烏魯木齊市醫(yī)療保險知識20160728修訂

烏魯木齊市社會保險管理局醫(yī)療生育保險待遇審核科姚坤2016年1月1日修訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療與居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）已經(jīng)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋烏魯木齊市醫(yī)療保險分類在烏魯木齊市轄區(qū)的社保經(jīng)辦機構(gòu)自治區(qū)社保局兵團社保中心農(nóng)十二師社保中心建工師社保中心農(nóng)六師社?；鸸芾硭鶠豸斈君R市社會保險管理局注：本文醫(yī)保相關(guān)政策特指由烏魯木齊市社會保險管理局經(jīng)辦的醫(yī)療保險政策烏魯木齊市醫(yī)療保險歷史沿革

2000年11月逐步啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療2004年11月開始允許城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險2008年1月正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年9月開始經(jīng)辦）2009年7月開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助（由商保公司負責(zé)，基本段3w，大額段4-9w）2014年1月開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險（俗稱二次報銷）2016年1月新型農(nóng)村合作醫(yī)療與居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險烏市社保局目前經(jīng)辦的醫(yī)療保險種類1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助）2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助）3、離休人員醫(yī)療保險（目前有1800人左右）4、優(yōu)撫對象醫(yī)療保險（一到六級傷殘軍人）5、公務(wù)員醫(yī)療救助險（事業(yè)單位在編可參照）6、進城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險7、被征地人員醫(yī)療保險（已經(jīng)納入靈活就業(yè)人員醫(yī)保管理）8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、居民大額醫(yī)療救助）按分類醫(yī)療保險解讀城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險五項原則堅持基本醫(yī)療保險的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理的原則。堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)的原則。堅持以收定支的原則。堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險適用范圍和對象機關(guān)、事業(yè)單位及其職工。國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。境外企業(yè)駐烏代表機構(gòu)及其中方職工。依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險單位中符合國家規(guī)定的退休人員。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成

基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。個人帳戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用及個人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)比例

基本醫(yī)療保險以統(tǒng)計部門規(guī)定的納入工資總額為繳費基數(shù)，職工個人月平均工資收入超過上年度烏魯木齊市在崗職工月平均工資300％以上的，以300％作為繳費基數(shù)；低于60％的，以60％作為繳費基數(shù)。項目單位繳費比例在職職工繳費比例退休職工繳費比例基本醫(yī)療保險9%2%0大額醫(yī)療救助00.5%0.5%在職職工繳費由單位代扣代繳，退休職工繳費由醫(yī)保個人賬戶代扣職工醫(yī)療保險繳費年限為：男25年，女20年。超過此年限未達到退休年齡的需繼續(xù)繳費，每多繳一年統(tǒng)籌支付比例提高一個百分點。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費分配

單位按職工繳費基數(shù)總額的9%繳納劃入個人帳戶剩余部分劃入統(tǒng)籌基金30歲以下計1%31到45歲以下歲計1.5%46歲至退休計2%

個人按其繳費基數(shù)的2%繳納，并全部劃入個人帳戶。退休人員：按其繳費基數(shù)的4.5%劃入。剩余部分劃入統(tǒng)籌基金在職人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶一、個人帳戶的資金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時，個人帳戶結(jié)余資金有合法繼承人繼承；沒有合法繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金，注銷其個人帳戶。二、參保人員工作調(diào)動、勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移離開烏魯木齊市統(tǒng)籌區(qū)時，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。（個人賬戶轉(zhuǎn)移目前我市尚未實現(xiàn)，需辦理醫(yī)保個人賬戶清理。最新的信息是疆內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移可以實現(xiàn)個人賬戶轉(zhuǎn)移，不再進行個人賬戶清理）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶個人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療費支出，超支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是：門診醫(yī)療費；藥店購買藥品費用；住院醫(yī)療費應(yīng)由個人承擔(dān)的部分注：個人賬戶余額住院時可以作為住院押金城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：1、住院醫(yī)療費；2、門診特殊慢性病醫(yī)療費；3、按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用

