周期一般為2-5年。1-25-630⑤《安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，專門(mén)用于改善安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)費(fèi)用在成本中據(jù)實(shí)列支。(5(688(7)盛華化工公司生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。盛華化工公司撤銷了專門(mén)的生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)，相關(guān)管理職責(zé)不明確，職能弱化，專業(yè)技術(shù)管理差。②《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控和事故隱患排查治理制度，針對(duì)高危工藝、設(shè)備、物品、場(chǎng)所和崗位實(shí)施分級(jí)管控，制定落實(shí)安全操作規(guī)程，分別建立臺(tái)賬，如實(shí)記錄辨識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因素、排查出的問(wèn)題、事故隱患和整改信息，并及時(shí)以適當(dāng)?shù)姆绞较驈臉I(yè)人員公示或者通報(bào)。③違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位組織管理體系、生產(chǎn)規(guī)模和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，確立本單位的應(yīng)急預(yù)案體系，編制相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并體現(xiàn)自救互救和先期處置等特點(diǎn)。(82.部門(mén)層面。(1)張家口市安全監(jiān)管局。2017級(jí)有關(guān)部門(mén)下發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全隱患排查治理相關(guān)文件16對(duì)盛華化工公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體③對(duì)本單位隊(duì)伍建設(shè)重視不夠，監(jiān)管能力、工作作風(fēng)弱化，不能有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。(2)張家口市公安局交警支隊(duì)宣化二大隊(duì)。310理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。(3)非法停車場(chǎng)涉及的部門(mén)。20141035輛小型車損毀。(4)張家口市交通運(yùn)輸局。在對(duì)張小線養(yǎng)護(hù)改造工程路線方案組織論證、設(shè)計(jì)和評(píng)審中，未考慮盛華化工公司重大危險(xiǎn)源(氯乙烯氣柜、球罐)對(duì)該路段構(gòu)成的安全風(fēng)險(xiǎn)，致使該路段的安全風(fēng)險(xiǎn)不可控。3.黨委、政府層面。(三)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃責(zé)任事故。八、對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議(一)企業(yè)層面。1.公安機(jī)關(guān)對(duì)12名企業(yè)人員依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施。(1(2)顏景河，盛華化工公司總經(jīng)理。(3)柴亞洲，男，中共黨員，盛華化工公司副總經(jīng)理。(4)郭朋強(qiáng)，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)總監(jiān)。(5(6(7(8(9(10DCS(11)馮濤，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處副調(diào)度員。(122.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員(15人)。(1(2(3(4(5(6(7(8(9)殷曉霞，女，群眾，盛華化工公司財(cái)務(wù)處長(zhǎng)。(10)韓飛，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)。(11(12)李仁，男，中共黨員，盛華化工公司機(jī)電儀表車間黨支部書(shū)記、車間主任、管理信息處處長(zhǎng)。(13)鄭福，男，中共黨員，盛華化工公司安全處處長(zhǎng)。(14)劉志啟，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間安全生產(chǎn)副主任。(15(二)地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)層面給予黨政紀(jì)處分人員。張家口市委、市政府(1人)。郭英，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)。張家口市安全監(jiān)管局(7人)。(1)范玉江，黨組書(shū)記、局長(zhǎng)。(2)李洪坤，調(diào)研員(正處級(jí))。(3)胡鋒，監(jiān)察支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)。(4)梁斌，監(jiān)察支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)。(5)郭冬星，安全監(jiān)管三科科長(zhǎng)。(6)仲錦煜，安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)監(jiān)察二科科長(zhǎng)。(7)榮雪春，安全監(jiān)管三科副科長(zhǎng)。3.張家口市公安局交警支隊(duì)宣化二大隊(duì)(2人)。(1)李玉明，大隊(duì)長(zhǎng)。(2)裴建清，副大隊(duì)長(zhǎng)。4.