婦科疾病的診斷要點(diǎn)

婦科疾病

的診斷要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)：掌握臟腑辨證中的五臟辨證的證侯特點(diǎn)掌握氣血辨證中的氣血病變的證侯特點(diǎn)婦科疾病的診斷是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診了解婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)的病證特點(diǎn)和全身表現(xiàn)，運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證綜合分析，尋找疾病發(fā)生的原因和病理機(jī)轉(zhuǎn)確定臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血病變的性質(zhì)作為治療依據(jù)。因此，四診是診斷的基礎(chǔ)，辨證是施治的前提。婦科疾病的特殊性，就決定了四診和辨證也有著與其它各科不同之處

§1四診要點(diǎn)四診要點(diǎn)，是在四診的基礎(chǔ)上，抓住能突出婦科疾病特點(diǎn)的診斷依據(jù)。結(jié)合女生理病理特點(diǎn)，四診合參，不可偏廢。

一、望診形神面色唇舌月經(jīng)帶下惡露

望（一）、望形神

形……是神志存在的基礎(chǔ)。神……是形體生命活動(dòng)的表現(xiàn)。

何謂形神？女性成熟之年，月經(jīng)來(lái)潮，胸廓、肩部、臀部豐滿，乳房隆起，腋毛、陰毛……女性具有的體態(tài)。

例如：⑴神思清楚，捧腹曲背，面呈痛苦……婦科痛證（婦人腹痛、痛經(jīng)、胎動(dòng)不安、異位妊娠）⑵頭暈困倦，甚昏不識(shí)人,肢冷汗出，面色蒼白或晦黯……婦科血證（崩漏、墮胎、小產(chǎn)）神形的改變對(duì)診斷疾病的性質(zhì)和輕重有一定的參考價(jià)值⑶神昏譫語(yǔ)，高熱不退，躁動(dòng)不安，面赤息粗……婦科熱證（產(chǎn)后發(fā)熱）⑷神情淡漠，向陽(yáng)而臥，欲得衣被，面色晄白或青白…婦科寒證（閉經(jīng)、寒不孕）

⑸神昏口噤，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張或四肢抽搐，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)……妊娠癇證，或重型產(chǎn)后破傷風(fēng)。

（二）望面色面部色澤

臟腑氣血盛衰和邪氣消長(zhǎng)的情況。例如：晄白……氣虛，陽(yáng)虛蒼白……急性大失血，或氣血兩虛浮紅顴赤……肺腎陰虛或陰虛內(nèi)熱萎黃少澤……血虛、脾虛紅潤(rùn)……氣血充盛或血熱紫黯……氣滯血瘀或血寒晦黯……腎氣虛，腎陽(yáng)虛（三）望唇舌

舌苔、舌質(zhì)、口唇。望……1、望口唇口唇顏色和潤(rùn)燥等變化主要反映，脾胃情況紅潤(rùn)……脾胃健運(yùn)，氣血充盛淡白……急性大失血，氣血兩虧深紅—血熱,兼見(jiàn)口唇干裂，腫脹生瘡—熱毒肝火口唇潰瘍發(fā)于經(jīng)前—陰虛內(nèi)熱紫黯或有瘀斑—血瘀青紫—血寒2、望舌質(zhì)⑴五腑六腑與舌直接或間接相聯(lián)臟腑精氣均上榮于舌臟腑的病變反映于舌。⑵舌的顏色、形態(tài)、榮枯均反映正氣盛衰、病邪性質(zhì)和進(jìn)退。舌色深紅—血熱舌尖紅赤—心肺有火舌邊紅赤—肝膽火熾舌質(zhì)絳紅—熱入營(yíng)血舌色淡紅—血虛，氣虛舌色淡白—?dú)庋獌商澔蜿?yáng)虛內(nèi)寒舌質(zhì)黯紅—?dú)庋魷噘|(zhì)青紫—寒凝血瘀舌有瘀斑紫點(diǎn)—血瘀舌形胖大濕潤(rùn)—脾虛、濕盛舌形瘦小—津虧血少舌形瘦小色淡—?dú)庋獌商撋嘈问菪∩t而干—陰虛血熱舌面裂紋—熱邪傷陰，或血虛不榮或脾虛濕浸3、望舌苔

