應(yīng)激以及與應(yīng)激相關(guān)的心理障礙

復(fù)旦大學精神衛(wèi)生學系復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)學心理醫(yī)學科黃嘯應(yīng)激以及與應(yīng)激相關(guān)的心理障礙

StressandStressRelatedDisorders

HansSelye(1907–1982)1936年，加拿大學者塞里（Selye.H）首次提出應(yīng)激學說，認為心理應(yīng)激是“在任一時刻由生活所造成的身體損耗和破壞率”。什么是應(yīng)激？坎農(nóng)（Cannon，1925）：個體在暴露于惡劣環(huán)境是出現(xiàn)戰(zhàn)斗與逃避反應(yīng)，這時個體處于應(yīng)激狀態(tài)。塞里（Selye，1936）：機體受到內(nèi)外環(huán)境刺激時，會發(fā)生一系列的非特異性生理改變，表現(xiàn)出特殊的癥狀群。20世紀50年代，Wolff提出社會生活的刺激，如生活方式或關(guān)系的改變、要求不能得到滿足等也能引起應(yīng)激反應(yīng)。事件------個體的態(tài)度、認知水平、應(yīng)對能力-------應(yīng)激反應(yīng)。R.S.Lazarus：20世紀80年代，實際或認識上的“要求——能力”不平衡----------身心緊張狀態(tài)----------非特異性的生理或心理反應(yīng)表現(xiàn)。就是說環(huán)境刺激威脅到一個人的重要需求和應(yīng)對能力時,個體產(chǎn)生的一類特殊心理、生理反應(yīng)。3應(yīng)激的概念stress:機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)應(yīng)激原（stressor）:各種內(nèi)外環(huán)境因素分為三大類:外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理社會因素特性(1)

普遍性與非特異性

軀體:過熱\過冷\手術(shù)創(chuàng)傷等心理:緊張\恐懼\悲傷等

普遍性藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)為主的神經(jīng)內(nèi)分下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)泌改變及一系列功能代謝的改變非特異性特性(2)

防御性與損傷性并存，并可相互轉(zhuǎn)化防御性:是機體適應(yīng)變化,保護自身的重要組成部分,可提高機體的準備狀態(tài),有利于機體的fightorflight損傷性:過強or持續(xù)時間過長的應(yīng)激原對機體有害,可導致應(yīng)激性疾病特性(3)應(yīng)激原需要有一定的強度與時間一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有

一定的強度和時間,但各人的強度和

時間可以有明顯的不同應(yīng)激原的分類按來源分按對個體的影響分外部物質(zhì)環(huán)境挫折內(nèi)環(huán)境沖突心理社會環(huán)境強制8應(yīng)激原強度的評估HolmesTH，RaheRH.TheSocialReadjustmentRatingScale.JournalofPsychosomaticResearch,1967,11(2):213-218.LCU（lifechangeunit）:生活變化單位研究生活事件和疾病間的關(guān)系生活應(yīng)激和疾病關(guān)系的研究進入了有統(tǒng)計學基礎(chǔ)的階段2023/2/69第六章心身疾病與心理生理障礙低于149分風險程度：一般大約有30%的機會罹患身心疾病。150~299分風險程度：中等大約有50%的機會罹患身心疾病。300分以上風險程度：較高大約有80%的機會罹患身心疾病。11分數(shù)解釋許多中介因素調(diào)節(jié)著兩者之間的關(guān)系：包括個體對事件的評價、處理和應(yīng)對事件、造成的心理應(yīng)激的能力，社會支持的質(zhì)與量、個體素質(zhì)、潛在的疾病、遺傳傾向與性格特點等應(yīng)激的生理反應(yīng)2023/2/612第六章心身疾病與心理生理障礙全身性適應(yīng)綜合征