結(jié)算示意圖自費醫(yī)療費用先行自付費用起付線統(tǒng)籌支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級別（90%)醫(yī)?；鹬Ц恫糠謧€人支付部分個人自付區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付區(qū)大額救助基金支付區(qū)0元8萬元30萬元大額自付10%超限價自付費用不納入醫(yī)保醫(yī)療費超最高限額部分統(tǒng)籌自付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例表醫(yī)療機構(gòu)等級首次起付線單次起付線列入醫(yī)保范圍的住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例%個人自付比例%列入醫(yī)保范圍的住院醫(yī)療費大額救助支付比例%個人自付比例%在職退休在職退休不分在職退休三級醫(yī)療機構(gòu)900元500元8萬元以內(nèi)808520158-30萬元9010二級醫(yī)療機構(gòu)400元200元8萬元以內(nèi)859015108-30萬元9010一級醫(yī)療機構(gòu)

200元100元8萬元以內(nèi)90951058-30萬元9010城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋統(tǒng)籌年度：目前烏魯木齊市職工醫(yī)保一個統(tǒng)籌年度為每年1月1日到12月31日。（跨年住院，費用按入院日期計算）三大目錄：即《新疆吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》（2004年版）、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》（2004年版）

（簡稱“三大目錄”）。自費醫(yī)療費：三大目錄以外的就醫(yī)項目城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋起付線：基本醫(yī)療保險的住院起付線，俗稱“門檻費”，是“基本醫(yī)療保障”住院的起付標準。按照“醫(yī)?；鹋c參保個人共同負擔(dān)住院醫(yī)療費”的原則，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“三大目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個個人先承擔(dān)的住院醫(yī)療費數(shù)額標準，就是參保人員住院醫(yī)療費的“起付線”。住院起付線根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級不同，標準也不一樣。即一個自然年度內(nèi)（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治療的，以入院時間為準），在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)住院，首次住院起付線分別為一級醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、三級醫(yī)療機構(gòu)900元，自第二次住院及以后入院，每次住院都需按單次標準收取住院起付線。單次起付線標準為一級醫(yī)療機構(gòu)100元、二級醫(yī)療機構(gòu)200元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋先行自付費用：在醫(yī)保三大目錄內(nèi)可以分為甲類目錄、乙類目錄。甲類目錄可以完全納入醫(yī)保醫(yī)療費，乙類目錄要先自費一部分，剩余補費納入醫(yī)保醫(yī)療費。納入醫(yī)保范圍比例先行自付費用比例乙類藥品90%10%部分支付診療項目85%15%一次性材料費80%20%（單價超過500元收）超限價自付費用：服務(wù)設(shè)施項目中床位費、采暖費等在目錄價格標準內(nèi)的，按照基本醫(yī)療保險的報銷比例支付，超標準的部分由個人自付。床位費標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)11元/天；二級醫(yī)療機構(gòu)9元/天；一級醫(yī)療機構(gòu)7元/天，采暖費標準為2元/天（限新疆采暖期內(nèi)）。享受職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的條件1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2、按規(guī)定及時、足額繳納了醫(yī)療保險費。3、選定定點醫(yī)療機構(gòu)，非突發(fā)急癥、危癥疾病就醫(yī)限選定定點醫(yī)院就醫(yī)。4、需出具社會保障卡和持卡人身份證就醫(yī)。5、統(tǒng)籌支付限住院和特殊門診慢性病。不設(shè)等待期，繳費到帳后即可享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。政策規(guī)定是繳費當(dāng)月的1月1號即可享受待遇。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病病種及限額我市規(guī)定的特殊門診慢性病病種為26種。其中慢性支氣管炎等21種特殊慢性病在一個自然年度內(nèi)的門診治療，實行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。也就是說，參保人員因某一特殊慢性病在門診就醫(yī)，報銷費用年度內(nèi)累計金額超過一定限額后，就需要全額自付。從下一個自然年度開始，各病種額度重新計算并享受相應(yīng)待遇。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病資格申請（一）申辦：參保人員患特殊慢性病確需門診治療的，可到具有特殊慢性病診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室，領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性?。ㄩT診慢性?。徟鷪蟾鎲巍罚ㄒ韵潞喎Q《報告單》），由指定的?？漆t(yī)師填寫并進行治療診斷，科主任審核簽字。