三甲評(píng)審危重癥護(hù)理解析課件

危重癥護(hù)理解析ICU尹桂華條款要求5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能生命支持設(shè)備操作患者病情評(píng)估與處理緊急處置能力等檢查方法實(shí)地查看危重患者2名，結(jié)合相關(guān)資料，了解危重患者護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情況。詢問(wèn)護(hù)士危重患者護(hù)理常規(guī)（結(jié)合病人實(shí)際）實(shí)地查看，看相關(guān)資料危重患者護(hù)理常規(guī)五衰（心、肝、肺、腦、腎）四危（高熱危象、高血壓危象、甲亢危象、腎上腺危象）三低（低血糖、低血壓、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳驟停）高熱危象超高熱是指體溫升高超過(guò)41℃。超高熱危象是指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。體溫的升高可引起新陳代謝增強(qiáng)，使物質(zhì)分解代謝加強(qiáng)，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過(guò)41℃時(shí)，可造成全身實(shí)質(zhì)性器官的細(xì)胞，特別是腦細(xì)胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭，當(dāng)體溫超過(guò)42℃時(shí)，可使一些酶的活性喪失，腦細(xì)胞不可逆性損害，導(dǎo)致死亡。高血壓危象指在高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生暫時(shí)性全身細(xì)小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇升高并引起一系列臨床癥狀。其誘因包括過(guò)度勞累、精神創(chuàng)傷、寒冷及內(nèi)分泌失調(diào)等。1.血壓突然升高。收縮壓２２０-２４０ｍｍＨｇ；舒張壓１２０-１３０ｍｍＨｇ以上。2.交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮表現(xiàn)。發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等。3.急性肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能衰竭表現(xiàn)。眼底視乳頭滲出、水腫、火焰狀出血等。常用搶救技術(shù)CPR氧氣吸入技術(shù)吸痰術(shù)洗胃術(shù)簡(jiǎn)易呼吸器的使用1、心肺復(fù)蘇2、電除顫3、氣管插管危重患者的支持性護(hù)理嚴(yán)密觀察病情保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重患者的支持性護(hù)理維持排泄功能保持引流管通暢注意安全做好心理護(hù)理危重患者病情評(píng)估與緊急處理危險(xiǎn)預(yù)警與處理.doc檢查方法詢問(wèn)護(hù)士危重病人病情掌握情況及落實(shí)的護(hù)理措施，查看相關(guān)培訓(xùn)記錄【Ｃ】

