婦科疾病的診斷要點

婦科疾病

的診斷要點學(xué)習(xí)要點：掌握臟腑辨證中的五臟辨證的證侯特點掌握氣血辨證中的氣血病變的證侯特點婦科疾病的診斷是通過望、聞、問、切四診了解婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)的病證特點和全身表現(xiàn)，運用八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證綜合分析，尋找疾病發(fā)生的原因和病理機轉(zhuǎn)確定臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血病變的性質(zhì)作為治療依據(jù)。因此，四診是診斷的基礎(chǔ)，辨證是施治的前提。婦科疾病的特殊性，就決定了四診和辨證也有著與其它各科不同之處

§1四診要點四診要點，是在四診的基礎(chǔ)上，抓住能突出婦科疾病特點的診斷依據(jù)。結(jié)合女生理病理特點，四診合參，不可偏廢。

一、望診形神面色唇舌月經(jīng)帶下惡露

望（一）、望形神

形……是神志存在的基礎(chǔ)。神……是形體生命活動的表現(xiàn)。

何謂形神？女性成熟之年，月經(jīng)來潮，胸廓、肩部、臀部豐滿，乳房隆起，腋毛、陰毛……女性具有的體態(tài)。

例如：⑴神思清楚，捧腹曲背，面呈痛苦……婦科痛證（婦人腹痛、痛經(jīng)、胎動不安、異位妊娠）⑵頭暈困倦，甚昏不識人,肢冷汗出，面色蒼白或晦黯……婦科血證（崩漏、墮胎、小產(chǎn)）神形的改變對診斷疾病的性質(zhì)和輕重有一定的參考價值⑶神昏譫語，高熱不退，躁動不安，面赤息粗……婦科熱證（產(chǎn)后發(fā)熱）⑷神情淡漠，向陽而臥，欲得衣被，面色晄白或青白…婦科寒證（閉經(jīng)、寒不孕）

⑸神昏口噤，項背強直，角弓反張或四肢抽搐，為肝風(fēng)內(nèi)動……妊娠癇證，或重型產(chǎn)后破傷風(fēng)。

（二）望面色面部色澤

臟腑氣血盛衰和邪氣消長的情況。例如：晄白……氣虛，陽虛蒼白……急性大失血，或氣血兩虛浮紅顴赤……肺腎陰虛或陰虛內(nèi)熱萎黃少澤……血虛、脾虛紅潤……氣血充盛或血熱紫黯……氣滯血瘀或血寒晦黯……腎氣虛，腎陽虛（三）望唇舌

舌苔、舌質(zhì)、口唇。望……1、望口唇口唇顏色和潤燥等變化主要反映，脾胃情況紅潤……脾胃健運，氣血充盛淡白……急性大失血，氣血兩虧深紅—血熱,兼見口唇干裂，腫脹生瘡—熱毒肝火口唇潰瘍發(fā)于經(jīng)前—陰虛內(nèi)熱紫黯或有瘀斑—血瘀青紫—血寒2、望舌質(zhì)⑴五腑六腑與舌直接或間接相聯(lián)臟腑精氣均上榮于舌臟腑的病變反映于舌。⑵舌的顏色、形態(tài)、榮枯均反映正氣盛衰、病邪性質(zhì)和進退。舌色深紅—血熱舌尖紅赤—心肺有火舌邊紅赤—肝膽火熾舌質(zhì)絳紅—熱入營血舌色淡紅—血虛，氣虛舌色淡白—氣血兩虧或陽虛內(nèi)寒舌質(zhì)黯紅—氣血郁滯舌質(zhì)青紫—寒凝血瘀舌有瘀斑紫點—血瘀舌形胖大濕潤—脾虛、濕盛舌形瘦小—津虧血少舌形瘦小色淡—氣血兩虛舌形瘦小色紅而干—陰虛血熱舌面裂紋—熱邪傷陰，或血虛不榮或脾虛濕浸3、望舌苔