（二）初審：參保人員按該醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的時間攜帶《報告單》、社會保障卡、一寸照片2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復(fù)印件及檢查、檢驗報告單原件）送定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室審核。審核通過的，由醫(yī)保辦公室在《報告單》上簽署意見并簽章，錄入慢性病信息。（三）申報：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)辦公室將初審?fù)ㄟ^的資料統(tǒng)一匯集，并建立初審名冊，攜帶上述材料按規(guī)定辦理期報送到市社會保險管理局醫(yī)藥定點單位管理科。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病資格申請（四）鑒定：市社會保險管理局醫(yī)療專家組負責(zé)門診特殊慢性病的審定工作。審定通過者，審核確認慢性病備案信息；審定未通過者，參保人需到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查，符合病種診斷標準的，可再次按申辦程序進行申報。（五）核發(fā)：審定完成后，申報資料由提交醫(yī)療機構(gòu)存檔。診斷定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院對審定通過者進行公示，公示無異議的，參保人員攜帶一寸照片1張、身份證（或社會保障卡），到就近社會保險管理分局核發(fā)《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病治療登記薄》，增加病種的換取《登記薄》首頁。注：《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病治療登記薄》2016-7停止使用，執(zhí)行電子處方。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病追加病種如果需要新增加門診慢性病病種的，按照新辦理病種的手續(xù)辦理，核發(fā)時需攜帶《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病治療登記薄》到就近的區(qū)（縣）社會保險管理分局換發(fā)《登記薄》首頁。自2016年7月起，取消《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病治療登記薄》，使用電子處方，目前仍在過渡期。原定4-7月為過渡期。過渡期結(jié)束時間等行政部門通知。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病待遇患特殊慢性病的參保人員在門診治療慢性病的，需在本人選定的具有特殊慢性病門診治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時，必須同時出具《門診慢性病治療登記簿》、本人有效身份證件及社會保障卡。特殊慢性病人員在門診使用《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項目范圍》之內(nèi)的藥品和診療項目，列入醫(yī)保范圍的費用，按規(guī)定先行自付后，不分醫(yī)院等級，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。特殊慢性病人員因患尿毒癥實施腎透析（含血液透析、腹膜透析）腎移植手術(shù)后使用抗排斥藥，惡性腫瘤進行放、化療在門診發(fā)生的列入醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定先行自付后，統(tǒng)籌基金支付90％，個人自付10%。（本市門診就醫(yī)實行單病種限額結(jié)算除外）。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病就醫(yī)注意事項參保人員住院和特殊慢性病門診在就診就醫(yī)時執(zhí)行的目錄不完全一致。特殊慢性病門診就醫(yī)，使用的是《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項目范圍》，以上范圍內(nèi)規(guī)定的藥品和診療項目，可按醫(yī)保規(guī)定享受特殊慢性病醫(yī)療待遇；該范圍外的藥品和診療項目，均被列為自費項目，由個人自付。《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項目范圍》詳細列出了各特殊慢性病病種及對應(yīng)可使用的藥品和診療項目。例：非諾貝特為乙類藥品，用于降血脂。住院病人由于血脂高使用該藥品，90%的費用可列入醫(yī)保范圍；但患有腦血管意外并發(fā)癥、后遺癥的特殊慢性病患者,因血脂高在門診使用該種藥品,則應(yīng)個人自付。因為該藥品不在《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》—“腦血管意外并發(fā)癥、后遺癥”的用藥范圍以內(nèi)。職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）慢性支氣管炎2500高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?000冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4500腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥3000糖尿病4000糖尿病并發(fā)癥2500肺源性心臟病2500職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡3000癲癇3000慢性腎炎3000腎病綜合癥4000前列腺炎3000類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3000甲狀腺功能亢進2600甲狀腺功能減退1200帕金森氏綜合癥3500職工醫(yī)療保險特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）重癥肌無力2000血友病6000阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）6000耐多藥結(jié)核病6000風(fēng)濕性心臟病3000各種惡性腫瘤無慢性腎功能衰竭無慢性活動性肝炎無肝硬化無精神病無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇變化2012年1月基本段3.6萬提高至5.4萬