（generaladaptationsyndrome,GAS）第一期：警覺階段第二期：阻抗階段第三期：衰竭階段2023/2/613第六章心身疾病與心理生理障礙第一期：警覺階段表現(xiàn)為腎上腺活動增強，血壓升高脈搏、呼吸加快心、腦、肺和骨骼肌血流量增加血糖增加2023/2/614第六章心身疾病與心理生理障礙第二期：阻抗階段表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)變小淋巴腺恢復(fù)正常激素水平恒定(應(yīng)盡量縮短,去除應(yīng)激原)2023/2/615第六章心身疾病與心理生理障礙第三期：衰竭階段表現(xiàn)為較高的皮質(zhì)醇水平對循環(huán)、消化、免疫等系統(tǒng)產(chǎn)生影響機體出現(xiàn)各種疾病可出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)疾病,導致休克\死亡等2023/2/616第六章心身疾病與心理生理障礙應(yīng)激時機體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激相關(guān)的CNS部位：邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海馬、下丘腦、藍斑神經(jīng)傳導、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化藍斑區(qū)：神經(jīng)元激活，酪氨酸羥化酶活性升高，機體出現(xiàn)緊張、專注程度升高，過度焦慮、害怕、憤怒。HPA軸：適度興奮有助于維持良好的認知學習能力和良好情緒；過度興奮或不足可出現(xiàn)抑郁、厭食、自殺傾向（二）免疫系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用，而免疫系統(tǒng)也對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有反向調(diào)節(jié)和影響。神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用：急性應(yīng)激：外周血吞噬細胞數(shù)目增多，活性增強，C、CRP等非特異性抗感染的急性期蛋白升高。慢性應(yīng)激：免疫功能抑制。免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控：病原微生物、抗原等刺激免疫系統(tǒng)激活

抗體、細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素（三）、心血管系統(tǒng)

HR↑CO↑BP↑

血流重分布保證心、腦、骨骼肌的血液供應(yīng)情緒心理應(yīng)激，特別是持續(xù)的負性情緒因素可促進高血壓、冠心病的發(fā)生。機制：⑴交感腎（+）持續(xù)小動脈收縮BP↑⑵CRH促進交感腎的活性⑶GC持續(xù)↑血膽固醇↑⑷GC血管平滑肌C內(nèi)鈉水潴留使平滑肌C對生壓素更敏感⑸情緒心理應(yīng)激激活高血壓的遺傳易感因素（四）、消化系統(tǒng)⑴慢性應(yīng)激食欲減退誘發(fā)神經(jīng)厭食癥可能CRH的分泌增加有關(guān)⑵部分病人會出現(xiàn)進食增加，成為某些肥胖癥的誘因可能與應(yīng)激時內(nèi)啡肽、單胺類介質(zhì)在下丘腦水平升高有關(guān)

不同的應(yīng)激原或同樣的應(yīng)激原作用于不同的機體，應(yīng)激的反應(yīng)形式有重要的區(qū)別和差異。應(yīng)激時交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮應(yīng)激性潰瘍兒童在情緒緊張時可出現(xiàn)胃部明顯不適心理性應(yīng)激潰瘍性結(jié)腸炎（五）、血液系統(tǒng)⑴急性應(yīng)激

WBC↑、核左移、血小板↑、粘附力↑、纖維蛋白原↑、Ⅴ、Ⅷ、纖溶酶、AT-Ⅲ↑①非特異性抗感染能力和凝血能力增強②促進血栓和DIC的形成

⑵慢性應(yīng)激貧血類似缺鐵性貧血（單核吞噬細胞系統(tǒng)對RBC的破壞加速有關(guān)）（六）、泌尿系統(tǒng)⑴CA↑腎血流↓GFR↓尿量↓比重↑水鈉排泄↓

RAAS興奮

ADH↑⑵GRH分泌的規(guī)律性被擾亂月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿代謝率↑能量消耗↑應(yīng)激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓高血糖素分泌↑生長激素分泌↑

應(yīng)激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化應(yīng)激的心理反應(yīng)2023/2/624第六章心身疾病與心理生理障礙心理應(yīng)激反應(yīng)情緒反應(yīng)行為反應(yīng)焦慮逃避與回避恐懼敵對與攻擊抑郁退化與依賴憤怒固著與僵化激情精神活性物質(zhì)濫用2023/2/625第六章心身疾病與心理生理障礙