顏色—察病變之寒熱厚薄—可辨邪氣深淺潤燥—可驗津液盛衰

一般白苔多屬寒證、為表證。苔白薄—氣虛，或外感風(fēng)寒苔白薄而滑—陽虛濕濁初犯苔白厚膩—濕濁內(nèi)停，或寒濕凝滯

黃苔多屬熱證，里證苔黃薄—血熱輕證?；蛲飧酗L(fēng)熱苔黃厚而干—血熱重證，或里熱熾盛苔焦黃，或焦老芒刺—熱結(jié)在里

灰苔多為濕證，里證。苔灰而潤……痰飲內(nèi)停，或寒濕內(nèi)阻苔灰而干，甚或黑苔

舌絳紅而干，無苔或花剝苔熱入營血陰虛火熾

熱熾傷津陰虛內(nèi)熱腎陰虧損（四）望月經(jīng)經(jīng)量過多——血熱或氣虛經(jīng)量過少——血虛、腎虛或寒凝血滯經(jīng)量時多時少——氣郁、腎虛經(jīng)色紫紅或鮮紅——血熱經(jīng)色淡紅——氣虛、血虛經(jīng)色紫暗——瘀滯經(jīng)質(zhì)粘稠——瘀、熱經(jīng)質(zhì)稀薄——虛、寒紫暗夾血塊——血瘀

（五）望帶下帶下色白——脾虛、腎虛帶下色黃——濕熱或濕毒帶下色赤或赤白相兼——血熱或邪毒。帶質(zhì)清稀——脾虛、腎虛帶質(zhì)帶質(zhì)粘稠——濕熱蘊結(jié)（六）望惡露惡露量多，色淡，質(zhì)稀——氣虛色鮮紅或紫紅，粘稠——血熱色紫黑有塊——血瘀二、聞診包括聽聲音聞氣味兩個方面

（一）耳聽聲音語音、呼吸、噯氣、嘆息、痰喘、咳嗽判斷病在何臟何腑，屬虛屬實。語音低微——中氣不足寡歡少語，時欲太息——肝氣郁結(jié)聲高氣粗，甚或語無倫次——實證、熱證噯氣頻作或惡心嘔吐——胃氣上逆脾胃不合喘咳氣急——飲停心下，或肺氣失宣

（二）鼻嗅氣味

病體及病室氣味-----辨陰陽、寒熱。

在婦科主要了解月經(jīng)、帶下、惡露等氣味。

氣味腥臭——寒濕氣味臭穢——血熱或濕熱蘊結(jié)氣味惡臭難聞——邪毒壅盛或瘀濁敗膿三、問診

問診在診察疾病中有重要的地位，在臨床具體運用上有一定技巧的，一是要圍繞著患者的主訴進行詢問；二是根據(jù)望聞問切所得的初步印象進行詢問。

⑴年齡：《素問病機氣宜保命集》“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”一般說來，青春期腎氣未充……月經(jīng)疾患中年婦女胎，乳數(shù)傷于血，肝腎失養(yǎng)……月經(jīng)不調(diào)，胎前產(chǎn)后諸病。老年婦女脾腎虛衰…經(jīng)斷前后諸證，惡性腫瘤。

⑵主訴：主要病癥性質(zhì)和發(fā)生時間，----文字簡練、精要。

⑶現(xiàn)病史：發(fā)病原因或誘因，起病緩急，開始有哪些癥狀，治療經(jīng)過與效果，現(xiàn)在有何癥狀。

⑷月經(jīng)史：初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)行天數(shù)，末次月經(jīng)日期，末此前月經(jīng)日期，經(jīng)量，經(jīng)色，經(jīng)質(zhì)，經(jīng)期前后的癥狀，現(xiàn)在或經(jīng)斷前后的情況。⑸帶下：量，色，質(zhì)，氣味。⑹婚產(chǎn)史：結(jié)婚年齡，配偶健康情況，孕產(chǎn)次數(shù)，有無墮胎，小產(chǎn)，難產(chǎn)，死胎，葡萄胎，胎產(chǎn)前后諸證，避孕措施。

