抗抑郁劑的副作用

抗抑郁藥物副作用2023/2/6目錄抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用2023/2/6主要抗抑郁藥物對比2023/2/6

受體藥理學(xué)決定了藥物2023/2/6藥效學(xué)特性臨床意義與a和B-腎上腺素能受體親和力低對心血管系統(tǒng)影響小心動過速，心悸，體位性低血壓，頭暈等與多巴胺受體親和力低無錐體外系的副反應(yīng)震顫，共濟(jì)失調(diào)與組胺受體親和力低無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對患者的認(rèn)知和精神運(yùn)動型活動無損害低血壓，鎮(zhèn)靜，頭暈體重增加等與膽堿能受體親和力低抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少口干，視物模糊，心動過速，便秘，尿儲留等2023/2/6抗抑郁藥物副作用

類型和特點(diǎn)早期副作用主要集中于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如焦慮、失眠，攻擊行為、激越、、精神錯亂、躁狂、自殺、神經(jīng)過敏等；非特異性抽搐、癲癇大發(fā)作樣抽搐、肌陣攣性抽搐、錐體外系反應(yīng)、非特異性震顫等，消化系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、食欲下降，便秘口干，腹瀉，腹痛等。癥狀總體比較輕微，且有逐漸耐受的過程。長期副作用常見表現(xiàn)包括性功能障礙、體重增加、心臟方面不良反應(yīng)。此類不良反應(yīng)不太好處理2023/2/6藥物名稱抗膽堿作用胃腸道癥狀/惡心鎮(zhèn)靜失眠/激越性功能障礙直立性低血壓體重增加特異性副作用過量致死性SSRI氟西?。╢luoxetine）+++低帕羅西?。╬aroxetine）+++—++++—+抑制CYP2D6低舍曲林（sertraline）—++—++++——低氟伏沙明（fluvoxamine）++++++低西酞普蘭（citalopram）—++—++++——低艾司西酞普蘭（escitalopram）—++—++++——低

臨床常用抗抑郁藥物副作用-SSRI抗膽堿副作用包括：口干，視物模糊，心動過速，便秘，尿儲留等2023/2/6藥物名稱抗膽堿作用胃腸道癥狀/惡心鎮(zhèn)靜失眠/激越性功能障礙直立性低血壓體重增加特異性副作用過量致死性SNRI文拉法辛—++—++++——高血壓低度洛西汀—++—+++——低

臨床常用抗抑郁藥物副作用列表2023/2/6藥物名稱抗膽堿作用胃腸道癥狀/惡心鎮(zhèn)靜失眠/激越性功能障礙直立性低血壓體重增加特異性副作用過量致死性三環(huán)類（TCAs）阿米替林+++—+++—+++++++心電圖改變，可能降低驚厥閾高去甲替林+—+++++心電圖改變，可能降低驚厥閾高馬普替林++—++—+++++驚厥風(fēng)險增高高單胺氧化酶抑制劑（MAO1s）嗎氯貝胺++—+———低臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續(xù)）2023/2/6藥物名稱抗膽堿作用胃腸道癥狀/惡心鎮(zhèn)靜失眠/激越性功能障礙直立性低血壓體重增加特異性副作用過量致死性NDRIs安非他酮++—+———低NRIS瑞波西汀—+—+++++—低SARIs曲唑酮—+++—++++陰莖持續(xù)勃起低NASSA

