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歐陽道創(chuàng)編
理論N0、、N2(1-6月份)十二病區(qū))時間:2021.03.06
創(chuàng)作:歐陽道緊急狀態(tài)時護理應(yīng)急程一、患者突發(fā)生病情變時的應(yīng)急程
判斷病情變化,立即采取相應(yīng)護理措施并同時通知主管醫(yī)生。立即準備好搶救物品及藥品。積極配合醫(yī)生進行搶救。及時通知患者家屬,由醫(yī)生向其家屬告知病情變化,并做好家屬安撫工作。必要時通知護理部及相關(guān)部門。注:某些重大搶救或特殊患者搶救,應(yīng)按規(guī)定及時通知護理部及相關(guān)部門。二、患者發(fā)猝死時的應(yīng)程序1.發(fā)現(xiàn)后立即搶救,同時通知主管醫(yī)及護士長,必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2.必要時向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政值班匯搶救情況及搶救結(jié)果。歐陽道創(chuàng)編
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3.及時通知患者家屬,必要時由相關(guān)人員通知家屬。4.做好病情及搶救記錄。5.在搶救過程中注意維護病室秩序,證其他患者治療及護理工作,對同室患者進行保護。三、患者發(fā)誤吸時的應(yīng)程序1.當發(fā)現(xiàn)患者誤吸時,病情允許時立即使患者采取俯臥位,頭低腳高,扣拍背部,盡可能使吸入物排出,并同時通知主管醫(yī)生。2.及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度,如出嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常,在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時,急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4.做好記錄,必要時遵醫(yī)囑開放靜脈路,備好搶救儀器和物品。5.通知家屬,向家屬交代病情。6.做好護理記錄。四、患者發(fā)消化道大出時的應(yīng)急程1.發(fā)生大出血時,患者絕對臥床休息頭部稍高并偏向一側(cè),防止嘔出的血液吸入呼吸道。2.立即通知主管醫(yī)生,準備好搶救車負壓吸引器、三腔二囊等搶救設(shè)備,積極配合搶救。歐陽道創(chuàng)編
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3.迅速建立有效的靜脈通路,遵醫(yī)囑施輸血、輸液及應(yīng)用各種止血治療。4.及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。5.給予氧氣吸入。6.作好心理護理,關(guān)心安慰患者。7.嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸意識變化,必要時進行心電監(jiān)護。8.準確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞的性質(zhì)和量,判斷患者的出血量,防止發(fā)生并發(fā)癥。9.遵醫(yī)囑進行各種止血治療,如三腔囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。10.認真做好護理記錄,加強巡視和交接班。五、患者發(fā)輸血反應(yīng)時應(yīng)急程序1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時,立即停止輸,更換輸液器,換輸生理鹽水。2.通知主管醫(yī)生,并保留未輸完的血袋,以備檢驗。3.配合醫(yī)生進行緊急救治,遵醫(yī)囑給?;颊卟∏槲V貢r,準備好搶救物品及藥品。4.密切觀察患者病情變化并做好記錄安慰患者,減少患者的焦慮。歐陽道創(chuàng)編
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5.按要求填寫《輸血反應(yīng)回報單》,上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時,將保留血及抽取患者血樣一起送輸血科。7.加強巡視及病情觀察,作好搶救記錄。六、患者發(fā)輸液反應(yīng)時應(yīng)急程序1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時,立即撤除所液體,重新更換液體和輸液器。2.同時通知主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3.情況嚴重者立即搶救,要時向相關(guān)部門匯報。4.做好護理記錄,記錄患者的生命體、一般情況和搶救過程。5.保留輸液器和藥液分別與消毒供應(yīng)中心和藥劑科聯(lián)系,同時取相同批號液體、輸液器、注射器分別送檢。七、患者發(fā)生敏性休克的應(yīng)急程序1.患者接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難,躁不安,面色蒼白,脈搏細速,血壓下降等過敏性休克癥狀時,立即停止使用并排除可疑過敏源或致敏藥物,拔除致敏藥液。立即采用仰臥中凹位(頭部抬高°,雙下肢抬高),吸氧,保持呼吸道通暢,同時通知主管醫(yī)生。3.迅速建立生理鹽水備用靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過歐陽道創(chuàng)編
