靜脈溶栓病例分享

靜脈溶栓病例分享第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日引言腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，其致死率及致殘率極高。溶栓治療是目前國際公認的治療超早期腦梗死的較為有效的方法。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日我國腦卒中疾病負擔遠超缺血性心臟病，位居世界前列1.KimAS,etal.Circulation.2011;124:314-323.(腦卒中造成的DALY損失率－缺血性心臟病造成的DALY損失率)／總DALY損失率的地理分布1DALY即傷殘調(diào)整生命年，是由疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康生命年的綜合測量指標，以量化人群的疾病和傷殘負擔。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日3我國3/4腦卒中患者出現(xiàn)不同程度殘疾33.王文志.中國腦卒中流行病學特征和社區(qū)人群干預.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4.王擁軍.腦血管疾病與認知功能障礙.中華內(nèi)科雜志.2005;44(11):872-873.5.梁麗嬋.中風后早期抑郁癥的護理.按摩與康復醫(yī)學.2011;60:147:148.每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾3每3名患者中，有2名出現(xiàn)認知障礙4每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁5每2名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆4第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日4血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8血栓堵塞血管血流減少第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日5早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵，必須分秒必爭缺血半暗帶(可逆性腦損傷)99.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.10.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)9第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日6愛通立?——國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物11.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.12.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.13.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.14.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis.AHA/ASA指南11,12：對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華醫(yī)學會指南13：對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))ESO指南14：推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))溶栓唯一推薦第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日7病例164歲女性，體重60kg，因右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清2小時入院。既往史：高血壓病史10年，血壓最高180/110mmHg，平時血壓控制良好。否認外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。查體：血壓160/95mmHg，不完全運動性失語，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)病理征陽性。診斷：腦梗死（左大腦中動脈深穿支）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見異常第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例1治療：立即給予rt-PA54mg溶栓治療，其中5.5mg在1分鐘內(nèi)靜推，余下的在60分鐘內(nèi)持續(xù)微量泵入。（按0.9mg/Kg）神經(jīng)功能評估及血壓的監(jiān)測：在溶栓過程中及最初2小時內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時內(nèi)1次/30分鐘，此后1次/60分鐘直至24小時。復查頭部CT。溶栓前1NIHSS：14分mRS:4分BI：15分2右側(cè)肢體肌力達4級頭部CT未見異常NIHSS:6分溶栓24小時3基本正常日常生活。NIHSS：1分mRS：1分BI：95分溶栓后3個月第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日溶栓后DWI和MRA第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例2

45歲男性，70kg，因右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清1小時入院。既往吸煙20余年，每日煙40支；飲酒史20余年，每日白酒半斤。否認家族遺傳史。入院時查體：血壓120/80mmHg，完全性運動性失語，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)病理征陽性。NIHSS評分14分。心電、凝血常規(guī)、血常規(guī)、離子、血糖、腎功未見明顯異常。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日頭部MRI-DWI及DSA改變LL診斷：腦梗死(動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除障礙)第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例3rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg靜推，余下在60分鐘內(nèi)微量泵入監(jiān)測神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。3患者生命體征平穩(wěn)，臥床，生活不能自理。mRS為4分，BI為10分。溶栓后3個月溶栓前1NIHSS:14分2患者躁動，血壓升高達160/95mmHg,意識模糊、心率快、呼吸頻率快等。復查頭部CT見右側(cè)顳枕葉出血溶栓24小時后第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日溶栓后24小時第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例476歲男性，體重75kg，因右側(cè)肢體活動不靈伴言語不能2小時入院。既往史：有陣發(fā)性心房顫動病史10年。否認高血壓及糖尿病史，無外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。查體：血壓135/85mmHg，完全性混合性失語，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體對疼痛刺激無反應(yīng)，右側(cè)巴彬斯基征陽性。診斷：腦栓塞（左側(cè)大腦中動脈）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見異常第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例4rt-PA：67.5mg（0.9mg×75=67.5mg），6.75mg靜推，余下在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜點，監(jiān)測神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。溶栓前1患者NIHSS:22分MRS：4分BI：10分2患者病情恢復較好，神志清、運動性失語，右側(cè)肢體肌力5–級。NIHSS:9分MRS：3分BI：80分溶栓24小時后第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日溶栓后6小時，頭部MRI彌散第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日溶栓后24小時，頭部CT第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日小結(jié)阿替普酶是FDA批準的唯一治療急性缺血性腦中風的溶栓藥。并發(fā)癥：再閉塞和再灌注損傷

靜脈內(nèi)溶栓治療頸動脈閉塞的血管再通率僅約10-30％大腦中動脈主干閉塞的血管再通率不足30-50％。

穿支動脈閉塞溶栓效果最好顱內(nèi)出血是最常見的并發(fā)癥第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日愛通立?溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的10倍17正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日20時間就是大腦——越早溶栓，預后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者，結(jié)果證實15：愛通立?越早溶栓，獲益越多，且3h內(nèi)溶栓獲益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大注：功能完全獨立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全獨立，愛通立?需要治療的病例數(shù)第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日212012年薈萃分析證實：

卒中發(fā)病3h內(nèi)接受愛通立?溶栓治療，獲益最大16薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項研究，共納入7012例患者，結(jié)果證實：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS0-2)最大，進一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓16.WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對照組第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日22我國溶栓治療的現(xiàn)狀現(xiàn)狀rt-PA的溶栓應(yīng)用率為1.3%，遠低于歐美國家的10%只有16%的患者能在發(fā)病3小時內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時間國外溶栓時間間隔為60分鐘，我國為115分鐘很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時”入院到溶栓治療時間≤60分鐘18到達急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包