米氮平——++——+++低褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀—+—————肝功能損害低臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續(xù)）2023/2/65羥色胺再攝取抑制劑副作用比較盡管都是SSRI，但不同SSRI副作用的發(fā)生還是有區(qū)別的2023/2/6消化道胃腸道副作用——早期出現(xiàn)，發(fā)生率高惡心：是胃腸道副作用中發(fā)生率最高，5個藥物中氟伏沙明發(fā)生惡心的的比例最高，西酞普蘭最小便秘：發(fā)生率：氟伏沙明發(fā)生便秘的比例最高，西酞普蘭最小口干：無差異腹瀉：大到小依次為舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明2023/2/6神經(jīng)精神系統(tǒng)副作用—早期出現(xiàn)，發(fā)生率高2023/2/6SSRIs的心血管副作用包括適度的心動過緩,輕度的體位性低血壓,幾乎不影響心電圖PR間期、QRS間期、QTc間期,SSRIs治療的患者中有QTc間期延長、一度房室傳導(dǎo)阻滯和體位性低血壓,SSRIs可刺激血管收縮導(dǎo)致冠心病患者及無冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血與血栓性靜脈炎2023/2/6SNRI的心血管副作用文拉法辛：心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯罕見發(fā)生,特別當(dāng)給予300mg/日6周以后的高劑量時,文拉法新傾向于臥位舒張期血壓,平均增加血壓7mmHg。與安慰劑相比,文拉法新平均增加基礎(chǔ)心率4/分。與心血管效應(yīng)相關(guān)的包括低血壓、外周血管疾病和血栓靜脈炎罕有發(fā)生,直接的心臟效應(yīng),諸如冠心病,據(jù)報道<1%的患者發(fā)生度洛西汀：突然停用將發(fā)生心率輕度增加,一過性睡眠障礙,沒有發(fā)現(xiàn)重要的臨床心電圖改變。2023/2/6度洛西汀對抑郁癥患者心血管的影響Hudson

JI,etal.HumPsychopharmacolClinExp.2005;20:327–341.平均改變臥位收縮壓

(mmHg)臥位舒張壓(mmHg)-1.5-1.0-0.500.51.01.5度洛西汀安慰劑p≤0.001p=0.099平均改變-1.5-1.0-0.500.51.01.5心率p<0.001平均改變-1.5-1.0-0.500.51.01.5校正后的QT間期p=0.153在持續(xù)性高血壓方面，度洛西汀治療的患者與安慰劑組相比沒有顯著差異

度洛西汀 (n=1,139),14(1.3%)安慰劑 (n=777),6(0.8%)n=

1,116n=757n=

1,116n=757n=

1,116n=757n=320n=1678項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)3項(xiàng)研究8項(xiàng)研究2023/2/6度洛西汀引起的持續(xù)高血壓比文拉法辛少(2.4)6收縮壓或舒張壓(0.9)3舒張壓(2.4)4收縮壓StudyPeriodII&IIIStudyPeriodII&III(1.2)4(0.3)1收縮壓或舒張壓(0.3)1(0.3)1舒張壓(1.2)4(0)0收縮壓StudyPeriodIIStudyPeriodIIpvalue(%)n(%)n(n=329)(n=319)文拉法新度洛西汀0.610(2.4)8(1.9)60.982(0.9)3(0.9)30.253(2.4)8(1.3)4研究期II+III0.184(1.2)4(0.3)10.990(0.3)1(0.3)10.047(1.2)4(0)0研究期II持續(xù)高血壓在研究第II階段和第II+III階段，治療組在研究終點(diǎn)時的心率、收縮壓、舒張壓改變與基線沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2項(xiàng)研究的匯總分析(蛋白結(jié)合率不同）比較度洛西汀（60-120mg/d）與文拉法辛（75-150mg/d）的頭對頭比較。在75-150mg文拉法辛治療的患者中，出現(xiàn)持續(xù)性高血壓的比例明顯高于度洛西汀。PerahiaDGetal.JPsychiatrRes.