應(yīng)激源應(yīng)激中間(介)變量應(yīng)激反應(yīng)

社會支持生應(yīng)對方式心理反應(yīng)活健康事認知評價行為反應(yīng)件疾病個性特征生理反應(yīng)其他因素應(yīng)激與健康的關(guān)系27應(yīng)激的轉(zhuǎn)歸28影響應(yīng)激強度的因素應(yīng)激原應(yīng)激主體（個體）環(huán)境因素強度需要自然環(huán)境可預(yù)測性認知評價社會環(huán)境可控制性人格特點數(shù)量和累計作用經(jīng)歷與適應(yīng)性性質(zhì)心理防御機制的應(yīng)用和應(yīng)對方式功能狀態(tài)遺傳基礎(chǔ)29應(yīng)激的應(yīng)對Coping：人們?yōu)閼?yīng)付心理壓力或挫折，有意識地做出的認知性和行為性努力。功能：情緒指向性——急性期，著重在自身。問題指向性——重組期，著重在于人與環(huán)境的關(guān)系。2023/2/630第六章心身疾病與心理生理障礙常見的應(yīng)對方式投身社會公益事業(yè)積極參加與拓展業(yè)余愛好努力工作或發(fā)奮學習尋求外界支持迷信或參加宗教活動主動克制不良情緒反應(yīng)使用煙、酒或鎮(zhèn)靜麻醉劑等精神活性物質(zhì)性活動增加直接攻擊或報復(fù)自罰、自傷與自殺企圖或行為2023/2/631第六章心身疾病與心理生理障礙心理防御機制與應(yīng)對策略的特點本身無好壞之分不斷習得，強化運用和發(fā)展多混合使用因人、因事、因時、因地制宜適度原則2023/2/632第六章心身疾病與心理生理障礙提高應(yīng)對技巧長期努力應(yīng)激時努力積累經(jīng)驗，增強應(yīng)對能力認知重建建立社會支持系統(tǒng)解決問題認知模式訓練策略地混合與交替使用應(yīng)對方式應(yīng)對策略和防御方式訓練隨機應(yīng)變培養(yǎng)健康的性格、信念、意志和世界觀知己知彼培養(yǎng)良好的體魄和愛好及時求助33應(yīng)激是多成分構(gòu)成的復(fù)雜過程StessorTransactionResistanceEnergyspentStrainSolutionorslide應(yīng)激是各種刺激作用于個體，使其生理或心理的內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到干擾時，個體在多因素作用下努力維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的過程。34應(yīng)激相關(guān)障礙描述性定義指一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起的精神障礙，也稱反應(yīng)性精神障礙。決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程及臨床表現(xiàn)的因素有：

(1)生活事件和生活處境

(2)社會文化背景

(3)人格特點、教育程度、智力水平及生活態(tài)度及信念等

(4)不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙及各種非心因性精神病性障礙。應(yīng)激相關(guān)障礙分類

41應(yīng)激相關(guān)障礙

41.1急性應(yīng)激障礙

41.11急性應(yīng)激性精神病

41.2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

41.3適應(yīng)障礙

41.31短期抑郁反應(yīng)

41.32中期抑郁反應(yīng)

41.33長期抑郁反應(yīng)

41.34其它惡劣情緒為主的適應(yīng)障礙

41.35混合性焦慮抑郁反應(yīng)