⑺既往史

：

過去病史與現(xiàn)在婦科疾病的關(guān)系。1慢性腎病史-----懷孕后可能浮腫較重；2既往高血壓史---懷孕末期患子癇子暈機會多；3嚴重貧血，心力衰竭，藥物中毒，嚴重感染的病史----死胎，墮胎，小產(chǎn)。4結(jié)核病史，反復(fù)刮宮病史，----閉經(jīng)

⑻家族史：有無遺傳性疾病，腫瘤病史。肝炎，肺結(jié)核也有一定家族性，

⑼個人生活史：

職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣，嗜好，家庭情況。1、脈診……包括切脈和按察肌膚、四肢常脈、月經(jīng)脈……多滑利病脈----虛實寒熱四個方面脈緩弱----氣虛脈細無力----血虛脈沉細----腎氣虛脈細數(shù)----腎陰虛,或內(nèi)生虛熱四、切診脈沉緊----血寒脈沉遲無力----虛寒脈沉緊或濡緩----寒濕凝滯脈滑數(shù)、洪數(shù)----血熱脈弦數(shù)有力---肝郁化熱脈弦----氣滯,肝郁脈澀而有力----血瘀滑而有力----痰濕與血搏結(jié)

⑵帶下脈(僅有病脈)脈緩滑----脾虛濕盛脈沉弱----腎氣虛損脈滑數(shù)或弦數(shù)----濕熱脈沉緊或濡緩----寒濕⑶妊娠脈

常脈

妊娠二、三月后六脈平和多滑利,按之不絕,尺脈尤甚

沉細而澀或兩尺弱甚---腎氣虛衰妊娠末期脈弦而勁急---肝陽偏亢病脈

⑷臨產(chǎn)脈(離經(jīng)脈)

《脈經(jīng)》：懷娠離經(jīng)，其脈浮?！秼D人大全良方》：沉細而滑亦同名?！蹲C治準繩》：診其尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠者，即產(chǎn)也?！堆κ厢t(yī)案》試捏產(chǎn)母手中指，中節(jié)或本節(jié)跳動，方與臨盆即產(chǎn)矣。離經(jīng)脈是六脈浮大而滑,即：產(chǎn)時則尺脈轉(zhuǎn)急,如切繩轉(zhuǎn)珠,同時中指本節(jié)、中節(jié)至末端指側(cè)動脈搏動.

⑸產(chǎn)后脈常脈：虛緩和平---產(chǎn)后沖任氣血多虛病脈：脈浮滑而數(shù)---陰血未復(fù),虛陽上泛或外感實邪脈沉細澀弱---血脫虛損

2、按診

主要是按察腹部、四肢

痛經(jīng)，經(jīng)閉--臨證應(yīng)按察小腹，以辨證之虛實，以明結(jié)塊之有無，并審孕病之區(qū)別

疼痛拒按---多屬實喜溫喜按---多屬虛寒腹內(nèi)有塊癥瘕結(jié)塊可推移---氣滯結(jié)塊推之不動，按之痛甚--血瘀四肢冷---陽虛手足心熱---陰虛內(nèi)熱按脛凹陷明顯，甚或沒指---水盛腫脹按之壓痕不顯，隨手而起---氣盛腫脹

§2.辨證要點與常見證型1、辨證要點:經(jīng)帶胎產(chǎn)的臨床特征,結(jié)合全身癥狀、舌苔、脈象,按照陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證的原則,來確定證型診斷.2、辨證方法:臟腑辨證和氣血辨證(主要)一、臟腑辨證二、氣血辨證三、常見證型一、臟腑辨證(一)腎病辨證1、以虛證表現(xiàn)為主。腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛腎藏精，主生殖，腰為腎之府，腎與膀胱相表里；腎開竅于耳，主骨生髓，腦為髓之海?！鹅`樞.海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈惰安臥是也。”腎虛證必有“頭暈耳鳴，腰酸腿軟”。

