中醫(yī)診斷學緒論診法課件

秦漢以前：《黃帝內(nèi)經(jīng)》診法、辨證基礎(chǔ)《難經(jīng)》提出“寸口脈法”漢朝：西漢淳于意創(chuàng)

“診籍”

東漢張仲景建立辨證論治的理論“六經(jīng)辨證”晉唐：西晉王叔和《脈經(jīng)》現(xiàn)存最早的脈學專著隋朝：巢元方《諸病源候論》第一部病原疾病診斷專著

宋、金、元：

“金元四大家”劉河澗—重視病機；李東垣—重視四診合參；朱丹溪—主張“從外知內(nèi)”；張從正—重視癥狀鑒別診斷明、清：明張介賓《景岳全書》——八綱辨證成熟；明李時珍《瀕湖脈學》27脈；清葉天士《溫病論》、薛生白《溫熱條辯》、吳鞠通《溫病條辯》、王孟英《溫熱經(jīng)緯》創(chuàng)立衛(wèi)氣營血、三焦辨證。近代：曹炳章《彩圖辨舌指南》、陳澤霖的《舌診研究》；李乃民主編的《中國舌診大全》；劉冠軍《脈診》、趙恩儉《中醫(yī)脈診學》；費兆馥主編的《中國脈診研究》。（一）司外揣內(nèi)

“有諸內(nèi)者，必形諸外”；（二）見微知著

由局部判斷整體的方法；（三）以常衡變

由正常、常規(guī)判斷異常、變數(shù)的方法；由生理特征病理變化的判斷與推測。（一）整體審查（二）診法合參（三）病證結(jié)合“望而知之謂之神；聞而知之謂之圣；問而知之謂之工；切而知之謂之巧?！薄峨y經(jīng)·六十一難》四診的內(nèi)容：望、聞、問、切；中醫(yī)特色診法：舌診、脈診；診法要求：準確全面地收集病情，四診合參，為辨病、辨證提供判斷依據(jù)。得神----兩目靈活，明亮有神，面色榮潤，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。提示精氣充盛，體健身旺，為健康表現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病情易治，預(yù)后良好。失神----精神萎靡，言語不清，或神昏譫語，循衣摸線，撮空理線，或卒倒而目閉口開，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滯，反應(yīng)遲鈍，動作失靈，強迫體位；呼吸氣微，或喘；周身大肉已脫提示精虧神衰或邪盛神亂的重病表現(xiàn)，可見于久病虛證和邪實病人。假神----久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而響亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或本來毫無食欲，忽然食欲增強。假神是垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象。說明正氣將脫，精氣衰竭已極，陰不斂陽，以致虛陽外越，陰陽即將離訣，屬病危，多為臨終表現(xiàn)癲病（痰氣凝結(jié)、阻閉心神。）表情淡漠，寡言少語，悶悶不樂，繼而精神發(fā)呆，哭笑無常者。神亂狂?。ㄌ祷饠_心。

）煩躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號怒罵，打人毀物，不避親疏者。癇?。ㄌ得孕母[、肝風內(nèi)動）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽動。五色主病的內(nèi)容和機理五色常見病證青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風1.面色青黑或淡青為陰寒內(nèi)盛，如見寒邪直中，為晥腹劇痛；2.面色青灰，口唇青紫，為心陽不振，血脈淤阻；3.面色青黃，見于肝郁脾虛，肋下有積；4.小兒發(fā)熱，眉間、鼻柱，唇周色青，為熱極生風白色主虛證、寒癥、失血癥1.面色淡白無華主營血虧虛；2.口唇面色白而無華，主失血癥或血虛證；3.白而虛浮多為陽氣不足；4.蒼白為陰寒內(nèi)盛之腹痛或陽氣暴脫黃色主脾虛、