非法停車場(chǎng)涉及的部門(mén)(2人)。(1)李占軍，原宣化縣法院行政庭庭長(zhǎng)。(2)趙啟秀，原宣化縣法院行政庭副庭長(zhǎng)。5.張家口市交通運(yùn)輸局(1人)。白建軍，總工程師辦公室主任。(三)對(duì)盛華化工公司的行政處罰建議。500493的有關(guān)規(guī)定，給予盛華化工公司449萬(wàn)元罰款，兩項(xiàng)合并，建議由張家口市安全監(jiān)管局給予盛華化工公司949萬(wàn)元罰款。493(四)對(duì)河北安科工程技術(shù)有限公司的行政處罰建議。違22號(hào))第三十六條第八項(xiàng)③的有關(guān)規(guī)定，建議由河北省應(yīng)急管1(五)建議中國(guó)化工集團(tuán)有限公司向國(guó)務(wù)院國(guó)資委寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查。(六)建議張家口市安全監(jiān)管局向張家口市人民政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查。(七)建議張家口市委、市政府向河北省委、省政府寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查。八、事故防范和整改措施10050013(一)提高政治站位，進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念。十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示批示，強(qiáng)調(diào)發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，這要作為一條不可逾越的紅線。各級(jí)黨委政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，內(nèi)容四十條”和“危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)”從過(guò)“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決避免重特大安全事故發(fā)生。(三)加強(qiáng)源頭風(fēng)險(xiǎn)管控，嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全準(zhǔn)入關(guān)口。一是全面清理整治危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)，制定實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)整治實(shí)施方案，深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣提升指導(dǎo)攻堅(jiān)行動(dòng)，對(duì)安全生產(chǎn)不達(dá)標(biāo)企業(yè)先停后治，對(duì)散亂污(四)強(qiáng)化生產(chǎn)過(guò)程管理，全面提升危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全HAZOP(五)優(yōu)化調(diào)整產(chǎn)業(yè)布局，切實(shí)推動(dòng)重點(diǎn)地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級(jí)。全省各級(jí)各部門(mén)要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院安委會(huì)、安委辦和應(yīng)急管理部關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品安全發(fā)展的有關(guān)文件要(六)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)。一是加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識(shí)重點(diǎn)考核內(nèi)容》進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格的不予安全許可。二是督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全相關(guān)行業(yè)部門(mén)、同行業(yè)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員參加的警示教育現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。(七)嚴(yán)格各項(xiàng)工作措施，切實(shí)加強(qiáng)廠外區(qū)域車輛停放管理。(八)強(qiáng)化安評(píng)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕各類違法違規(guī)行為。各地各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化行業(yè)自律，嚴(yán)格過(guò)程控制。安全評(píng)價(jià)報(bào)告要(十)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高履職盡責(zé)的綜合能力。推動(dòng)市、縣政府進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)各級(jí)負(fù)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，調(diào)優(yōu)配強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管力量，75%以上監(jiān)管人員具備專業(yè)能力，增強(qiáng)落實(shí)工作的履職能力。