大額段10萬提高至12萬分級分段支付改為分級不分段，單位繳費比例有較大提高7.5%到9%2014年7月基本段5.4萬提高至8萬大額段12萬提高至22萬2016年？建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險制度。已經(jīng)列為市政府2016年百件實事（序號5、6）。靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險區(qū)別靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險又叫單建統(tǒng)籌醫(yī)療保險：參照職工醫(yī)療保險管理，主要有以下不同：1、不建立個人賬戶。2、繳費比例為在職5%、退休4%，繳費基數(shù)為我市上年在崗職工月平均工資。3、2008年后靈活就業(yè)退休人員統(tǒng)籌支付比例與非退休人員一致，不執(zhí)行退休職工統(tǒng)籌支付比例。4、有等待期。詳細說明見后。5、連續(xù)繳費24月以上可以享受生育醫(yī)療補助靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險或繳費中斷超過3個月的，存在有等待期。靈活就業(yè)人員出現(xiàn)報銷比例低一般是因為繳費中斷1、連續(xù)繳納6個月內(nèi)（0-6個月），不享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助待遇；2、連續(xù)繳費滿6個月不滿1年的（7-12個月），其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金中支付30%；3、連續(xù)繳費滿1年不滿2年的（13-24個月），其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金中支付60%。4、連續(xù)繳費滿2年的，自第25個月開始，其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標準享受。離休人員醫(yī)療保險離休人員醫(yī)保繳費標準：每年6.6萬元，一次性繳納離休人員醫(yī)療費報銷：老紅軍、抗日戰(zhàn)爭離休干部、解放戰(zhàn)爭離休干部和建國前參加革命工作的老工人每年年初發(fā)給醫(yī)療費周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金結(jié)余歸已，超出部分符合基本醫(yī)療“三個目錄”的規(guī)定的實報實銷。離休人員醫(yī)療費周轉(zhuǎn)金標準：老紅軍從2.1萬元調(diào)整為2.7萬元，抗日戰(zhàn)爭離休干部從1.5萬元調(diào)整為2萬元，解放戰(zhàn)爭離休干部和建國前參加革命工作的老工人從1.2萬元調(diào)整為1.6萬元。醫(yī)保三大目錄內(nèi)項目除植入內(nèi)的貴重材料按20%標準先行自付，余全部納入實報實銷。優(yōu)撫對象醫(yī)療保險優(yōu)撫對象主要是一至六級傷殘軍人，其醫(yī)療保險待遇參照離休人員醫(yī)保。在職工醫(yī)保范圍內(nèi)的由醫(yī)?；鹬Ц?，具有公務(wù)員身份的，享受公務(wù)員醫(yī)療補助。剩余醫(yī)療費部分由民政部門按離休人員醫(yī)保標準補足。公務(wù)員醫(yī)療救助公務(wù)員醫(yī)療保險需同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在享受職工醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定給予補助。公務(wù)員醫(yī)療救助繳費標準：繳費基數(shù)的7%，其中1%劃入個人賬戶公務(wù)員醫(yī)療救助起伏標準：合規(guī)醫(yī)療費自費部分超過在職公務(wù)員年收入5%、退休公務(wù)員年收入2%的部分予以補助。公務(wù)員醫(yī)療救助補助范圍：先行自付費用、統(tǒng)籌自付費用、大額自付費用、住院第一次起付線。公務(wù)員醫(yī)療救助補助標準：補助范圍內(nèi)，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)，超公務(wù)員醫(yī)療救助起伏標準部分100%補助，大額段支付范圍和超封頂線部分按80%補助。進城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險進城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險繳費標準：每月10元，單位7元個人三元。繳費期限分別為3、6、9、12個月進城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險待遇標準為：繳費期限為3個月的，每次住院醫(yī)療費用按50％支付，住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為3000元；繳費期限為6個月的，每次住院醫(yī)療費用按60%支付，住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為5000元；繳費期限為9個月的，每次住院醫(yī)療費用按70％支付，住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為7000元；繳費期限為12個月的，每次住院醫(yī)療費用按80％支付，住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為10000元。被征地人員醫(yī)療保險被征地人員醫(yī)療保險已經(jīng)納入靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險管理除不享受醫(yī)療保險繳費年限超最低年限，每超一年統(tǒng)籌支付比例提高一個百分點政策外，余與靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險同。常見問題：統(tǒng)籌支付為零，多數(shù)是因為大額醫(yī)療救助欠費或者中斷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分為兩部分：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。繳費：每年的9-12月繳納次年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，繳費成功的，醫(yī)療待遇享受期為次年1月1日至12月31日。標準為：成人180元每人年，未成年和在校學(xué)生60元每人年，低保老人和殘疾人減半按元每人年。