41.36品行障礙為主的適應(yīng)障礙

41.9其它或待分類的應(yīng)激相關(guān)障礙國內(nèi)12個地區(qū)精神疾病流行學調(diào)查(1982)反應(yīng)性精神病總患病率為0．68‰現(xiàn)患病率為0.08‰以青壯年發(fā)病多見男女性別相近國外研究表明女性多于男性一、急性應(yīng)激障礙（急性應(yīng)激反應(yīng)）急性應(yīng)激障礙常在強烈的精神刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時起病，大多歷時短暫，可在幾天至一周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，一般在一個月內(nèi)未緩解者，不做此診斷。臨床表現(xiàn)意識障礙定向障礙注意狹窄言語缺乏條理有自發(fā)言語動作雜亂無目的性對周圍感知不真切人格和現(xiàn)實解體偶見沖動行為事后部分遺忘精神運動性興奮與抑制表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮激越，喊叫，過度亂動或情感爆發(fā)話多，內(nèi)容常涉及心因與個人經(jīng)歷部分病人表現(xiàn)為運動性抑制，情感遲鈍、麻木，行為退縮，少語少動，近亞木僵狀態(tài)。創(chuàng)傷性經(jīng)歷常因想象、考慮、夢境、閃回(flash-back)、觸景生情等多種途徑引發(fā)個體反復(fù)重新體驗，而個體則對能勾起痛苦回憶的刺激盡量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困難，高度警覺和驚跳反應(yīng)，運動不安等癥狀.幻覺妄想罕見。診斷與鑒別診斷有一個異乎尋常而嚴重的應(yīng)激事件作誘因精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激事件有時間上的緊密聯(lián)系癥狀特點；病程一般在一周以內(nèi)且緩解良好。短暫性精神障礙發(fā)作：如妄想陣發(fā)，旅途精神病等，此類病人病前常無重大心因，有其特殊的臨床表現(xiàn)(如精神病性癥狀)。癔癥：癔癥常在心因下誘發(fā)，因此短期內(nèi)常難于鑒別，不過癔癥的表現(xiàn)更為多樣化，帶有夸張做作和表演性，暗示性強。結(jié)合病前的性格特征和多次發(fā)作的病程特點，不難鑒別。

典型病例某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務(wù)員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹下約會，突然出現(xiàn)兩個持刀歹徒搶劫。病人當時嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌當晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷茫，行為沖動，踢踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情緒行為恢復(fù)正常，但訴不敢晚間外出。診斷：急性心因性反應(yīng)二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumaticstressdisorder，PTSD)。此病又叫延遲性心因性反應(yīng)由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。應(yīng)激源往往具有異常驚恐或災(zāi)難性質(zhì)；如殘酷的戰(zhàn)爭、被強暴、地震、兇殺等，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。人格特征、個人經(jīng)歷、社會支持、軀體心理素質(zhì)等是影響病程遷延的因素。發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)出現(xiàn)。大多數(shù)病人1年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病人持續(xù)多年不愈而成為持久的精神病態(tài)。社區(qū)調(diào)查居民終生患病率為1％-14％，高危人群中(戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存人群)患病率則高達3％-58％一般認為女性較男性易患。

臨床表現(xiàn)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗控制不住地回想受創(chuàng)傷的經(jīng)歷反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢反復(fù)發(fā)生錯覺或幻覺或幻想形式的創(chuàng)傷性事件重演的生動體驗(癥狀閃回，flashback)當面臨類似情緒或目睹死者遺物，舊地重游，紀念日時，又產(chǎn)生“觸景生情”式的精神痛苦持續(xù)性的警覺性增高難于人睡或易驚醒注意集中困難激惹性增高過分的心驚肉跳，坐立不安遇到與創(chuàng)傷事件多少有些相似的場合或事件時，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。

持續(xù)回避表現(xiàn)為極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的事避免參加或去能引起痛苦回憶的活動或場所對周圍環(huán)境的普通刺激反應(yīng)遲鈍情感麻木，與人疏遠，不親切，對親人情感變淡社會性退縮，興趣愛好變窄對未來缺乏思考和計劃，對創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)遺忘等。

診斷與鑒別診斷此病在早期常有診斷為急性應(yīng)激性障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無意識障礙。對近期內(nèi)曾遭受過重大創(chuàng)傷的個體，其臨床表現(xiàn)又符合以上所述的疾病特征者，應(yīng)考慮PTSD的診斷。抑郁癥，常無嚴重的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，抑郁情緒常較重，常有自責、消極、自殺的言行，情緒有晨重夜輕的變化等而有別于PTSD病人的情緒回避行為。慢性焦慮癥對自身健康過于憂慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而常無嚴重精神創(chuàng)傷史。