顏色—察病變之寒熱厚薄—可辨邪氣深淺潤(rùn)燥—可驗(yàn)津液盛衰

一般白苔多屬寒證、為表證。苔白薄—?dú)馓摚蛲飧酗L(fēng)寒苔白薄而滑—陽(yáng)虛濕濁初犯苔白厚膩—濕濁內(nèi)停，或寒濕凝滯

黃苔多屬熱證，里證苔黃薄—血熱輕證?；蛲飧酗L(fēng)熱苔黃厚而干—血熱重證，或里熱熾盛苔焦黃，或焦老芒刺—熱結(jié)在里

灰苔多為濕證，里證。苔灰而潤(rùn)……痰飲內(nèi)停，或寒濕內(nèi)阻苔灰而干，甚或黑苔

舌絳紅而干，無(wú)苔或花剝苔熱入營(yíng)血陰虛火熾

熱熾傷津陰虛內(nèi)熱腎陰虧損（四）望月經(jīng)經(jīng)量過(guò)多——血熱或氣虛經(jīng)量過(guò)少——血虛、腎虛或寒凝血滯經(jīng)量時(shí)多時(shí)少——?dú)庥?、腎虛經(jīng)色紫紅或鮮紅——血熱經(jīng)色淡紅——?dú)馓?、血虛?jīng)色紫暗——瘀滯經(jīng)質(zhì)粘稠——瘀、熱經(jīng)質(zhì)稀薄——虛、寒紫暗夾血塊——血瘀

（五）望帶下帶下色白——脾虛、腎虛帶下色黃——濕熱或濕毒帶下色赤或赤白相兼——血熱或邪毒。帶質(zhì)清稀——脾虛、腎虛帶質(zhì)帶質(zhì)粘稠——濕熱蘊(yùn)結(jié)（六）望惡露惡露量多，色淡，質(zhì)稀——?dú)馓撋r紅或紫紅，粘稠——血熱色紫黑有塊——血瘀二、聞診包括聽(tīng)聲音聞氣味兩個(gè)方面

（一）耳聽(tīng)聲音語(yǔ)音、呼吸、噯氣、嘆息、痰喘、咳嗽判斷病在何臟何腑，屬虛屬實(shí)。語(yǔ)音低微——中氣不足寡歡少語(yǔ)，時(shí)欲太息——肝氣郁結(jié)聲高氣粗，甚或語(yǔ)無(wú)倫次——實(shí)證、熱證噯氣頻作或惡心嘔吐——胃氣上逆脾胃不合喘咳氣急——飲停心下，或肺氣失宣

（二）鼻嗅氣味

病體及病室氣味-----辨陰陽(yáng)、寒熱。

在婦科主要了解月經(jīng)、帶下、惡露等氣味。

氣味腥臭——寒濕氣味臭穢——血熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)氣味惡臭難聞——邪毒壅盛或瘀濁敗膿三、問(wèn)診

問(wèn)診在診察疾病中有重要的地位，在臨床具體運(yùn)用上有一定技巧的，一是要圍繞著患者的主訴進(jìn)行詢問(wèn)；二是根據(jù)望聞問(wèn)切所得的初步印象進(jìn)行詢問(wèn)。

⑴年齡：《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”一般說(shuō)來(lái)，青春期腎氣未充……月經(jīng)疾患中年婦女胎，乳數(shù)傷于血，肝腎失養(yǎng)……月經(jīng)不調(diào)，胎前產(chǎn)后諸病。老年婦女脾腎虛衰…經(jīng)斷前后諸證，惡性腫瘤。

⑵主訴：主要病癥性質(zhì)和發(fā)生時(shí)間，----文字簡(jiǎn)練、精要。

⑶現(xiàn)病史：發(fā)病原因或誘因，起病緩急，開(kāi)始有哪些癥狀，治療經(jīng)過(guò)與效果，現(xiàn)在有何癥狀。

⑷月經(jīng)史：初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)行天數(shù)，末次月經(jīng)日期，末此前月經(jīng)日期，經(jīng)量，經(jīng)色，經(jīng)質(zhì)，經(jīng)期前后的癥狀，現(xiàn)在或經(jīng)斷前后的情況。⑸帶下：量，色，質(zhì)，氣味。⑹婚產(chǎn)史：結(jié)婚年齡，配偶健康情況，孕產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)墮胎，小產(chǎn)，難產(chǎn)，死胎，葡萄胎，胎產(chǎn)前后諸證，避孕措施。