3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。條款要求檢查重點(diǎn)有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行：實(shí)地查看3名護(hù)士交接班落實(shí)情況。詢問(wèn)護(hù)士。對(duì)行動(dòng)受限的危重患者有評(píng)估和安全防范措施：實(shí)地查看2名危重患者安全防范措施落實(shí)（壓瘡、跌倒、墜床等），在護(hù)理記錄上有體現(xiàn)。詢問(wèn)2名護(hù)士知曉針對(duì)性的安全防范措施。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人。病情危重者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄：完善危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程。實(shí)地查看1－2名危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。詢問(wèn)1－2名護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)流程知曉度。實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、病人危重病人上報(bào)有翻身記錄卡或記錄危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做到“五勤”勤巡視勤觀察勤詢問(wèn)勤思考勤記錄【Ｃ】4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。檢查方法：有危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士知曉。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士條款要求細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)、過(guò)程查看交接班的連續(xù)性查看護(hù)士的資質(zhì)是否體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)查看護(hù)理記錄與病情是否相符詢問(wèn)護(hù)士病情掌握情況并發(fā)癥的預(yù)防等【Ｂ】符合“Ｃ”，并2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。條款要求【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。查看危重患者護(hù)理常規(guī)查看技術(shù)操作規(guī)范、查看危重患者外出檢查、安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程應(yīng)急預(yù)案有演練檢查方法實(shí)地查看危重患者2名，結(jié)合相關(guān)資料，了解危重患者護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情況。查看護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)操作（結(jié)合病人實(shí)際）實(shí)地查看，查看工作流程，查看應(yīng)急預(yù)案演練記錄，詢問(wèn)護(hù)士知曉情況工作流程流程處理doc應(yīng)急預(yù)案急危重癥病人處理應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案地震、停電網(wǎng)絡(luò)故障（網(wǎng)癱）儀器故障（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等）設(shè)備故障（中心吸引、中心供氧）導(dǎo)管滑脫、誤吸、猝死、肺栓塞、休克等【Ｃ】2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。有PICC等有創(chuàng)護(hù)理操作的談話告知書、使用保護(hù)性約束知情同意書。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料有創(chuàng)護(hù)理操作如何實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知？（1）對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前報(bào)告。（2）操作前向患者或家屬告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不適，可能出現(xiàn)的不良后果等，取得其配合。（3）護(hù)理人員在征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方可進(jìn)行操作。（4）操作過(guò)程中出現(xiàn)需要改變操作方案等情況時(shí)，必須將相關(guān)新情況告知被告知對(duì)象，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。（5）當(dāng)出現(xiàn)危機(jī)患者生命安全的情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)治療措施時(shí)，在告知的同時(shí)不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度一、保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。二、為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況時(shí)。三、對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。四、對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施約束，防止墜床，保證患者安全。五、對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)巡視。六、為患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。七、加強(qiáng)交接班。哪些病人要使用約束帶？意識(shí)模糊；對(duì)治療不配合者；老年病人；大手術(shù)全麻病人；氣管插管者；三種情形（攜雅公司劉三源）1、患者發(fā)生傷害自己2、危及他人3、影響正常醫(yī)療行為約束帶使用中要如何護(hù)理？（1）必須向約束病人和家屬講明使用約束用具的目的，必要性；（2）約束帶松緊度合適，每班定時(shí)評(píng)估約束部位血液循環(huán)情況，作好必要記錄；（3）約束指征消失后，及時(shí)取下病人身上的約束用具；（4）為病人實(shí)施約束時(shí)，必須有禮貌對(duì)待病人，保護(hù)病人隱私（尤其外出檢查時(shí)）（5）正確使用所有的約束用具。【Ｃ】3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1、壓瘡、跌倒、管理制度、宣教制度2、約束帶使用制度3、危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表4、患者病情評(píng)估制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程。實(shí)地查看1－2名危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。詢問(wèn)1－2名護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)流程知曉度100%。實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、病人患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度一、病人轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有病人從原來(lái)樓層或部門通過(guò)推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部門。二、一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)須有護(hù)士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。三、責(zé)任護(hù)士以外的工作人員在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責(zé)任護(hù)士，檢查科室在檢查過(guò)程中對(duì)該病人的安全負(fù)責(zé)。四、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運(yùn)工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護(hù)送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）五、危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流袋，妥善固定各種管道，確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。六、危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。七、危重（躁動(dòng)）病人轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交待注意事項(xiàng)。八、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），護(hù)士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。九、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵龋⒃谑潞蠹皶r(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過(guò)程。十、轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班，雙方必須做到六交清：即患者治療交清、患者病歷資料交清、患者生命體征交清、患者各種管道交清、患者使用各種儀器交清、患者皮膚情況交清。雙方在《病人轉(zhuǎn)科護(hù)理交接登記本》上簽字。危重患者如何進(jìn)行外出檢查？1、值班護(hù)士打印檢查單，通知護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士，醫(yī)護(hù)溝通約定時(shí)間，一起陪同病人檢查，通知特檢科做好準(zhǔn)備。2、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人病情，根據(jù)病情準(zhǔn)備急救物品（藥品、監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣及建立靜脈通道等）。3、主管醫(yī)生與病人或家屬溝通，告知檢查目的、方法、注意事項(xiàng)等并做好解釋。4、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士選擇適宜的交通工具（輪椅、平車、病床），并檢查是否完好，安置合適體位，拉好護(hù)欄并保暖。5、運(yùn)送途中重點(diǎn)觀察面色、呼吸、脈搏的變化，調(diào)節(jié)好急救設(shè)備參數(shù)，保證正常運(yùn)行，保持各管道的通暢。6、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈通道及各引流管的通暢。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢及觀察心電監(jiān)護(hù)儀的正常運(yùn)行。7、病房醫(yī)生、護(hù)士、特檢科技師交待檢查中注意要點(diǎn)。8、檢查時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，護(hù)士應(yīng)為不能活動(dòng)的病人按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。9、檢查結(jié)束，評(píng)估病人意識(shí)、面色、呼吸、心率等情況，清醒病人給予安慰，返回科室。如何保證對(duì)危重病人進(jìn)行搶救？（搶救工作制度）如何保證危重病人安全？1、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。2、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。3、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。4、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。6、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。7、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。8、保證各種管道暢通并妥善固定，采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)制度。9、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。10、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。11、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。檢查方法：檢查危重患者護(hù)理質(zhì)量有無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，是否應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)常用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)VAP中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出率跌倒、墜床發(fā)生率危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表患者護(hù)理質(zhì)量考核表（危重、一級(jí)患者）可能提到的問(wèn)題有：1、 對(duì)行動(dòng)受限的危重病人你們是如何落實(shí)安全防范措施的？2、 如何評(píng)估病人有壓瘡危險(xiǎn)的？3、 哪幾個(gè)環(huán)節(jié)要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分？4、 不同的評(píng)分有沒有不同的評(píng)估要求？5、 對(duì)壓瘡有哪些評(píng)估內(nèi)容？6、 如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？7、 哪幾個(gè)環(huán)節(jié)要進(jìn)行跌倒評(píng)估？8、 跌倒的評(píng)估頻次有沒有具體規(guī)定？9、 跌倒導(dǎo)致人體損傷依嚴(yán)重程度可分為幾級(jí)？10、防止病人跌倒/墜床，你們醫(yī)院有哪些預(yù)防措施？11、哪些病人要使用約束帶？12、約束帶使用中要如何護(hù)理？危重患者護(hù)理常規(guī)五衰（心、肝、肺、腦、腎）四危（高熱危象、高血壓危象、甲亢危象、腎上腺危象）三低（低血糖、低血壓、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳驟停）五衰—心衰CVP血壓原因處理原則低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心,利尿,謹(jǐn)慎擴(kuò)血管高正常容量血管過(guò)度收縮,肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與血壓變化的關(guān)系及處理左心衰1.癥狀（1）肺循環(huán)淤血呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰）（2）心排血量降低