宜賓恒達(dá)科技有限公司“7?12”重大爆炸著火事故調(diào)查報(bào)告2018712184233陽(yáng)春工業(yè)園區(qū)內(nèi)的宜賓恒達(dá)科技有限公司發(fā)生重大爆炸著19124142務(wù)院安委會(huì)下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（20185（493產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）等713（以下稱事故調(diào)查組省經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、原省安全監(jiān)管局、省總工會(huì)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、一、基本情況（一）事故企業(yè)基本概況（以下簡(jiǎn)稱宜賓恒達(dá)公司2015626541000（自然人投資或控股代碼45906，經(jīng)營(yíng)范圍為化學(xué)原料中間體和化學(xué)制品研發(fā)、制造、銷售、技201562620%和自然人股40305%霜，主管技術(shù)和生產(chǎn)；公司實(shí)際控制人、執(zhí)行董事張永燦；監(jiān)事張永兵。公司下設(shè)綜合辦、生產(chǎn)部、財(cái)務(wù)部、環(huán)安部、質(zhì)管部等職能部門(mén)，現(xiàn)有職工98人，其中高中及以上學(xué)歷16人，初中學(xué)歷30人。256339（辦公樓與職工宿舍共用一棟建筑間、三車間、精制車間、儲(chǔ)罐區(qū)、烘房、分析樓、庫(kù)房一、（二）事故裝置基本情況事故裝置。事故裝置為生產(chǎn)咪草煙的丁酰胺脫水裝置（企業(yè)編號(hào)為2R301的3000升搪瓷反應(yīng)釜），位于宜賓恒達(dá)公司二車間三樓西北角。2R301釜是用于咪草煙合成過(guò)程中原料丁酰胺脫水操作的設(shè)備，配置有釜頂螺旋板冷凝器、玻璃材質(zhì)回流分水器以及甲苯冷凝液接受槽（在二車間底樓）。5-硝基間苯二甲酸，1,2,313.85m；4239（6544（支座未與鋼梁固定1/2。（108℃左右待1218DCSESD（三）事故企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)情況1.有關(guān)審批情況201510132300（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目取得了江安縣發(fā)展和改革局出具的《企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書(shū)》（〔51152315101301〕0044號(hào)），建設(shè)內(nèi)容為建設(shè)2000噸/年5-00噸/年-3-氯磺?；?4-氯苯甲酰）苯甲酸化工中間體生產(chǎn)線，新建生產(chǎn)廠房、倉(cāng)庫(kù)、辦公樓等房屋5000平方米及污水處理站等公用工程相關(guān)配套設(shè)施；2540002016412（511523160412010016號(hào)），50002016311（江規(guī)地字第511523201620022號(hào)）。2016914（江規(guī)建字第511523201630031號(hào)）。2017426的《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)》（江公消審字〔2017〕0006）。201758賓恒達(dá)科技有限公司年產(chǎn)2300噸化工中間體項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)的批復(fù)》（川環(huán)審批〔2017〕129號(hào)）。2017823會(huì)規(guī)劃建設(shè)局出具的《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：51152320170823025）。20171212（宜安監(jiān)危2017027315賓市安全監(jiān)管局組織專家對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì)專2017731201839下達(dá)了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)》（（江）安監(jiān)現(xiàn)決〔2017〕38-1江2018〕3-1-1號(hào)）；宜賓市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室于201836（宜市安辦督〔20184責(zé)成江安縣人民政府督促并責(zé)令宜賓恒達(dá)公司立即停止建設(shè)。2.有關(guān)建設(shè)情況該項(xiàng)目的環(huán)境影響報(bào)告書(shū)由四川省環(huán)科源科技有限公20172科技有限責(zé)任公司于2017年8月完成編制；安全設(shè)施設(shè)計(jì)2018320161州瀘天化化工設(shè)計(jì)有限公司開(kāi)始陸續(xù)向宜賓恒達(dá)公司提供2016年2月26日，宜賓恒達(dá)公司就該項(xiàng)目與四川中資26年3月10日，四川中資建設(shè)工程有限公司進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。2016581020161231目與江安縣城鄉(xiāng)建設(shè)工程有限公司簽訂了建筑工程施工合同。2017年5月24日，經(jīng)江安縣人民法院民事調(diào)解（《民事調(diào)解書(shū)》〔2017〕川1523民初541號(hào)），裁定四川中資建2017530工業(yè)區(qū)的宜賓恒達(dá)公司化工中間體項(xiàng)目修建工程所在地工地。20177102017111020171122公司簽訂設(shè)備安裝合同書(shū)。2017122技有限公司施工人員進(jìn)場(chǎng)，先后進(jìn)行了精制車間、三車間（20183（20186）（以下簡(jiǎn)稱常州道恩公司向宜賓恒達(dá)公司提供了咪草煙生產(chǎn)工藝說(shuō)明（以下簡(jiǎn)稱成都化潤(rùn)公司1,2,3-三氮唑生產(chǎn)物料在設(shè)備20171130201822018314201866施工單位、監(jiān)理單位共同組織對(duì)辦公樓、分析樓、一車間、12門(mén)2018712312（套17（2R301釜616300L23000L接管線和塑料儲(chǔ)罐為新購(gòu)置外，其余均為購(gòu)置的二手設(shè)備，且無(wú)設(shè)備臺(tái)賬、原始出廠資料及技術(shù)檔案。