濕證1.面色萎黃主脾虛生化不足而失養(yǎng)；2.黃胖主脾虛濕困；3.黃疸即面目一身皆黃，為濕蘊中焦，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚。黃疸為陽黃與陰黃，陽黃為濕熱蘊脾所致；陰黃為寒濕郁阻所致。紅色主熱證、格陽證1.滿面通紅，為外感發(fā)熱或臟腑陽盛；2.午后顴紅，多為陰虛內(nèi)熱；3.面色蒼白時有泛紅如妝，為虛陽上越（格陽）黑色主腎虛、水飲、血瘀1.黑而晦暗為腎陽虛，由陽虛陰盛經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血凝滯所致；2.黑而淺淡，為腎虛水泛；3.黑而焦干，為腎精虧耗；4.黑而肌膚甲錯為瘀血；5.眼眶周圍發(fā)黑為腎陽不足，水飲內(nèi)?；蚝疂裣伦⒅畮虏》残误w肥胖，膚白無華，精神不振者，此屬“形盛氣虛”多為陽氣不足之證形瘦肌消，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦，則又常見于陰血不足之證肥人多痰，瘦人多火2023/2/615

目錄一、舌診概說二、舌診的內(nèi)容2023/2/617（1）舌和臟腑通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋的循行密切相聯(lián)。

（2）舌為心之苗，脾之外候（3）臟腑在舌面上的分部胃脘來劃分：舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘。此法用于胃病的診斷。

五臟來劃分：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌左邊屬肝，右邊屬膽，舌根屬腎。2023/2/618體位姿勢:

一般要求患者取正坐姿勢、要盡量張口，自然舒展的將舌伸出口外，充分暴露。方法：觀察舌象，一般先看舌尖、再舌中、舌側(cè)、最后看舌根。先看舌質(zhì)，再看舌苔。注意事項：

1.光線強弱。

2.口腔對舌象的影響。

2023/2/619望舌質(zhì)（望舌體神、色、形態(tài)）舌質(zhì)又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。反應(yīng)臟腑虛實，氣血盛衰。望舌苔（望苔質(zhì)和苔色）舌苔是舌體上附著一層苔狀物。反應(yīng)病邪深淺，胃氣盛衰。舌質(zhì)和舌苔還要綜合診察分析，才能對病情全面了解。2023/2/6212023/2/6222023/2/623臨床意義：正常人或疾病初起，病情輕淺。舌象特征：舌體顏色淡紅，鮮明潤澤。2023/2/6252023/2/626

舌象特征：較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色，稱為紅舌。

臨床意義：主熱證。舌紅干甚則起芒刺，或兼苔黃燥——實熱證舌紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔——虛熱證。2023/2/6292023/2/630舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫色，或局部舌面見青紫色斑點。