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敏藥物,如上腺素0.5-1ml注,必要時靜脈滴入;地塞米松10-20mg靜脈滴注或入壺;苯海拉明25-肌注,異丙嗪肌注。4.若發(fā)生喉頭水腫,配合醫(yī)生行氣管管或及時氣管切開。5.遵醫(yī)囑靜脈補充血容量,以維持血、血流量、尿量和組織灌注等。6.做好危重癥搶救記錄。八、患者發(fā)靜脈空氣栓的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)輸液管路中有氣體輸入體內(nèi)或者出現(xiàn)靜脈空氣栓塞癥狀時,立即停止液體輸入,以防空氣繼續(xù)輸入體內(nèi),更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。2.通知主管醫(yī)生及護士長。3.將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位。4.密切觀察患者病情變化,遵醫(yī)囑給氧氣吸入及藥物治療。5.病情危重時,配合醫(yī)生積極搶救。6.認真記錄病情變化及搶救過程。九、輸液過中出現(xiàn)肺水的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時,立即止輸液,保留靜脈通路。歐陽道創(chuàng)編
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2.及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。3.將患者安置為端坐位,雙下肢下垂,以減少回心血量,減輕心臟負擔。4.高流量給氧,減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出,同時濕化瓶內(nèi)加入的酒精,改善肺部氣體交換,或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。6.必要時進行四肢輪流結(jié)扎,每隔輪流放松一側(cè)肢體止血帶,可有效地減少回心血量。7.認真記錄患者搶救過程。8.患者病情平穩(wěn)后,加強巡視,重點交接班。十、患者發(fā)化療藥外滲的應(yīng)急程序1.立即停止注藥及輸液,保留針頭并注射器,盡量回抽滲漏于皮下的化療藥物,并通知主管醫(yī)生及護士長。2.由保留針頭注入相應(yīng)的細胞毒藥物拮抗劑后拔出針頭,再次于局部皮下注入拮抗劑。3.若外滲藥物無相應(yīng)的拮抗劑,可用多卡因+地塞米松5mg作局部封閉。4.。抬高患肢48-72時。5.根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)給予冷敷或熱敷。6.外滲局部采用中藥或25%硫鎂濕敷。歐陽道創(chuàng)編
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7.認真觀察局部組織變化并做好記錄。十一、靜脈推氯化鉀后急救治程序
發(fā)現(xiàn)靜脈誤推氯化鉀后應(yīng)即刻停止推注,并回抽10ml以上的血液后棄去。建立兩條靜脈通路,同時通知主管醫(yī)生,立即遵醫(yī)囑給藥,給予心電監(jiān)護。靜脈推注10%葡萄糖酸鈣,使鈣離子與鉀離子相互拮抗促進血漿內(nèi)的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,以降低血漿鉀離子的濃度。同時靜脈推注5%碳酸氫鈉,以堿化細胞外液促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。靜脈推注50%葡萄糖,提高血糖濃度產(chǎn)生滲透性利尿,促進鉀離子的排泄。靜脈推注速尿促進鉀離子的排泄。注:氯化鉀推入血管后致心臟驟停有生命危,難以搶救成,在臨床工中必須杜絕類事件發(fā),該流程僅供解。十二、患者生躁動時的急程序
當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動,立即守護在其身旁,給予必要的解釋,防止發(fā)生意外,同時通知主管醫(yī)生。監(jiān)測生命體征,遵醫(yī)囑開放靜脈通路,給予鎮(zhèn)靜藥歐陽道創(chuàng)編
歐陽道創(chuàng)編物。備好搶救儀器和物品。
通知家屬,向家屬交代病情,告知并使家屬理解采用約束器具的意義。遵醫(yī)囑使用約束器具,給予約束護理,待病情好轉(zhuǎn)時及時中止使用約束器具。做好護理記錄。十三、患者床/跌倒時的急程序8.
患者不慎墜床/跌倒,立即到達現(xiàn)場,同時立即通知醫(yī)生及護士長。對患者的情況作初步的判斷,測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。醫(yī)生到場后,協(xié)助醫(yī)生進行檢查,為醫(yī)生提供信息,遵醫(yī)囑進行正確處理。如病情允許,將患者移至搶救室或患者床上。遵醫(yī)囑行必要的檢查及治療。向護理部匯報并酌情逐級上報(夜間通知護理部值班及醫(yī)院行政值班)。及時通知患者家屬,并告知事件經(jīng)過及患者病情變化等內(nèi)容。認真記錄患者墜床/倒的經(jīng)過及十四、患者出或外出不時的應(yīng)急程歐陽道創(chuàng)編
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7.
