心肌標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

心肌標(biāo)志物的臨床應(yīng)用宋松濤概述急性缺血性心臟病在歐美國家有很高的死亡率，我國近年來有明顯增加的趨勢。典型的病例可以根據(jù)病史、癥狀及心電圖(ECG)的特殊改變進(jìn)行診斷。部分急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀；約50%左右的AMI患者缺乏ECG的特異改變。急性缺血性心肌損傷的檢測在診斷AMI時尤為重要。AMI早期或臨床癥狀不典型的AMI，心肌損傷標(biāo)志物的檢測可以及時的指導(dǎo)、監(jiān)測溶栓治療和對預(yù)后進(jìn)行判斷，降低AMI后的死亡率。心肌標(biāo)志物的由來心臟是由起搏細(xì)胞、傳導(dǎo)細(xì)胞、和收縮細(xì)胞（心肌細(xì)胞）組成，就重量而言，主要成分是心肌收縮細(xì)胞的心肌蛋白和心肌酶，其中有些具有診斷心肌梗死的特異性。心肌對缺氧非常敏感，心肌動脈梗死時，心肌細(xì)胞因缺血損傷或壞死，以上蛋白和酶可較快的釋放入血，成為診斷心肌缺血和壞死的標(biāo)志物。心肌標(biāo)志物的種類目前實驗診斷的項目有兩大類，即與心肌收縮細(xì)胞有關(guān)的：一.心肌酶二.心肌蛋白心肌酶1.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）2.乳酸脫氫酶（LDH）3.肌酸激酶（CK）4.肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。紅細(xì)胞含的AST是血清的10倍，輕度溶血會使檢測結(jié)果升高。急性心肌梗塞（AMI）后6—12小時，血中AST增高，24—48小時到達(dá)高峰，5—7天后恢復(fù)正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關(guān)，若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發(fā)生。由于AST不具備組織特異性，血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張AST用于急性心肌梗死的診斷。乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶

LDH位于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于機體的各種組織中，在肝臟、紅細(xì)胞和心肌、骨骼肌中濃度最高。它是由H（心型）和M（肌型）兩個亞基所組成的四聚體，形成5種同工酶，即：H4（LDH1）、MH3（LDH2）、M2H（LDH3）、M3H（LDH4）、M4（LDH5）。因許多組織LDH含量都比較豐富，很多疾病如急性心梗、各種肝病、惡性腫瘤、溶血性貧血和惡性貧血時LDH總活力均升高，所以診斷的特異性較差。而各種組織中LDH同工酶含量不同，所以檢查其同工酶能幫助確定損傷的組織或器官，進(jìn)行定位診斷。心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含LDH同工酶比例相近，以LDH1和LDH2為主當(dāng)心肌損傷時，心肌細(xì)胞膜破裂，線粒體、胞漿內(nèi)物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液及外周血中。LDH和LDH1在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現(xiàn)在血中，48-72h達(dá)到峰值，大約7-12天恢復(fù)正常，如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價值。LDH和LDH同工酶的應(yīng)用原則1、主要用于排除急性心肌梗死診斷2、在胸痛發(fā)作24h后測定LDH同工酶，作為CK-MB的補充。肌酸激酶（CK）及其同工酶

CK主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，是細(xì)胞內(nèi)功能酶，催化ATP的生成和利用，是由M（肌型）和B（腦型）兩個亞基構(gòu)成的雙聚體，有三種同工酶：CK－MM（骨骼肌和心肌中）CK－MB（心肌中）CK－BB（腦組織中）心肌中含CK-MB約為CK的20%，CK-MM為80%，而CK-MB在骨骼肌中占CK的含量低于3%。心肌梗死、肌損傷時CK-MM大量升高，同時伴有CK-MB的升高，但CK-MB與CK-MM的比例無大的變化。由于骨骼肌的絕對重量遠(yuǎn)高于心肌，加上個體差異，雖然CK-MB所占比例低，但絕對含量并不低。因此單獨看CK-MB峰值進(jìn)行診斷難免與CK-MB所占比例較大的心肌損傷相混淆，使用CK-MB與CK的比值進(jìn)行診斷要好得多。心梗肌損

CK-MB/CK比值分布圖如果總CK>100U/L，CK-MB>15U/L，但CK-MB/總CK<4%，多考慮肌肉疾病。如果總CK>100U/L，CK-MB/總CK在4%-25%之間，則可以診斷AMI。如果總CK>100U/L，CK-MB/總CK>25%，考慮有CK-BB或巨型CK存在。臨床意義

CK早在20世紀(jì)60年代即用于診斷急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于臨床，是世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。既可以用于較早診斷AMI，也可用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4-6h即可超過正常上限，24h達(dá)峰值，48-72h恢復(fù)正常。

CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物可以快速、有效的診斷心梗，能大致判斷梗死范圍和預(yù)測再梗死。但其特異性較差，特別是難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。CK-MB的特異性和敏感性均高于總CK，目前臨床更傾向于用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項目。心肌蛋白1.肌紅蛋白2.肌鈣蛋白肌紅蛋白（Mb）

Mb分子量為17.8kD，是存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞中的含鐵的單鏈小分子色素蛋白，其結(jié)構(gòu)與血紅蛋白的亞型相似，合成過程也與血紅蛋白相同，骨骼肌含量3～9mg/g，心肌含量1.4mg/g，平滑肌不含Mb，胸腺和甲狀腺組織含量很低。由于Mb分子量較小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早，到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測標(biāo)志物。臨床應(yīng)用當(dāng)AMI病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即升高。6-9h達(dá)高峰，24-36h恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測價值為100%，在胸痛發(fā)作2-12h內(nèi)，Mb陰性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因此可作為再梗死的良好指標(biāo)。臨床上除急性心肌梗死以外，開胸手術(shù)、過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、進(jìn)行性肌萎縮、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射時血清Mb都會升高。當(dāng)胸痛發(fā)作2h前或15h后測定Mb，往往呈假陰性。Mb的臨床應(yīng)用主要問題是特異性不高，特別是在早期心電圖和其他標(biāo)志物都未變化時，單憑Mb決定是否溶栓療法有一定的風(fēng)險。肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。

CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長。臨床意義cTn是心肌組織中的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標(biāo)志物,心肌肌鈣蛋白AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達(dá)高峰,存在10-14天.臨床上只要用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎。

2002年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中建議:將心肌肌鈣蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成為檢出心肌受損的金標(biāo)準(zhǔn)急性心肌缺血損傷的標(biāo)志物標(biāo)志物分子量(KD)醫(yī)學(xué)決定水平胸痛后生高時間(h)達(dá)峰時間(h)恢復(fù)時間(h)增高倍數(shù)AST93>458~1216~483~6d2~25LDH135~145>2408~1824~726~10d3~5CK86>2003~810~3672~965~25CK-MB86>253~89~3048~725~20Mb17.8>1001~36~718~305~20CTnI24>O.53~614~484~10d20~50CTnT39>O.13~612~485~14d30~200各類心肌標(biāo)志物的動力學(xué)特征急性心肌梗死標(biāo)志物的選擇目前傾向?qū)⑿呐K標(biāo)志物分為：

1、早期標(biāo)志物，即在急性心肌梗死發(fā)生6h內(nèi)血內(nèi)即相對增加

2、確診標(biāo)志物，即在急性心肌梗死發(fā)生后6-12h血中濃度增加，對心肌損傷有高的敏感性和特異性，在發(fā)作后數(shù)天扔異常。急性心肌梗死標(biāo)志物的選擇每個病人從疼痛的發(fā)作到送到急診室間期都不一樣，所以上述兩種標(biāo)志物都需要，這樣能保證檢測出早到或遲到的急性心肌梗死病人。肌紅蛋白是較有效的早期標(biāo)志物。在急性心肌梗死發(fā)作2-3h，就能在血中檢出。而且如果入院后4h肌紅蛋白陰性可以有效的排除AMI。急性心肌梗死標(biāo)志物的選擇心肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）是當(dāng)前最好的確診急性心肌梗死的標(biāo)志物。肌鈣蛋白在癥狀出現(xiàn)后4-12h即出現(xiàn)在血清中，異常能持續(xù)至4-10天。肌鈣蛋白陽性結(jié)果能確診有心肌壞死的病人，無須等待進(jìn)一步檢查結(jié)果，即進(jìn)行相應(yīng)治療。為確保心肌損傷診斷的可靠性，要求：發(fā)病24h內(nèi)，cTn檢測結(jié)果至少1次超過決定值。心臟標(biāo)志物的判斷值由于心肌鈣蛋白對心肌損傷過于敏感、特異，有必要設(shè)定兩個決定限。低的異常值決定有無心肌損傷，高的異常值就是診斷AMI的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。第一個決定值即為我們通常說的參考值，第二個決定值即為AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO建議cTnT≥0.5μg/L為AMI的標(biāo)準(zhǔn)但由于每個實驗室的方法、試劑不同，應(yīng)該建立自己的標(biāo)準(zhǔn)。建議的ACS診斷程序胸部不適胸痛↓病史體征ECG↓

急性冠脈綜合征(ACS)?↓↙↘ST段抬高(STEMI)ST段不抬高(包括NSTEMI,UAP及非ACS)↓↓↙↘↙↘

直接PTCA抗栓治療胸痛>6h胸痛<6h

或者溶栓↓↓↙↘冠脈造影cTn測定,進(jìn)行危險性←Mb陽性Mb陰性分層,同時給予抗栓,抗缺血治療↓↓↓選擇性PTCA

或冠脈搭橋↙