臨床意義：血行不暢（瘀血內(nèi)停）舌絳紫而干枯少津——熱盛傷津，氣血壅滯舌淡紫或青紫濕潤者——寒凝血瘀舌青紫腫大——中毒2023/2/6312023/2/632舌象特征：舌色如皮膚上暴露之“青筋”，缺少紅色，稱為青色，古書形容如水牛之舌。臨床意義：主寒凝陽郁或瘀血。若全舌青者，多是寒邪直中肝腎，陽郁而不宣；舌邊青者，或口燥而漱水不欲咽，是內(nèi)有瘀血。2023/2/633譫語：神志不清，語無倫次，聲高有力。為熱擾心神，屬熱證、實證。多見于溫熱病熱入心包或傷寒陽明腑實證。鄭聲：神志不清，語言重復，聲音低微。為心氣大傷，精神散亂之虛證。獨語：自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)。多見于心氣不足、神失所養(yǎng)之虛證，或氣郁生痰，蒙蔽心竅，見于癲病和郁證。錯語：語言錯亂，語后自知，不能自主。虛證，多與心脾兩虛，心神失養(yǎng)有關(guān)。咳嗽：為肺失宣降，肺氣上逆。有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲為咳嗽?？嚷暰o悶為寒濕；咳聲清脆多屬燥熱夜間咳甚為肺腎陰虛；天亮咳嗽為脾虛所致?？人詿o力咳出白沫為肺虛；咳聲不揚兼咯黃稠痰屬肺熱。咳聲持續(xù)片刻多屬風；咳聲陣法，發(fā)則連聲不絕，涕淚皆出，咳后有雞鳴樣回聲者為頓咳或百日咳。咳聲如犬吠樣為白喉，多屬肺腎陰虛，火毒攻喉。喘：呼吸困難，氣息急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。分為實喘和虛喘。嘯：呼吸喘促而喉間有哮鳴音，聲高斷續(xù)，常時發(fā)時止，纏綿難愈。內(nèi)有痰飲宿疾，復感外邪而引動伏痰而發(fā)。短氣：呼吸急促，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，氣雖急而不伴痰鳴，似喘而不抬肩。虛證：肺氣不足或元氣大傷；實證：痰飲、氣滯、瘀血阻于胸腹。少氣：呼吸微弱而聲低，氣息少不足以息，言語無力。為褚虛勞損，身體羸弱的表現(xiàn)。嘔吐：指飲食物、痰涎從胃中上涌，由口而吐出的癥狀。是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。呃逆：是胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響。因外感或內(nèi)傷，氣滯、痰飲、或偶感風寒、飲食刺激所致。噯氣：即“打飽嗝”，多見于飯后，氣體由胃向上出于喉間而發(fā)出的聲響?？跉猓嚎谥兴岢粑栋槭秤徽瘢涓姑洕M者為胃腸積滯?？谥谐舴x多屬胃熱，也見于口腔不潔?？跉飧艋蚣婵瘸瞿撗叨鄬賰?nèi)有潰腐膿瘍。若口臭穢難聞，牙齦腐爛，為牙疳。病史氣味異常：血腥味為出血、便血。腐敗味為瘡瘍化膿。尸臭味為臟腑衰敗。爛蘋果味為消渴患者晚期酮癥酸中毒者。尿騷味為水腫晚期病人。問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的的詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他一切與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的一種方法。一、問診的意義彌補其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料起到心理治療的目的二、問診的方法及注意事項環(huán)境安靜，聚精會神態(tài)度和藹，激發(fā)信心語言通俗，慎用術(shù)語重點全面，系統(tǒng)全面必要提示，避免暗示問診的內(nèi)容一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況一、一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等二、主訴主訴——患者就診時的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間。主訴—癥狀（體征）部位性質(zhì)程度時間三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史-----是指病問診內(nèi)容人從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治的經(jīng)過。現(xiàn)病史發(fā)病情況病變過程診治經(jīng)過現(xiàn)在癥狀四、既往史

既往史-----又稱過去病史，主要包括病人平素身體健康狀況，以及過去患病情況

五、個人生活史個人生活史-----主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育等。六、家族史家族史------是詢問病人的家庭成員，包括父母、兄弟姐妹、愛人、子女等人的健康和疾病情況。必要時應(yīng)注意詢問直系親屬的死亡原因問現(xiàn)在癥是指對患者就診時所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進行詳細詢問。一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱(一)惡寒發(fā)熱—病人在惡寒的同時，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段。兼癥病機惡寒重發(fā)熱輕無汗、頭身疼痛、脈浮緊等表寒證

發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證

發(fā)熱輕而惡風自汗、脈浮緩等表虛證

一、問寒熱(二)但寒不熱—患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。外感病初期寒邪直中臟腑新病惡寒陽氣郁遏機體失于溫煦

久病畏寒陽氣虛衰素體虛弱久病傷陽一、問寒熱(三)但熱不寒—病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。壯熱—身發(fā)高熱，持續(xù)不退，甚至不惡寒，反惡熱者潮熱—定時發(fā)熱，或定時熱甚，如潮汐之有定時者微熱—熱勢不高，或僅自覺發(fā)熱，體溫不高但熱不寒

一、問寒熱(三)但熱不寒—壯熱風寒表邪入里化熱風熱內(nèi)傳，邪正相搏傷寒病的陽明證外感溫熱病的氣分階段壯熱正盛邪實，邪正劇爭，里熱亢盛，蒸達于外一、問寒熱(三)但熱不寒—潮熱陽明潮熱濕溫潮熱陰虛潮熱熱勢較高，常于日晡之時（即申時，為下午3～5時）明顯身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)陽明腑實證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié)濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生一、問寒熱(三)但熱不寒—微熱