⑺既往史

：

過(guò)去病史與現(xiàn)在婦科疾病的關(guān)系。1慢性腎病史-----懷孕后可能浮腫較重；2既往高血壓史---懷孕末期患子癇子暈機(jī)會(huì)多；3嚴(yán)重貧血，心力衰竭，藥物中毒，嚴(yán)重感染的病史----死胎，墮胎，小產(chǎn)。4結(jié)核病史，反復(fù)刮宮病史，----閉經(jīng)

⑻家族史：有無(wú)遺傳性疾病，腫瘤病史。肝炎，肺結(jié)核也有一定家族性，

⑼個(gè)人生活史：

職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣，嗜好，家庭情況。1、脈診……包括切脈和按察肌膚、四肢常脈、月經(jīng)脈……多滑利病脈----虛實(shí)寒熱四個(gè)方面脈緩弱----氣虛脈細(xì)無(wú)力----血虛脈沉細(xì)----腎氣虛脈細(xì)數(shù)----腎陰虛,或內(nèi)生虛熱四、切診脈沉緊----血寒脈沉遲無(wú)力----虛寒脈沉緊或濡緩----寒濕凝滯脈滑數(shù)、洪數(shù)----血熱脈弦數(shù)有力---肝郁化熱脈弦----氣滯,肝郁脈澀而有力----血瘀滑而有力----痰濕與血搏結(jié)

⑵帶下脈(僅有病脈)脈緩滑----脾虛濕盛脈沉弱----腎氣虛損脈滑數(shù)或弦數(shù)----濕熱脈沉緊或濡緩----寒濕⑶妊娠脈

常脈

妊娠二、三月后六脈平和多滑利,按之不絕,尺脈尤甚

沉細(xì)而澀或兩尺弱甚---腎氣虛衰妊娠末期脈弦而勁急---肝陽(yáng)偏亢病脈

⑷臨產(chǎn)脈(離經(jīng)脈)

《脈經(jīng)》：懷娠離經(jīng)，其脈浮。《婦人大全良方》：沉細(xì)而滑亦同名?！蹲C治準(zhǔn)繩》：診其尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠者，即產(chǎn)也。《薛氏醫(yī)案》試捏產(chǎn)母手中指，中節(jié)或本節(jié)跳動(dòng)，方與臨盆即產(chǎn)矣。離經(jīng)脈是六脈浮大而滑,即：產(chǎn)時(shí)則尺脈轉(zhuǎn)急,如切繩轉(zhuǎn)珠,同時(shí)中指本節(jié)、中節(jié)至末端指?jìng)?cè)動(dòng)脈搏動(dòng).

⑸產(chǎn)后脈常脈：虛緩和平---產(chǎn)后沖任氣血多虛病脈：脈浮滑而數(shù)---陰血未復(fù),虛陽(yáng)上泛或外感實(shí)邪脈沉細(xì)澀弱---血脫虛損

2、按診

主要是按察腹部、四肢

痛經(jīng)，經(jīng)閉--臨證應(yīng)按察小腹，以辨證之虛實(shí)，以明結(jié)塊之有無(wú)，并審孕病之區(qū)別

疼痛拒按---多屬實(shí)喜溫喜按---多屬虛寒腹內(nèi)有塊癥瘕結(jié)塊可推移---氣滯結(jié)塊推之不動(dòng)，按之痛甚--血瘀四肢冷---陽(yáng)虛手足心熱---陰虛內(nèi)熱按脛凹陷明顯，甚或沒(méi)指---水盛腫脹按之壓痕不顯，隨手而起---氣盛腫脹

§2.辨證要點(diǎn)與常見(jiàn)證型1、辨證要點(diǎn):經(jīng)帶胎產(chǎn)的臨床特征,結(jié)合全身癥狀、舌苔、脈象,按照陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱辨證的原則,來(lái)確定證型診斷.2、辨證方法:臟腑辨證和氣血辨證(主要)一、臟腑辨證二、氣血辨證三、常見(jiàn)證型一、臟腑辨證(一)腎病辨證1、以虛證表現(xiàn)為主。腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛腎藏精，主生殖，腰為腎之府，腎與膀胱相表里；腎開(kāi)竅于耳，主骨生髓，腦為髓之海?！鹅`樞.海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈惰安臥是也?！蹦I虛證必有“頭暈耳鳴，腰酸腿軟”。