3.有關(guān)生產(chǎn)情況23002000/5300/2-（3-氯磺酰基-4-氯苯甲酰（BBA）車間、三車間和精制車間分別擬用于溶劑回收和廢酸處理、5-4-氯苯甲酰苯甲酸的生產(chǎn)和產(chǎn)品精制提純。20171121現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)代表指導(dǎo)宜賓恒達(dá)公司合作生產(chǎn)咪草煙及其中間32300（包括專項(xiàng)驗(yàn)收PDE，截PDE802018610201834-硝基-2-4-硝基-2-乙基苯胺粗品以及少量精品。2018年4月27日，宜賓恒達(dá)公司與成都化潤(rùn)公司簽訂1,2,3-三氮唑。201861,2,3（6001,2,3-三氮唑精品。4.建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)入化工園區(qū)情況江安縣工業(yè)園區(qū)始建于2005年底，位于宜賓、瀘州、自貢三市之交瀕臨長(zhǎng)江。園區(qū)總體規(guī)劃面積為20平方公里，包155（掛“環(huán)境保護(hù)局”牌子2300/201525畝。201812018年重點(diǎn)項(xiàng)目目標(biāo)任務(wù)》，要求宜賓恒達(dá)公司2300噸/年201862018（甲方（乙方簽訂化工中間體項(xiàng)目投資補(bǔ)充協(xié)議，雙方約定宜賓恒達(dá)公司需確保該項(xiàng)目在2018531（四）事故企業(yè)購(gòu)買氯酸鈉的有關(guān)情況2018613COD（以化學(xué)方法測(cè)量水樣中需要被氧化的還原性物質(zhì)的量）628（201801PDE201878（以下簡(jiǎn)稱江西匯海公司2COD2018792COD（25Kg/安排其妻劉美華通知江西匯海公司設(shè)于遂寧倉(cāng)庫(kù)的管理員2COD2（25/袋，80（物COD2018年7月12日，四川金橋物流有限公司遂寧分公司2COD2COD踞科技有限公司向四川岷江雪鹽化有限公司的銷售公司成都欣恒貿(mào)易有限公司購(gòu)得。（五）事故相關(guān)單位基本情況1.常州市道恩國(guó)際貿(mào)易有限公司，成立于2012年5月29日，位于常州市新北萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)3-2615室，法定代表人李100091320411596937768T新20172020725PDE2.20131148812901、905TANPING570（中外合資組織機(jī)構(gòu)代060081228915101000600812286，工商注510109000356591。20182132018032（僅限票據(jù)交易20212121,2,3-三氮唑的合作單位。3.20091030日，位于上海市浦東新區(qū)康橋鎮(zhèn)滬南路2575號(hào)，法定代表人1000（國(guó)內(nèi)投資91310115695847696J20%），為與宜賓恒達(dá)公司4-硝基-2-乙基苯胺產(chǎn)品的小試、中試試驗(yàn)的合作單位。4.瀘州瀘天化化工設(shè)計(jì)有限公司，成立于2001年6月21200（自然人投資或控股的法人獨(dú)資91510500904707551B2500774020年2月21日，（化工工程23005.江安縣城鄉(xiāng)建設(shè)工程有限公司，成立于2000年5月26日，位于江安縣四面山鎮(zhèn)人民政府辦公室內(nèi)，法定代表人12006（自然人投資或控股91511523MAG2A3117N。2017814（川）JZ2005至2020814《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號(hào)D251435866，有效期至2020年1230D35143586320201217D451435860，2020122設(shè)和城市管理局，資質(zhì)等級(jí)為地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)。該公司為宜賓恒達(dá)公司年產(chǎn)23006.江陽(yáng)建設(shè)集團(tuán)有限公司，成立于1994年9月7日，位于瀘州市江陽(yáng)區(qū)方山鎮(zhèn)人民政府辦公樓1樓，法定代表人3（自然人投資或控股91510500204728634F2012820E151000717-8/72022725公司為宜賓恒達(dá)公司年產(chǎn)2300噸化工中間體項(xiàng)目建筑工程監(jiān)理單位。7.19981030（自強(qiáng)工業(yè)園區(qū)3160（）91510500708928429920161114（川200420191114四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號(hào)D3514300492020122包叁級(jí)；《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（壓力管道）編號(hào)TS3851A93-2020，有效期至2020年4月15日，發(fā)證機(jī)關(guān)為原四川省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，資質(zhì)等級(jí)為GB/GCGBI（PE）/GC223008.2003314500（自然人投資或控股915115007469239527D2516263402022313日，發(fā)證機(jī)關(guān)為四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，資質(zhì)等級(jí)為消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)。該公司為宜賓恒達(dá)公司年產(chǎn)2300噸化工中間體項(xiàng)目消防工程設(shè)備安裝單位。