特點兼癥病機氣虛發(fā)熱長期微熱，煩勞則甚神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛脾虛氣陷，清陽不升，久郁而發(fā)熱陰虛發(fā)熱長期微熱

盜汗，顴紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生氣郁發(fā)熱情志不舒，時有微熱急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦情志不暢，肝氣郁結(jié)化火一、問寒熱(四)寒熱往來—邪正交爭于半表半里發(fā)無定時—發(fā)有定時—見于傷寒少陽病。寒熱往來寒熱往來，交替而作，發(fā)無時間規(guī)律。寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。二、問汗（一）無汗—表證無汗寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞表寒證—寒性收引，玄府閉塞表證無汗二、問汗（一）無汗—里證無汗里證無汗里實寒證—寒主收引，玄府閉塞外感溫熱病—邪熱耗傷營陰，汗出無源里虛寒證—陽虛無力蒸化津液陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無源二、問汗（二）有汗—全身有汗全身有汗表證有汗表熱證—風性開泄，熱性升散，熱蒸津液外泄外感表虛證—風性開泄，玄府開張，腠理不密，津液外泄里證有汗自汗—日間汗出，動則尤甚—氣虛或陽虛盜汗—睡時汗出，醒則自止—陰虛火旺大汗蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實熱證冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而后汗出—傷寒邪正劇爭二、問汗（二）有汗—局部有汗頭汗頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸犷^額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽頭汗如油，高熱煩渴，脈細數(shù)疾—亡陰心胸汗—虛證（心脾兩虛或心腎不交）手足心汗—脾胃病或易緊張陰部汗—下焦?jié)駸岚肷砗埂白杞?jīng)絡(luò)，氣血運行不周三、問疼痛疼痛實證—實邪阻滯，氣血運行不暢—不通則痛虛證—氣血不足或陰精虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)—不榮則痛疼痛的時間、程度、喜惡問疼痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位疼痛的伴隨癥狀三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)脹痛—疼痛帶有脹滿的感覺—氣滯作痛頭目脹痛—肝陽上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖銳如針刺之感—瘀血竄痛—疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛—氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）、行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒證三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)灼痛—疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼—熱證重痛—疼痛伴有沉重感—濕邪困阻氣機悶痛—疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺—痰濁阻肺或痰濁痹阻心脈絞痛—疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受—瘀血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉或凝滯氣機三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)掣痛（引痛、徹痛）—疼痛而有抽掣牽引感

—筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通痠痛—疼痛伴有痠楚不適感—風濕侵襲，氣血運行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)隱痛—痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休空痛—疼痛帶有空虛之感虛證三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛1—大腹2—小腹3—少腹4—心下5—胃脘6—脅肋7—虛里三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛大腹隱痛，喜溫喜按小腹脹滿而痛，小便不利小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)少腹冷痛，牽及外陰腹痛部位性質(zhì)——脾胃虛寒——膀胱氣滯——胞宮氣滯血瘀——寒滯肝脈四、問頭身胸腹（一）頭暈

頭暈昏沉，伴胸悶嘔惡，舌苔白膩——痰濕內(nèi)阻頭暈而脹，伴面紅目赤，煩躁易怒，舌紅脈弦數(shù)

——肝火上炎外傷后頭暈刺痛，夜間尤甚——瘀血阻絡(luò)頭暈脹痛，面赤耳鳴，頭重足輕——肝陽上亢頭暈?zāi)垦?，過勞或突然起立則甚，面白舌淡，心悸失眠

——氣血虧虛頭暈耳鳴，兼腰酸遺精，健忘——腎精虧虛頭暈四、問頭身胸腹（二）胸悶兼有心悸氣短——心氣不足甚至有瀕死感，面唇青紫——心脈痹阻痰多，兼咳喘——痰濁阻肺胸悶四、問頭身胸腹（三）心悸驚悸不安，惡夢紛紜—驚恐傷神失眠多夢，面色淡白或萎黃，頭暈眼花—營血虧虛心煩失眠，口咽干燥，潮熱盜汗，舌紅少津—陰虛火旺乏力氣短，畏寒肢冷，自汗——心陽虧虛畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢腫，腰膝酸冷，久瀉久痢