2、兼證：腎氣虛：小便頻數(shù)，精神不振，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。腎陰虛：手足心熱，顴赤唇紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)而遲或沉弱。（二）肝病辨證1、以實(shí)證和虛中挾實(shí)為主要表現(xiàn)，肝氣郁結(jié)肝郁化火肝經(jīng)濕熱肝陽(yáng)上亢肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肝藏血，主疏泄，肝位于右脅，與膽相表里，開(kāi)竅于目，肝脈布脅肋，過(guò)少腹、乳房，挾胃過(guò)咽上巔，肝在體為筋，在志為怒，在氣為風(fēng)?！鹅`樞·脹論》“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”肝實(shí)證多有__胸脅、乳房、少腹脹痛，煩躁易怒等證侯。2、兼證：肝氣郁結(jié)……時(shí)欲太息，食欲不振，舌苔正常，脈弦；肝經(jīng)濕熱……頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；肝陽(yáng)上亢（虛中挾實(shí)）……頭暈頭痛，目眩心煩，少寐多夢(mèng)，四肢麻木，震顫，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)或弦而有力。肝郁化火……常兼有頭暈脹痛目赤腫痛，或頭暈?zāi)垦?，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)……四肢抽搐，角弓反張，突然昏厥不醒人事，舌紅或降，無(wú)苔或花剝苔，脈弦細(xì)而數(shù)。

（是肝陽(yáng)上亢者又進(jìn)一步發(fā)展）（三）脾病辨證⒈主要以虛證或虛中挾實(shí)為表現(xiàn)；脾氣虛：胃虛脾陽(yáng)虛：痰濕脾虛血少等癥有之分脘腹脹滿

不思飲食

四肢無(wú)力證侯脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；脾居中焦，與胃相表里，脾司中氣，其氣主升，可以統(tǒng)血，脾主四肢、肌肉、開(kāi)于口；在色為黃，在氣為濕。脾虛證多見(jiàn)

⒉兼證：脾氣虛……口淡無(wú)味，面色淡黃，舌淡，苔薄白，脈緩弱。脾陽(yáng)虛……畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮腫，舌淡，苔白膩，脈緩滑無(wú)力。痰濕內(nèi)盛…頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，形體肥胖，苔膩，脈滑。（四）心病辨證心病多見(jiàn)……心悸心煩、少寐多夢(mèng)、神志失常。⒈主要見(jiàn)……月經(jīng)過(guò)少，閉經(jīng)，臟躁、經(jīng)斷前后諸證、妊娠小便淋痛等。⒉心藏神，主血脈，胞脈屬心，心與小腸相表里，在氣為火。

（五）肺病辨證⒈主要見(jiàn)于……經(jīng)行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、產(chǎn)后小便不通。⒉肺主氣，主肅降，肺開(kāi)竅于鼻，通調(diào)水道，朝百脈，在氣為燥。多有“咳嗽喘滿”的證侯。二、氣血辨證（一）氣病辨證⒈氣虛證……月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、崩漏、胎動(dòng)不安、子宮脫垂等。常見(jiàn)“氣短懶言，神疲乏力”，一般舌淡苔薄，脈緩弱。

⒉氣滯證：氣機(jī)不暢或阻滯----痛經(jīng)、難產(chǎn)、缺乳等常見(jiàn)……胸悶不舒，小腹脹痛，一般舌苔正常，脈弦或弦澀有力。（二）血病辨證⒈血虛證：血液不足，臟腑失養(yǎng)，沖任虛弱----閉經(jīng)、不孕等。多見(jiàn)“頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻，皮膚不潤(rùn)，面色萎黃或蒼白”，一般舌淡苔少，脈細(xì)無(wú)力。⒉血瘀證血液運(yùn)行遲緩，或阻滯不暢，壅遏脈道---崩漏、痛經(jīng)、惡露不絕等。常見(jiàn)……刺痛拒按痛有定處，皮膚干燥，甚則甲錯(cuò)，腹內(nèi)積塊”證侯，一般舌紫黯，或有瘀斑紫點(diǎn)，脈沉澀有力或沉滑。