9.20151229日，位于中國(guó)（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都高新區(qū)天府四街1991121000（自然人投資或控股91510100MA61T42C93201653132052020530230010200372517（49代表人符萍，注冊(cè)資本300萬(wàn)元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（）91510107749749603G。2017222川202022123001120136211020（自然人投資或控股91360403071807143F2018000386（僅限票據(jù)交易2021311COD去除劑的實(shí)際供貨方。20173305123124411792COD（實(shí)為氯酸鈉存放于該公司租賃庫(kù)房。12（以下簡(jiǎn)稱成都雄踞公司201233088D246980（自然人投資或控股91510114592090694W2017〕00117營(yíng)方式為不帶儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（僅限票據(jù)交易），有效期至2020101113（以下簡(jiǎn)稱成都欣恒公司1998112路，法定代表人陳旭，注冊(cè)資本300萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)（）91510122327491331A（僅限票據(jù)交易2021171420034144285.714（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91513200674303980W（川）XK13-006-00082202327原四川省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。2017831（川20170061202083015201732123200（）91500118MA5UFJFTX55003830170682021427（阿壩茂縣運(yùn)送到江西匯海公司設(shè)于遂寧倉(cāng)庫(kù)的運(yùn)輸企業(yè)。2018411D46602D5653322.5噸卸下存放于該倉(cāng)庫(kù)。16.遠(yuǎn)成集團(tuán)遂寧西部物流有限公司，成立于2013年3月12日，位于遂寧市船山區(qū)中國(guó)西部現(xiàn)代物流港，法定代表人黃遠(yuǎn)成，注冊(cè)資本20000萬(wàn)元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（非自然人投資或者控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91510903062388485R171998112位于成都市雙流區(qū)東升街道迎春橋社區(qū)5組，法定代表人劉1000（自然人投資或控股91510122713052628G510122007488202157運(yùn)輸，貨物專用運(yùn)輸（集裝箱、冷藏保鮮、冷藏集裝箱），2二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)20187121113霜接到四川金橋物流有限公司江安縣營(yíng)業(yè)部送貨員肖雄的電話，告知其有一批貨物已送達(dá)。1114111611302COD（實(shí)為氯酸鈉送達(dá)至宜賓142033（實(shí)為氯酸鈉）13303330（男，二車間副主任）（女，工人）、左洪梅（女，工人）（男，班長(zhǎng)（均已在事故中死亡（物料升降機(jī)由車間當(dāng)班工人自行操作將2R3022R301202R3012042332R3012R301甲苯與甲醇等物料殉爆殉燃和二車間、三車間的著火燃燒，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。（二）應(yīng)急處置情況119、120統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)事故應(yīng)急處置工作，組織各方面力量科學(xué)施救、善后處理、補(bǔ)償安撫、輿情引導(dǎo)、社會(huì)穩(wěn)控等七方面工作。江安縣消防大隊(duì)竹都大道中隊(duì)接警后，18時(shí)50分出動(dòng)4211和2支滅火槍控制外圍火勢(shì)；20時(shí)05分，宜賓市消防支隊(duì)3315054.831301045166713日2時(shí)30分，車間內(nèi)搜救工作結(jié)束，開(kāi)始在廠區(qū)車間外開(kāi)展地毯式搜索；7月13日6時(shí)20分，經(jīng)搜索確認(rèn)無(wú)遺漏，一、二、三車間現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)現(xiàn)18具遇難者遺體，相鄰的宜賓萬(wàn)1指派專家并委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)事故企業(yè)尚存的危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行妥善處置，未發(fā)生次生事故和引發(fā)次生災(zāi)害。本次事故應(yīng)急救援處置共調(diào)集消防車45輛、移動(dòng)水炮210交巡、治安等警力530余名（其中消防官兵230名），政府90（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故共造成19人死亡，12人受傷（其中重傷1人）。19（127174142（二）事故破壞情況本次事故起始爆炸點(diǎn)為宜賓恒達(dá)公司二車間三樓西北3000（2R301）1800m2二車間地面的罐體以及一層與二層之間的釜均在原位置未此外，爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成二車間周邊建筑受到不同142R301（上封頭）520Kg363m。（三）環(huán)境污染情況1.大氣環(huán)境污染情況事故發(fā)生后2小時(shí)，江安縣環(huán)境保護(hù)局以宜賓恒達(dá)公司為中心，在廠區(qū)上風(fēng)向布設(shè)1個(gè)無(wú)組織廢氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)位，下風(fēng)2713GC-MS714日起，在下風(fēng)向增設(shè)1個(gè)無(wú)組織廢氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)。