——脾腎陽虛，水氣凌心心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脈細澀

——心脈瘀阻心悸四、問頭身胸腹（四）脅脹

精神抑郁，善太息——肝氣郁結(jié)口苦，急躁易怒，舌苔黃膩——肝膽濕熱脅脹（五）脘痞—脾胃氣滯（六）腹脹腹脹喜按—虛—脾胃虛弱拒按—實—食積胃腸；實熱內(nèi)結(jié)臌脹—腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露四、問頭身胸腹（七）身重困倦，神疲思睡——濕邪困脾浮腫——風邪犯肺身重（八）麻木氣血虧虛肝風內(nèi)動濕痰瘀血阻絡(luò)麻木五、問耳目（一）問耳——耳鳴耳鳴突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重

——實證，肝膽火盛漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停

——虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足五、問耳目（一）問耳——耳聾新病暴聾——實證，肝膽火逆，上壅于耳；外邪上襲，蒙蔽清竅久病漸聾——虛證，精氣虛衰年老之人耳漸聾——生理現(xiàn)象，屬年高氣虛精衰耳聾七、問飲食口味（一）口渴與飲水—口不渴飲口不渴飲——指口中不渴，不欲飲水寒證濕證無明顯燥熱的病證機體津液未傷七、問飲食口味（一）口渴與飲水—口渴欲飲臨床表現(xiàn)臨床意義口干微渴，兼發(fā)熱，咽喉腫痛外感溫熱病初期大渴喜冷飲，兼壯熱面赤，汗出，脈洪數(shù)里熱熾盛口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，機體消瘦消渴病七、問飲食口味（一）口渴與飲水—渴不多飲臨床表現(xiàn)臨床意義口燥咽干而不多飲，兼顴紅盜汗、舌紅少津者陰虛證渴不多飲，兼身熱不揚、頭身困重、脘悶苔膩者濕熱證渴喜熱飲，飲水不多，或水入即吐者痰飲內(nèi)停，或陽氣虛弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血內(nèi)停七、問飲食口味（二）食欲與食量—食欲減退

臨床表現(xiàn)臨床意義食少納呆，兼見消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛脾胃氣虛脘悶納呆，兼見頭身困重，便溏苔膩濕邪困脾納少厭油食，兼見黃疸脅痛，身熱不揚肝膽濕熱七、問飲食口味（二）食欲與食量—消谷善饑

臨床表現(xiàn)臨床意義多食易饑兼口渴心煩，口臭便秘胃火亢盛多食易饑兼多飲多尿，消瘦消渴病多食易饑兼大便溏泄者胃強脾弱七、問飲食口味（二）食欲與食量—饑不欲食

饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食，或進食不多胃陰不足，虛火內(nèi)擾七、問飲食口味（三）口味

口淡——脾胃氣虛證、寒證口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積八、問二便《景岳全書》：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！彼戎{運在于脾胃，便溺之排泄關(guān)乎于腎。

大腸

膀胱八、問二便（一）大便—便次異常泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦—脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷—腎陽虛泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱—濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴—寒濕腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動或精神緊張—肝郁乘脾瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減—食滯內(nèi)停泄瀉八、問二便（一）大便—便質(zhì)異常便黑如柏油，或便血紫暗——遠血便血鮮紅——近血大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾便血八、問二便（二）小便—尿量異常小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津尿少而伴有水腫者—水腫病尿量減少尿量增多八、問二便（二）小便—尿次異常癃閉癃—小便不暢，點滴而出閉—小便不通，點滴不出小便頻數(shù)新病，短赤而急迫——膀胱濕熱久病，量多色清，夜間尤甚——腎氣不固八、問二便

（二）小便—排尿感異常小便澀痛——濕熱下注余瀝不盡小便失禁遺尿——腎氣不固，膀胱失約九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)期異常月經(jīng)后期月經(jīng)先后不定期沖任氣血失調(diào)月經(jīng)先期氣虛不能攝血陽盛血熱陰虛火旺瘀阻胞絡(luò)血?？仗摎鉁?、寒凝血瘀，沖任受阻肝氣郁滯瘀血阻滯脾腎虛損九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)量異常月經(jīng)過多——熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢崩漏——非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者。