發(fā)現(xiàn)患者擅自外出,立即查找患者聯(lián)系電話,通知家屬。盡可能查找患者去向,必要時通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者。確認患者外出不歸時,立即通知其主管醫(yī)生及護士長。必要時通知護理部及相關(guān)部門,夜間通知護理部值班及醫(yī)院行政值班?;颊叻祷睾罅⒓赐ㄖ嚓P(guān)部門,由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。如確屬外出不歸,需兩人共同清理患者用物,貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保管。認真記錄患者外出過程。十五、患者自殺傾向時應(yīng)急程序
發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時,立即向護士長及科主任匯報,必要時逐級匯報通知主管醫(yī)生。做好必要的防范措施,包括沒收銳利器具及其他危險物品,鎖好門窗,防止意外。通知患者家屬,要求24小時陪護,家屬如需要離開患者時應(yīng)通知在班的醫(yī)護人員。歐陽道創(chuàng)編
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詳細交接班,加強與患者溝通,準確掌握患者的心理狀態(tài),給予心理疏導(dǎo)。十六、患者殺后的應(yīng)急序
發(fā)現(xiàn)患者自殺,立即通知主管醫(yī)生及護士長,攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同到達現(xiàn)場。判斷患者是否有搶救的可能,如有搶救可能應(yīng)立即開始搶救工作。如搶救無效,應(yīng)保護現(xiàn)場,包括病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場。通知護理部及相關(guān)部門,服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。由相關(guān)人員通知家屬。配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。做好各種記錄。保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作。十七、患者生精神癥狀的應(yīng)急程序...
立即通知主管醫(yī)生及護士長,夜班通知護理部值班及醫(yī)院行政值班。同時采取安全保護措施,以免患者自傷及傷及他人。由相關(guān)人員通知患者家屬。.
要求
24小時家屬陪伴。歐陽道創(chuàng)編
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...
如果患者出現(xiàn)過激行為時,立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門,協(xié)助處理,并考慮對患者采取保護性約束,以防發(fā)生意外。遵醫(yī)囑給予藥物治療。遵醫(yī)囑實施約束與行為限制,嚴密觀察,防止意外損失。十八、病房現(xiàn)傳染病患時的應(yīng)急預(yù)1.發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者,立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(護理部,醫(yī)務(wù)科,院感染辦公室等)2.根據(jù)傳染病的性質(zhì),立即采取相應(yīng)的隔離措施。3.保護同病室的患者,必要時隔離觀察。4.患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。5嚴格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的護情況,備好足夠的防護與消毒用品,確保醫(yī)務(wù)人員的安全。
患者出院,轉(zhuǎn)出后,嚴格按傳染性質(zhì)進行終末消毒處理。十九、護士被污針頭刺傷應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)被針頭刺傷后,用健側(cè)手立即患側(cè)受傷部位的近心端像遠心端擠壓,使部分血液排出,同時在流動水下沖洗暴露傷口部位分鐘,用碘酒,酒精消毒受傷部位。2.立即向醫(yī)院感染管理科室報告,醫(yī)組織相關(guān)專家對針對刺傷的危險程度進行評估,并提出對暴露者及患者進行相關(guān)的血清學(xué)檢查。歐陽道創(chuàng)編
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3.根據(jù)專家建議作及時做好相應(yīng)的預(yù)防處理,做好記錄。二十、氣管套導(dǎo)管滑脫應(yīng)程序
立即撐開氣管切口處,同事通知醫(yī)師,根據(jù)患者情況進行處理。當患者切開時間較長(一般超過一周),竇道形成時應(yīng)重新置入套管,給予氧氣吸入。當氣管切開時間較短時可視病情進行氣管插管,同事配合專業(yè)醫(yī)師進行重新置入套管。氣管套管重新置管完畢后,清理氣道分泌物,保持呼吸道通暢。密切觀察氣管切開處有無滲血,皮下氣腫。其他醫(yī)護人員應(yīng)迅速準備好搶救藥品和藥物,密切觀察病情變化。做好護理記錄。填寫導(dǎo)管滑脫登記表,上報護理部。二十一、氣插管導(dǎo)管滑管應(yīng)急程序1.發(fā)生氣管插管導(dǎo)管滑脫時,立即清呼吸道,同時通知醫(yī)生,配合醫(yī)生重新氣管插管或環(huán)甲膜穿刺,基于鼻導(dǎo)管氧氣吸入。2.搶救車推至床旁,實施搶救。3.據(jù)病情準備呼吸機輔助通氣,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。歐陽道創(chuàng)編