2、兼證：腎氣虛：小便頻數(shù)，精神不振，舌淡苔薄，脈沉細。腎陰虛：手足心熱，顴赤唇紅，舌紅苔少，脈細數(shù)。腎陽虛：畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細而遲或沉弱。（二）肝病辨證1、以實證和虛中挾實為主要表現(xiàn)，肝氣郁結(jié)肝郁化火肝經(jīng)濕熱肝陽上亢肝風(fēng)內(nèi)動肝藏血，主疏泄，肝位于右脅，與膽相表里，開竅于目，肝脈布脅肋，過少腹、乳房，挾胃過咽上巔，肝在體為筋，在志為怒，在氣為風(fēng)?！鹅`樞·脹論》“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”肝實證多有__胸脅、乳房、少腹脹痛，煩躁易怒等證侯。2、兼證：肝氣郁結(jié)……時欲太息，食欲不振，舌苔正常，脈弦；肝經(jīng)濕熱……頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；肝陽上亢（虛中挾實）……頭暈頭痛，目眩心煩，少寐多夢，四肢麻木，震顫，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細或弦而有力。肝郁化火……常兼有頭暈脹痛目赤腫痛，或頭暈?zāi)垦?，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝風(fēng)內(nèi)動……四肢抽搐，角弓反張，突然昏厥不醒人事，舌紅或降，無苔或花剝苔，脈弦細而數(shù)。

（是肝陽上亢者又進一步發(fā)展）（三）脾病辨證⒈主要以虛證或虛中挾實為表現(xiàn)；脾氣虛：胃虛脾陽虛：痰濕脾虛血少等癥有之分脘腹脹滿

不思飲食

四肢無力證侯脾主運化，為氣血生化之源；脾居中焦，與胃相表里，脾司中氣，其氣主升，可以統(tǒng)血，脾主四肢、肌肉、開于口；在色為黃，在氣為濕。脾虛證多見

⒉兼證：脾氣虛……口淡無味，面色淡黃，舌淡，苔薄白，脈緩弱。脾陽虛……畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮腫，舌淡，苔白膩，脈緩滑無力。痰濕內(nèi)盛…頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，形體肥胖，苔膩，脈滑。（四）心病辨證心病多見……心悸心煩、少寐多夢、神志失常。⒈主要見……月經(jīng)過少，閉經(jīng)，臟躁、經(jīng)斷前后諸證、妊娠小便淋痛等。⒉心藏神，主血脈，胞脈屬心，心與小腸相表里，在氣為火。

（五）肺病辨證⒈主要見于……經(jīng)行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、產(chǎn)后小便不通。⒉肺主氣，主肅降，肺開竅于鼻，通調(diào)水道，朝百脈，在氣為燥。多有“咳嗽喘滿”的證侯。二、氣血辨證（一）氣病辨證⒈氣虛證……月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏、胎動不安、子宮脫垂等。常見“氣短懶言，神疲乏力”，一般舌淡苔薄，脈緩弱。

⒉氣滯證：氣機不暢或阻滯----痛經(jīng)、難產(chǎn)、缺乳等常見……胸悶不舒，小腹脹痛，一般舌苔正常，脈弦或弦澀有力。（二）血病辨證⒈血虛證：血液不足，臟腑失養(yǎng)，沖任虛弱----閉經(jīng)、不孕等。多見“頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻，皮膚不潤，面色萎黃或蒼白”，一般舌淡苔少，脈細無力。⒉血瘀證血液運行遲緩，或阻滯不暢，壅遏脈道---崩漏、痛經(jīng)、惡露不絕等。常見……刺痛拒按痛有定處，皮膚干燥，甚則甲錯，腹內(nèi)積塊”證侯，一般舌紫黯，或有瘀斑紫點，脈沉澀有力或沉滑。