疲乏無(wú)力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺，心動(dòng)過(guò)速，血壓降低等。心臟增大；原有心臟病體征；心率加快，心尖部舒張期奔馬律；P2亢進(jìn)肺部羅音：雙肺底濕羅音，哮鳴音或干羅音

紫紺血壓正常，脈壓減小

2.體征右心衰竭（二）體循環(huán)淤血1.癥狀食欲不振，惡心，嘔吐

體重增加，腹脹，尿少等。

2.體征頸靜脈充盈或怒張；肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性黃疸，由于淤血性肝硬變所致；對(duì)稱性，可凹性水腫；胸水，腹水胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。比喻：衰竭的心臟＝超負(fù)荷工作的驢子處理策略之一：鞭笞處理策略之二：刺激工作興趣處理策略之三：減速處理策略之四：減負(fù)荷處理策略之五：提高工作效率

急性肺水腫處理（8大措施）體位，必要時(shí)四肢輪匝減慢輸液速度吸氧，酒精濕化嗎啡強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管平喘、激素五衰——呼衰呼衰的分類

（1）按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?/p>

①Ⅰ型呼衰：換氣功能障礙

PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常

見于：V/Q比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流所致②Ⅱ型呼衰：通氣

功能障礙

PaO2<60mmHg和PaCO2

>50mmHg或PaO2>60mmHg和PaCO2>50mmHg（吸氧）?肺泡通氣不足（2）按發(fā)病機(jī)制分類：

①中樞性呼衰：

呼吸泵:驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織、胸廓

泵衰竭:主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰②周圍性呼衰：

肺衰竭：肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮羲?*肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭

**嚴(yán)重氣道阻塞性疾病影響通氣功能，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭治療★原則：治療病因，去除誘因保持呼吸道通暢糾正缺氧，解除CO2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療呼吸支持技術(shù)形式：開放氣道吸氧氣管插管氣管切開機(jī)械通氣體外膜肺血管內(nèi)氧合意識(shí)障礙的分類

五衰——腦衰竭根據(jù)意識(shí)障礙的程度，臨床上可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

淺昏迷中度昏迷深昏迷GCS(Glasgow)昏迷量表評(píng)分法睜眼反應(yīng)得分應(yīng)答反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4切題5服從口頭命令6

聞聲睜眼3不切題4針刺時(shí)有推開動(dòng)作5針刺后睜眼2答非所問(wèn)3針刺時(shí)有躲避反應(yīng)4針刺無(wú)反應(yīng)1含混發(fā)音2針刺時(shí)有肢體屈曲3毫無(wú)反應(yīng)1針刺時(shí)有肢體伸直2

針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)1

瞳孔觀察正常－圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑為２-５mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。變?。睆叫∮冢瞞m，小于１mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。變大－直徑大于５mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，提示顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷及瀕死狀態(tài)。病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對(duì)光反射外，還應(yīng)注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動(dòng)情況（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動(dòng)態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無(wú)繼續(xù)加劇及是否同時(shí)有意識(shí)障礙加劇等。瞳孔的變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時(shí)也會(huì)影響瞳孔。病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。有無(wú)間接對(duì)光反射可將視神經(jīng)損傷和動(dòng)眼神經(jīng)損傷加以區(qū)別。應(yīng)區(qū)別腦疝和顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷的瞳孔變化。雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干損傷的特征。1、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰3、維持水電解質(zhì)酸堿平衡4、鎮(zhèn)靜止痙5、根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因6、對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理腦疝處理對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理排尿異常躁動(dòng)的護(hù)理便秘高熱處理五官及皮膚護(hù)理外傷性癲癇消化道出血癥狀外傷性尿崩癥*肝衰竭*肝臟病變重型遷延進(jìn)展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝昏迷肝性功能性腎衰竭肝性腦病（肝腎綜合征）黃疸肝性腦病顱內(nèi)高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂腎衰出凝血功能障礙肺部并發(fā)癥代謝紊亂感染急性肝衰竭–臨床癥狀:MARS?