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準人群類別繳費標準（元）成年人其他成年居民180持有我市區(qū)（縣）民政部門頒發(fā)的《最低生活保障證》的成年居民90持有《中華人民共和國殘疾人證》的成年居民90“低收入”成年居民90未成年人其他未成年人、在校學(xué)生60持有我市區(qū)（縣）民政部門頒發(fā)的《最低生活保障證》的未成年人、在校學(xué)生30持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人、在校學(xué)生、特教學(xué)生30城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險能享受的待遇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險能享受的待遇：（1）住院報銷待遇：參保居民住院治療時享受住院醫(yī)療費報銷。（2）門診慢性病待遇:參保居民患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定門診慢性病的，慢性病門診就醫(yī)時可享受醫(yī)療費報銷。（3）門診統(tǒng)籌待遇:參保居民在選定的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)時享受醫(yī)療費報銷。（4）生育醫(yī)療待遇：符合國家計劃生育政策的參保居民，在生育定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇參保的城鄉(xiāng)居民在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)時,符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，每次門診就診需同時支付起付線，標準為10元/次。單次門診規(guī)定統(tǒng)籌基金支付限額為50元，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為150元。城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種及分類一類病種范圍為：糖尿?。á蛐停?、高血壓（Ⅱ期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。一個年度內(nèi)共享2000元限額。二類病種范圍為：惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病。一個年度內(nèi)每個病種有4000元限額。城鄉(xiāng)居民門診慢性病就醫(yī)時，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，每次個人自付門診起付標準10元后，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病診斷資格的醫(yī)療機構(gòu)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（原鐵路中心醫(yī)院）、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、兵團醫(yī)院、蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院、解放軍第四七四醫(yī)院（原空軍醫(yī)院）、烏魯木齊市友誼醫(yī)院、武警新疆總隊醫(yī)院、烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊市第四人民醫(yī)院。具體病種診斷資格需咨詢醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室或?qū)？漆t(yī)院的專家《居民門診慢性病治療登記簿》如何辦理（一）申辦：參保居民患病確需門診慢性病治療的，到具有特殊慢性病診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性?。ㄩT診慢性?。徟鷪蟾鎲巍罚ㄒ韵潞喎Q《報告單》），由指定的?？漆t(yī)師填寫并進行治療診斷，科主任審核簽字。（二）初審：參保居民按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的時間攜帶《報告單》、社會保險卡、一寸照片2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復(fù)印件及檢查、檢驗報告單原件）送定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室審核。審核通過的，由醫(yī)保辦公室在《報告單》上簽署意見并簽章，錄入慢性病信息。（三）申報：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室將初審?fù)ㄟ^的資料統(tǒng)一匯集，并建立初審名冊，攜帶上述材料按規(guī)定辦理期報送到市社會保險管理局醫(yī)藥定點單位管理科《居民門診慢性病治療登記簿》如何辦理（四）鑒定：市社會保險管理局醫(yī)療專家組負責(zé)門診特殊慢性?。ㄩT診慢性?。┑膶彾üぷ?，審定通過者，審核確認慢性病備案信息；審定未通過者，參保人到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查，符合病種診斷標準的，可再次按申辦程序進行申報。（五）核發(fā)：審定完成后，申報資料由提交的醫(yī)療機構(gòu)存檔。診斷定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院對審定通過者公示，公式無異議的，參保人員攜帶一寸照片1張、身份證（或社會保障卡），到就近社會保險管理分局核發(fā)《居民門診慢性病治療登記簿》，增加病種的換取《登記薄》首頁。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定參保居民就診就醫(yī)執(zhí)行“社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，即參保人員在就醫(yī)時應(yīng)前往參保時選擇的（1-2家）社區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生服務(wù)站（中心院），因病情需要的，由首診醫(yī)院備案后轉(zhuǎn)往高一級醫(yī)院就醫(yī)。參保人員應(yīng)持本人社會保障卡就醫(yī)結(jié)算，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用