2008Jan;42(1):22-34.Epub2007Apr18.2023/2/6發(fā)生率藥物名稱<10%阿戈美拉汀，安非他酮，米氮平，瑞波西汀10-30%西酞普蘭，度洛西汀，艾司西酞普蘭，米那普侖，文拉法辛>30%氟西汀，氟伏沙明帕羅西汀舍曲林抗抑郁藥物治療引起的性功能障礙發(fā)生率CANMAT抑郁指南2023/2/6抗抑郁劑導(dǎo)致性功能障礙很普遍抗抑郁劑性功能障礙發(fā)生情況SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭發(fā)生率約25%-73%，性欲降低、性快感缺失SNRIs：文拉法辛、度洛西汀發(fā)生率約58%-70%勃起障礙、射精異常、性高潮缺失或延遲再攝取抑制和受體阻斷劑：曲唑酮、米氮平、奈法唑酮、米安色林性高潮延遲、勃起障礙、射精障礙、性快感缺失去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑：安非他酮發(fā)生率約10%-25%去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西汀發(fā)生率約5%-10%TCA：丙咪嗪、阿米替林、多慮平發(fā)生率約30%性欲降低，性高潮延遲MAOIs：苯乙肼發(fā)生率約40%，性欲降低，性高潮延遲HigginsA,etal.DrugHealthcPatientSaf.2010;2:141-502023/2/65-HT綜合征通常出現(xiàn)于MAOI與其他抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用時：該綜合征較為罕見，但可危及生命。主要癥狀：包括腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。原因：SSRIs抑制5-HT再攝取，而MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用，進(jìn)而引發(fā)癥狀。注意：SRI與SNRI嚴(yán)禁與MAOI聯(lián)合使用；若確需使用，須停藥超過5個半衰期方可換藥。2023/2/6

中樞5-HT綜合征（CCS）

2023/2/6停藥引起的不良反應(yīng)任何抗抑郁藥突然中斷都可能出現(xiàn)停藥反應(yīng),包括頭暈、惡心、多汗、激越、睡眠障礙等,多發(fā)生于突然停藥后2天(93%的患者在1周內(nèi))2023/2/6抗抑郁藥過量安全性

---2015年英國精神藥理學(xué)會（BAP）循證指南2023/2/6小結(jié)SSRIs的耐受性總體優(yōu)于TCAs，安全性較好，抗膽堿能效應(yīng)及心血管毒性較輕，治療中止率較低。SSRIs的常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、激活/不安、性功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)副作用。SSRIs可影響血小板功能，尤其是在與其他具有此效應(yīng)的藥物聯(lián)用時，因此建議監(jiān)測出血的臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRIs同時存在抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的風(fēng)險，而高劑量的此類藥物與QT間期延長相關(guān)（如西酞普蘭）。抗抑郁藥物聯(lián)合使用需警惕5-HT綜合征風(fēng)險。2023/2/6小結(jié)米氮平體重增加和鎮(zhèn)靜較為顯著，但惡心及性功能障礙的發(fā)生頻率較SSRIs低。阿戈美拉汀的肝功能損害風(fēng)險須加以警惕，轉(zhuǎn)氨酶可能上升10倍，某些病例可能出現(xiàn)肝衰竭、肝炎、黃疸，故而在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測肝功能。性功能障礙方面，與度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs及文拉法辛出現(xiàn)這一副作用的風(fēng)險更高；米氮平的風(fēng)險低于SSRIs，而安非他酮則低于氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭。阿戈美拉汀的性功能副作用與安慰劑相仿2023/2/6目錄抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用2023/2/6抗抑郁藥物副作用的處理處理方法早期副作用1、小劑量起始，如采用半片作為初始劑量。2、減緩藥物的滴定速度：3、短期合并苯二氮卓類藥物：治療前2周可合并苯二氮?類藥物，2周后逐漸減停。長期副作用1、適當(dāng)降低抗抑郁藥劑量；2、對癥處理：如針對體重增加患者，可加強(qiáng)鍛煉，限制飲食；心臟不良反應(yīng)方面，可定期監(jiān)測；3、心理治療2023/2/6抗抑郁藥物副作用具體處理方法不良反應(yīng)抗抑郁藥物處理和治療方法心血管心律失常三環(huán)類（TCAs)避免用于心臟不穩(wěn)定或心肌缺血的患者，與心律失常藥有相互作用高血壓SNRI,安非他酮檢測血壓，保持盡可能第的劑量，加用降壓藥高血壓危象單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）急診治療，如果出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，可能需要靜脈給予降壓藥（如：拉貝洛爾，硝普納）膽固醇升高米氮平加用一種他汀類藥物體位性低血壓TCAs，MAOIs，曲唑酮，奈法唑酮加用氟氫可的松，飲食中加入鹽抗膽堿作用