災(zāi)禍反應(yīng)的處理

PTSD心理社會干預(yù)沒有現(xiàn)成的金標準或確定的治療計劃沒有研究資料提供某種計劃可預(yù)防PTSD可選擇的范例重視健康人而不是病人重視恢復(fù)健康而不是治療疾病PTSD

預(yù)防一級預(yù)防：營救人員參與和訓練來自高層領(lǐng)導的支持自愿參與既往經(jīng)歷態(tài)度和信念PTSD

預(yù)防二級預(yù)防：危機時的即時反應(yīng)災(zāi)禍現(xiàn)場和醫(yī)院的活動應(yīng)首先提供實際幫助維持秩序和安全氣氛避免進一步暴露于創(chuàng)傷事件心理匯報（psychologicaldebriefing）PTSD

預(yù)防三級預(yù)防：危機后鼓勵采用健康的應(yīng)對策略早期識別和治療疾病特別注意保護兒童殘疾人精神病人老年人離異者災(zāi)害工作者PTSD

預(yù)防三級預(yù)防：危機后建立反饋和共享機制早期識別個案轉(zhuǎn)到干預(yù)程序危機后數(shù)周到數(shù)月：重大精神問題出現(xiàn)應(yīng)強調(diào)特別注意此時患者的需要三、適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙(adiustmentdisorder)是指在可以辨認的日常生活中的應(yīng)激性事件的影響下，由于易感個性，適應(yīng)能力不良，個體對該應(yīng)激源出現(xiàn)超出常態(tài)的反應(yīng)性情緒障礙或適應(yīng)不良行為，導致正常工作和人標交往受損。這種障礙的程度一般較輕，持續(xù)時間不長(不超過6個月)，隨應(yīng)激事件的消除和應(yīng)付能力的改善而恢復(fù)。病因與發(fā)病機制此病的發(fā)生是由于心理社會應(yīng)激因素與個體素質(zhì)共同作用的結(jié)果。個體存有性格缺陷，應(yīng)付方式單調(diào)生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個體遭受應(yīng)激時處于生理功能相對虛弱期就易于產(chǎn)生。臨床表現(xiàn)適應(yīng)障礙主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適應(yīng)不良行為和生理功能障礙。以抑郁心境為主者表現(xiàn)為情緒不高，對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，可伴睡眠障礙，食欲減退、體重減輕。其程度常較重性抑郁為輕，遲滯現(xiàn)象不明顯，有激越性抑郁的特點。以焦慮為主癥者表現(xiàn)為緊張不安，擔心害怕，神經(jīng)過敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人則表現(xiàn)為抑郁、焦慮的混合狀態(tài)。以品行障礙為主癥者常見于青少年，表現(xiàn)為一些品行障礙與社會適應(yīng)不良行為，如逃學、斗毆、偷盜、說謊、物質(zhì)濫用、離家出走，過早性行為等。也有的表現(xiàn)為情緒和品行障礙共同存在，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會退縮、工作和學習能力受抑制為主的形式。診斷有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境和社會地位(如移民、出國、退休、人伍等)精神障礙始于事件后3個月內(nèi)有理由推斷生活事件和病人的人格特征起著同樣重要的作用。情緒障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時有適應(yīng)不良行為和生理功能障礙。精神障礙妨礙了社會功能，且病情至少1個月，最長不超過6個月。鑒別診斷人格障礙重要的是病史，如癥狀表現(xiàn)僅為原有人格障礙表現(xiàn)的加重，則沒必要下兩個診斷，如應(yīng)激事件導致了新的癥狀的產(chǎn)生，可下兩個診斷。應(yīng)激源消失，適應(yīng)性障礙癥狀改善，而原有的人格障礙癥狀不變。PTSD一般引起PTSD的應(yīng)激源常很強烈，差不多對所有的人都會引起痛苦體驗和癥狀，且癥狀表現(xiàn)相對固定，常反復(fù)回憶或重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗而有別于適應(yīng)性障礙。典型病