——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)月經(jīng)過少——精血虧少，或氣血兩虛，血海失充；寒凝血瘀，沖任不暢閉經(jīng)——脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗?；氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通九、問婦女（一）問月經(jīng)—月經(jīng)色質(zhì)異常經(jīng)色淡紅質(zhì)稀—氣虛或血少不榮深紅質(zhì)稠—血熱內(nèi)熾紫暗，夾有血塊—寒凝血瘀

月經(jīng)色質(zhì)異常九、問婦女（一）問月經(jīng)—痛經(jīng)經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛——氣滯或血瘀經(jīng)期小腹冷痛，得溫痛減——寒凝或陽虛經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛——氣血兩虛痛經(jīng)九、問婦女（二）問帶下帶下色白、量多、質(zhì)稀、少臭——脾腎陽虛，寒濕下注帶下色白質(zhì)稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭，伴陰部瘙癢——濕濁下注帶下色黃、質(zhì)粘、氣味臭穢——濕熱下注帶下中混有血液，赤白雜見——白帶黃帶赤白帶肝經(jīng)郁熱濕熱下注

脈診原理：脈象的產(chǎn)生，與心臟的搏動，心氣的盛衰，脈管的順暢，氣血的盈虧個臟腑的協(xié)調(diào)作用有關(guān)。（一）心、脈是形成脈象的主要臟器

1、心臟的搏動2、脈管的舒暢3、心陰與心陽的協(xié)調(diào)心臟一縮一張有節(jié)律的搏動，把血液排入脈管而形成脈搏。脈為血之府，是氣血運行的通道

肺有主氣，司呼吸，朝百脈的功能。肺對脈的影響體現(xiàn)在肺與心及氣與血的功能關(guān)系上。脾胃主運化水谷精微，統(tǒng)血的功能，為氣血生化之源，又稱“后天之本”。氣血的盛衰和水谷精微的多寡，可表現(xiàn)為脈之“胃氣”的多少。肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量，調(diào)暢氣機的作用，有利于使全身氣血調(diào)暢，經(jīng)脈通利，臟腑功能正常。腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉，亦是全身陰陽的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是“有根”的特征。（三）其他臟腑與脈象的關(guān)系（一）診脈部位1、三部九候診法：《素問·三部九候論》2、人迎寸口診法：《靈樞·終始》3、獨取寸口診法：《素問·五臟別論》4、寸口趺陽或太谿脈診法：漢·張仲景《傷寒雜病論》寸口部位切脈始見《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》對此有較詳細的論述，并提出寸口脈與臟腑相對應(yīng)的分屬關(guān)系。部位：位于手腕橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段動脈（橈動脈），古代又稱“氣口”或“脈口”。歷代醫(yī)家在此部位切按動脈搏動的形象，推測人體生理、病理狀況，是中醫(yī)診察病證的方法之一。原理：寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變?是脈之大會——

太淵為肺經(jīng)源穴，肺朝百脈；脾肺同為太陰經(jīng)——兩經(jīng)均起于中焦。脾為后天之本，氣血生化之源；肺氣靠脾氣不斷充養(yǎng)。位置淺顯——

便于操作。左手：心、肝、腎右手：肺、脾、腎（命門）

診脈指法要領(lǐng)概括為：三指平齊、中指定關(guān)、以指目按脈脊，以及舉、按、尋、總按、單診等指法。

1、舉法是指用較輕的指力，以體察脈搏部位的方法。亦稱“輕取”或“浮取”。2、按法是指用較重的指力，甚至按到筋骨體察脈象的方法。此法又稱“重取”或“沉取”。3、尋法

尋是尋找的意思。用力適中按至肌肉以體察脈象的方法稱為中取。指力從輕到重，或從重到輕，左右推尋，調(diào)節(jié)最適當?shù)闹噶?，尋找三部脈動最明顯的部位，統(tǒng)稱尋法。又稱中取。4、總按即三指同時用力診脈的方法。從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位的浮沉等?？偘磿r一般指力均勻。5、單診