各點(diǎn)位每天等3（GB16297-1996）表2中無(wú)組織排放監(jiān)控濃度限值。2.水環(huán)境污染情況江安縣環(huán)境保護(hù)局對(duì)宜賓恒達(dá)公司雨水井排放口外小水溝處的長(zhǎng)江上、下游以及長(zhǎng)江江安出境井口斷面開(kāi)展了地PH符合《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB3838-2002）Ⅲ類標(biāo)準(zhǔn)。3.特征污染物的環(huán)境影響本次事故未發(fā)現(xiàn)特征污染物環(huán)境影響情況。4.事故對(duì)人的健康影響本次事故未見(jiàn)因環(huán)境污染導(dǎo)致的人員中毒與死亡的情3km5.中長(zhǎng)期環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）爆炸TNT當(dāng)量230TNT50TNT。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因2-氨基-2,3-二甲基丁酰胺（以下簡(jiǎn)稱丁酰胺2R301態(tài)下，丁酰胺-氯酸鈉混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸BAM摩擦及撞擊感度隨著釜內(nèi)溫度升高而升高，在物料之間、物料與（二）間接原因1.（2）非法組織生產(chǎn)。邊建設(shè)邊組織生產(chǎn)，未經(jīng)許可擅自改變生產(chǎn)產(chǎn)品，實(shí)際生產(chǎn)產(chǎn)品與項(xiàng)目備案和報(bào)批內(nèi)容不符；在不具備安全生產(chǎn)條件且未經(jīng)核實(shí)工藝安全可靠性的情況下，非法組織咪草煙和1,2,3-三氮唑生產(chǎn)，違規(guī)在生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行4-硝基-2-乙基苯胺等產(chǎn)品的小試、中試試驗(yàn)。咪草煙生產(chǎn)過(guò)程中伴有危險(xiǎn)化學(xué)品甲醇、乙醇產(chǎn)生，在沒(méi)有辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目行政審批手續(xù)和取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證的情況下非法組織生產(chǎn)。（3）安全管理混亂。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)（4）1,2,3-三展新員工入廠三級(jí)教育培訓(xùn)，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，（6）操作人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求。事故車間絕大部分點(diǎn)一重大”裝置的操作人員必須具有高中以上文化程度的（原國(guó)家安全監(jiān)管總45壓力表及雙金屬溫度計(jì)，工藝控制參數(shù)主要依靠人工識(shí)別，生產(chǎn)操作僅靠人工操作，生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)操作人員較多且在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)交接班，加大了安全風(fēng)險(xiǎn)；特種設(shè)備管理不到位，未對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、使用登記；環(huán)保設(shè)施不到位，廢水處理裝置無(wú)法滿足咪草煙和1,2,3-三氮唑生產(chǎn)過(guò)程廢水處理實(shí)際需求，生產(chǎn)廢水嚴(yán)重積存，造成事故隱患；消防設(shè)施不到位，車間內(nèi)無(wú)消火栓、滅火器材、消防標(biāo)識(shí)等消防設(shè)施，防雷設(shè)施未經(jīng)具備相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)部門(mén)檢測(cè)驗(yàn)收。車間層高，且不履行設(shè)計(jì)相關(guān)變更手續(xù)；設(shè)備選型和安裝、管線走向和工藝配管等全憑企業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)決定，在未采取重112.相關(guān)合作企業(yè)違法違規(guī)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的重要原因工藝及裝置未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，未提供生產(chǎn)工藝自動(dòng)控制方案；未全面提供相關(guān)物料性質(zhì)及工藝危險(xiǎn)性的資料和信息；未提供有效的廢水處理方案。1,2,31,2,3-三氮唑生產(chǎn)工2-乙基-43.設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝等技術(shù)服務(wù)單位未依法履行職責(zé)，違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝和竣工驗(yàn)收，也是事故發(fā)生的重要原因HAZOP（GB50160-2008）中硝化等涉及自身具有爆炸性的化學(xué)品生產(chǎn)裝置提出針對(duì)性的安全對(duì)策與建議。工程分析，硫酸回收工藝環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分析錯(cuò)誤，二氧化硫生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別缺失；引用失效的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。攬工程,超資質(zhì)范圍開(kāi)展乙類火災(zāi)危險(xiǎn)性建筑物消防設(shè)施工程施工。4.COD（的危險(xiǎn)化托不具備危險(xiǎn)貨物