結(jié)算示意圖自費醫(yī)療費用先行自付費用起付線支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級別醫(yī)保基金支付部分個人支付部分城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付區(qū)綠色部分納入大病救助，按比例支付0元90000元超限價自付費用不納入大病救助超最高限額部分進入大病補助部分城鄉(xiāng)居民大病保險城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)累計個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用超1.5萬元（含1.5萬元）后啟動城鄉(xiāng)居民大病保險。1.5至5萬元以下（含5萬元）的部分支付比例為50%，5至10萬元（含10萬元）部分支付比例為55%，10至20萬元（含20萬元）部分支付比例為60%，20萬元以上部分支付比例為65%，不設(shè)最高支付限額，即住院報銷金額不設(shè)上限。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)名詞解釋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付線為：一級醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)300元、三級醫(yī)療機構(gòu)600元。參保居民在一個自然年度內(nèi)（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治療的，以入院時間為準）多次住院，同等級的醫(yī)療機構(gòu)不再收取起付線，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)分別住院的，起付線標準只需補差即可。2016年修改為不同級別醫(yī)院各自分別收取起付線。余參照職工醫(yī)保，與其解釋一致。詳見城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診待遇參保的城鄉(xiāng)居民在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)時,符合三大目錄的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，每次門診起付標準為10元，單次門診統(tǒng)籌支付限額（含一般診療費）為50元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。村衛(wèi)生室500元。居民報銷負擔(dān)說明城鄉(xiāng)居民報銷比例呈現(xiàn)一個倒置拋物線。以三級醫(yī)院為例：3萬元以內(nèi)，報銷在1.5萬w。另外1.5萬為大額醫(yī)保起付資格線。報銷比例50%左右。4萬-9萬元?；緢笠话朐?.5萬。剩余2.5萬大額在補助一半多，即1.3萬多。報銷比例接近80%。超過9萬，只有大額補助，比例理論在55%多，扣除自費等內(nèi)容，實際不到50%。好多居民說，不是花的越多報的越多。解釋是，總額絕對值多。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院基本段待遇參保居民就診就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行“社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，并持本人社會保障卡就醫(yī)結(jié)算，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。參保居民住院醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分按“分級支付”的原則支付?；径沃Ц断揞~為九萬元。醫(yī)療機構(gòu)等級首次起付標準（個人自付）統(tǒng)籌基金支付比例個人自付比例三級600