上消化道出血

上消化道大量出血上消化道出血下消化道出血

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道

出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸

一、概述二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、思考題上消化道出血

上消化道出血

一、病因

二、臨床表現(xiàn)

三、治療四、護(hù)理

一、病因Etiology

（一）上消化道疾病1、食管疾病

2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病

食管潰瘍食管炎食管癌食管異物損傷胃角潰瘍胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血胃癌急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥十二指腸炎鉤蟲(chóng)?。ǘ╅T(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門(mén)脈高壓性胃病胃底靜脈曲張門(mén)脈高壓性胃病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病

3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等Clinicalpresentation二、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速

度快，

亦可有嘔血。

嘔血多呈咖啡色血紅素

胃酸

正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵

腸內(nèi)硫化物

硫化鐵2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、

血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、

面色蒼白、唇發(fā)

紺、呼

吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。

注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。

3、血像變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑

4、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天5、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭

三、診斷

Diagnosis

（一）上消化道出血診斷的確立

（二）出血量的估計(jì)

（三）出血是否停止的判斷

（四）出血的病因診斷（一）上消化道出血診斷的確立

1、診斷根據(jù)（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（4）Hb↓、RBC↓2、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。

（2）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血

（二）出血量的估計(jì)1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量２、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４、體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。５、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無(wú)貧血的影響。

（三）出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，

或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）。

（四）出血的病因診斷1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍

有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓性胃病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎等

2、實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能血常規(guī)等3、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

胃底潰瘍出血胃角潰瘍出血

4、鋇餐檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌疑病變?cè)诮刀我韵抡?。不愿胃鏡檢查者

5、其他檢查

選擇性動(dòng)脈造影

小腸鏡檢查

膠囊內(nèi)鏡等

主要用于原因不明的小腸出血。

四、治療Treatment

一般急救措施補(bǔ)充血容量止血治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病治療措施

（一）一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢，吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克——放在一切治療措施之首。

立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

（三）止血

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施2、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血

（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（1）藥物止血①血管加壓素（vasopressin）②生長(zhǎng)抑素（somatostatin）8肽生長(zhǎng)抑素同類物：奧曲肽(octreotide）14肽天然生長(zhǎng)抑素（1）藥物止血（2）三腔二囊管壓迫止血

用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血

，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

（3）內(nèi)鏡下止血

①硬化劑注射②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

硬化劑注射

（4）外科手術(shù)或TIPS

（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)）2、非曲張靜脈上消化道出血的止血

（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡治療（3）手術(shù)治療（4）介入治療

H2受體拮抗劑

質(zhì)子泵抑制劑②

局部止血藥③其他止血藥（1）藥物治療①

抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。

H2受體拮抗劑

西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h雷尼替丁50mg靜注或靜滴Q6h法莫替丁20mg靜注或靜滴Q12h

用法：奧美拉唑40mg靜注或靜滴Q12h潘托拉唑40mg靜注或靜滴Q12h質(zhì)子泵抑制劑作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久,不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止血效果。氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥③其他止血藥

巴曲酶（batroxobin）維生素K1

止血敏凝血酶原復(fù)合物等。（2）內(nèi)鏡治療

①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血

②內(nèi)鏡下微波止血

③內(nèi)鏡下高頻電凝止血

④內(nèi)鏡下激光止血

⑤內(nèi)鏡下注射藥物止血等

內(nèi)鏡下高頻電凝止血

（3）手術(shù)治療（4）介入治療選擇性腸系膜動(dòng)脈造影栓塞療法

治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病

護(hù)理評(píng)估出血量的估計(jì)嘔血和（或）黑便的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。采用體位實(shí)驗(yàn)方法。常用護(hù)理診斷1．體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3．有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸

與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三（四）腔氣囊管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)1、休息2、飲食護(hù)理

急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。

少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。

出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。

食管胃底靜脈曲張破裂止血后1-2天可進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，無(wú)再出血可漸改為半流質(zhì)、軟食，限制鈉和蛋白攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。3、心理護(hù)理4、病情觀察5、三腔管的護(hù)理

操作方法：見(jiàn)圖

注意事項(xiàng)：（1）放置三腔管24小時(shí)后應(yīng)放氣數(shù)分鐘再注氣加壓。

（2）定時(shí)測(cè)壓，檢查氣囊內(nèi)壓力，及時(shí)補(bǔ)充氣體或減少氣體。

（3）

防止三腔管脫落或氣囊破損。

（4）患者床旁放置彎盤(pán)、衛(wèi)生紙以讓其吐出口水，置