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4.氣管插管成功后,再次清理呼吸道,保持呼吸道通暢。5.密切觀察患者病情變化。6.有效約束患者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥物。7.做好護理記錄。8.填寫導(dǎo)管滑脫登記表上報護理部二十二、中靜脈深靜脈導(dǎo)管脫的應(yīng)急序1.發(fā)中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫時,立即按壓穿刺部位,同時通知醫(yī)生。2.對于搶救患者應(yīng)立即建立周圍靜脈通路。3.穿刺部位或周圍皮膚發(fā)生變化時,應(yīng)立即給予處理。4.密切觀察患者病情變化。5.據(jù)病情重新置入中心靜脈深靜脈導(dǎo)管。6.做好護理記錄。7.填寫導(dǎo)管滑脫登記表,上報護理部。二十三、羊栓塞的應(yīng)急序1.發(fā)現(xiàn)患者疑診羊水栓塞(面色蒼白呼吸困難),立即通知醫(yī)師,協(xié)助患者取半臥位,加壓給氧,同時使用大號靜脈留置針,建立至少兩條靜脈通道,備好各種搶救藥物及物品。2.監(jiān)測生命體征,遵醫(yī)囑留置尿管,并完善實驗室檢歐陽道創(chuàng)編
歐陽道創(chuàng)編查。3.遵醫(yī)囑給藥:
(1)、解除肺A高壓:常用罌栗堿、阿托品、酚妥拉明、氨茶堿。()、抗過敏:常用地塞米松、氫化可的松、甲強龍。()、糾正休克,補充血容量:常用平衡液、新鮮血、血漿、升壓藥。(4)、糾正酸中毒:常用5%的NaHCO2;4.糾正心力竭及肺水腫:常用西地蘭、速尿、甘露醇。的階段:早期抗凝常用肝素:晚期抗纖溶同時也補充凝血因子,防止出血。6.抗感染應(yīng)用廣譜抗生素。7.產(chǎn)科處理:癥狀改善后應(yīng)立即終止妊娠,宮口已開全,先露已達經(jīng)陰道助產(chǎn);短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的行剖宮產(chǎn)術(shù),必要時結(jié)扎子宮血管或行子宮切除術(shù)。8.搶救結(jié)束,及時完善各項搶救、護理記錄。二十四、急產(chǎn)的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)急產(chǎn)產(chǎn)婦立即呼叫醫(yī)生,并準備接產(chǎn)包。歐陽道創(chuàng)編
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2.進行外陰消毒。3.鋪產(chǎn)包于產(chǎn)婦臀下。4.保護會陰輔助新生兒娩出。5.送入產(chǎn)房處理臍帶和胎盤。6.檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。7.必要時予以縫合裂傷處。8.遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測生命體征,產(chǎn)后觀察小時。9.完善各項病歷記錄。二十五、產(chǎn)大出血患者應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后大出血,立即通知醫(yī),使用大號靜脈留置針,建立兩條靜脈通路。患者取頭低平臥位,吸氧、保暖,備好各種搶救藥物及物品。2.給予心電監(jiān)護,準確測量出血量,血并通知血庫備血,做好輸血準備。3.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、縮宮、補充血容量。如患者繼續(xù)血,出血量大于,心率大120/min,血壓小于且神志恍惚,皮膚濕冷,說明患者已出現(xiàn)失血性休克,應(yīng)迅速開放靜脈輸液,補充血容量。4.合醫(yī)生查找出血原因:()如為子宮收縮發(fā)力性出血,及時應(yīng)用宮縮劑,并排空膀胱,按摩子宮。歐陽道創(chuàng)編
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(2)為軟產(chǎn)道裂傷性出血,配合縫合止血。(3)為胎盤因素導(dǎo)致的大出血,要協(xié)助醫(yī)生及時將胎盤取出,必要時做好刮宮準備。胎盤植入者應(yīng)做好手術(shù)的準備。(4)如為凝血功能障礙導(dǎo)致出血,應(yīng)遵醫(yī)囑進行對癥治療。5.若發(fā)生子宮破裂,配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準備工作。6.嚴密觀察子宮收縮及陰道出血情況觀察患者生命體征、神智及瞳孔變化,準確記錄出入量,注意尿色、尿量。及時報告醫(yī)生,采取有效措施,做好搶救記錄,設(shè)專人護理。7.病情穩(wěn)定后,遵醫(yī)囑送回病房,與班護士病情交接并記錄。二十六、患子癇發(fā)作時應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者突然子癇發(fā)作,立即松開衣領(lǐng),頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。注意患者安全,防墜床及舌咬傷、舌后墜(抽搐時使用纏好紗布的壓舌板放于患者上、下白齒之間,昏迷時牽拉舌頭)。同時通知醫(yī)生。2.平臥抬高床頭,備好急救物品及藥物。3.氧氣吸入。4.抽搐時切勿用力按壓患者肢體,防止骨折或脫臼。5.保持病室燈光暗淡,避免聲光刺激。歐陽道創(chuàng)編
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6.遵醫(yī)囑保留尿管長期開放,注意尿及顏色,嚴格記錄出入量。7.遵醫(yī)囑配合檢查和治療。8.注意觀察并記錄抽搐持續(xù)時間和間
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