用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關(guān)、尺各部脈象的形態(tài)特征。

（一）、正常脈象的特點1、有胃：脈有胃氣表現(xiàn)在脈位居中，不浮不沉；脈率調(diào)勻，不快不慢；脈力充盈，不強不弱；脈道適中，不大不??；脈勢和緩，從容流利。2、有神：(1)應(yīng)指有力柔和；(2)節(jié)律整齊。3、有根：

(1)尺脈有力、(2)沉取不絕，所以有“尺以候腎”、“沉取候腎”的說法。

（一）浮脈脈象特征：輕按即得，重按力減；舉之有余，按之不足。如水漂木。臨床意義：主表證，亦見里證。當外邪侵襲肌表，人體正氣趨向肌表以御外邪，故脈氣鼓動于外，脈象顯浮。浮而有力，邪盛正不虛；浮而無力，體虛外感，邪盛而正虛；若脈浮緊，外感風寒，寒主收引，血脈拘急所致；若脈浮數(shù)，外感風熱，熱則血流薄疾所致。

浮脈亦見于虛證。久病體虛脈見浮而無力，陽氣虛衰，虛陽外越，脈浮無根，又稱虛浮脈。故《瀕湖脈學》說:“久病逢之卻可驚?！保ǘ┏撩}脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得，舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深可理解為“深脈”。臨床意義沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內(nèi)困則脈沉有力，屬于實證；若臟腑弱，正氣不足，陽虛氣陷不能升舉則脈沉無力。

有的人兩手六部脈象都沉細，但無病候稱為六陰脈，亦屬于正常生理現(xiàn)象。

（三）、遲脈脈象特征：脈象特征脈來緩慢，一息脈動三一四至臨床意義主里寒證，亦可見于邪熱結(jié)聚的里實證遲而有力為實寒；遲而無力為虛寒。寒邪凝滯或陽氣虛弱失于溫運而致。若邪熱結(jié)聚，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實熱證，經(jīng)脈阻滯，也可出現(xiàn)遲脈，如《傷寒論》陽明腑實證即屬此類，故脈遲不可一概認為是寒證。入睡或運動員可出現(xiàn)遲脈，屬于生理性遲脈（四）、數(shù)脈脈象特征脈來急促，一息五一六至。臨床意義數(shù)脈主熱證。亦可見于虛證。數(shù)而有力為實熱；數(shù)而無力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運行加速則脈數(shù)有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生則脈數(shù)無力或細數(shù)；浮大虛數(shù)，按之空豁為虛陽外浮。正常人在運動或情緒激動時脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童一息六至左右(每分鐘110次左右)；嬰兒一息七至左右(每分鐘120次左右)均為正常生理脈象（五）、虛脈脈象特征三部舉之無力，按之空豁。臨床意義虛脈主虛證。見于氣血兩虛，氣虛無力推動血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細無力。遲而無力多陽虛，數(shù)而無力多陰虛。（六）、實脈脈象特征脈來充盛有力，其勢來盛去亦盛，應(yīng)指幅幅，舉按皆然，為一切有力脈的總稱臨床意義實脈主實證。由邪氣亢甚而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實而偏浮數(shù)為實熱證，實而偏沉遲為寒實證。若久病出現(xiàn)實脈則預(yù)后不良，往往為孤陽外脫的先兆，但必須結(jié)合其它癥狀加以辨別實脈見于正常人，必兼和緩之象，且無病癥表現(xiàn)。兩手六部脈均實大，稱為六陽脈。為氣血充盛，脈道充盈，搏動力強所致。（七）洪脈

脈象特征脈形寬大，來盛去衰，來大去長，應(yīng)指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢。臨床意義洪脈主熱甚。多因邪熱亢盛，內(nèi)熱充斥而致脈道擴張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咳血致陰血虧損，元氣大傷亦可出現(xiàn)洪脈，但應(yīng)指浮取盛大而沉取無根或躁疾，此為明精耗竭，孤陽將外越之兆。此外，夏令陽氣亢盛，脈象稍