便秘TCAs鼓勵充分水化，加用容積性瀉劑

譫妄TCAs評估是否存在其他導(dǎo)致譫妄的因素口干

TCAs，SNRI，安非他酮建議使用無糖口香糖或糖果

排尿延遲與困難TCAs加用氨甲酰膽堿

視力模糊TCAs加用匹魯卡品滴眼液神經(jīng)系統(tǒng)頭痛SSRI,SNRI,安非他酮評估其他病因（如咖啡因中毒，磨牙，偏頭痛，緊張性頭痛）肌陣攣TCAs，MAOIs加用氯硝西泮抽搐安非他酮，TCAs，阿莫沙平評估其他病因，如臨床需要，可加用抗癲癇藥2023/2/6抗抑郁藥物副作用處理（續(xù)）不良反應(yīng)抗抑郁藥物處理和治療方法性功能興奮與勃起功能障礙TCAs，SSRIs,SNRIs,加用西地那非，他達(dá)那非，丁螺環(huán)酮或安非他酮性高潮功能障礙TCAs，SSRIs，文拉法辛，去甲文拉法辛，MAOIs加用西地那非，他達(dá)那非，丁螺環(huán)酮或安非他酮陰莖異常勃起曲唑酮取得泌尿科急診的評價其他興奮作用SSRIs,SNRIs，安非他酮在早晨給藥靜坐不能TCAs，加用B-受體阻滯劑或苯二氮卓類藥磨牙SSRIs若需要，可請口腔科會診出汗TCAs，部分SSRIs,SNRIs若需要，可加用a1受體拮抗劑，（特拉唑嗪），中樞a2-腎上腺素受體激動劑（可樂定），或抗膽堿能藥物（苯甲托品）摔倒風(fēng)險TCAs，SSRIs監(jiān)測血壓獲得低血壓或體位性低血壓的證據(jù)，評估鎮(zhèn)靜，視力模糊或意識模糊，改善環(huán)境以降低風(fēng)險胃腸道出血SSRIs確定是否同時服用的藥物會影響凝血肝臟毒性奈法唑酮提供教育并檢測肝功能障礙證據(jù)失眠SSRIs,SNRIs，安非他酮早晨給藥，睡時給予一種鎮(zhèn)靜催眠劑，褪黑素，提供CBT或睡眠衛(wèi)生教育惡心嘔吐SSRIs,SNRIs，安非他酮餐后給藥會分次給藥骨質(zhì)疏松SSRIs如臨床需要，進(jìn)行骨密度檢測并給與相應(yīng)治療來減少骨質(zhì)流失（如補(bǔ)充鈣和維生素D,二磷酸鹽、選擇性雌激素受體藥物鎮(zhèn)靜TCAs睡時給藥，加用莫非達(dá)尼或哌醋甲酯嚴(yán)重的5-羥色胺綜合征MAOIs進(jìn)行急診評估，可考慮ICU體質(zhì)量增加SSRIs，米氮平，TCAs，MAOIs鼓勵鍛煉，營養(yǎng)師參與，如果換藥，考慮仲胺類（如果需要使用TCAs），或體質(zhì)量問題較少的其他抗抑郁藥（如：安非他酮）2023/2/6

丁螺環(huán)酮減輕抗抑郁劑導(dǎo)致的性功能障礙2023/2/6抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快可能會出現(xiàn)停藥反應(yīng)?？挂钟羲幤鹦л^為緩慢，其機(jī)制可能在于受體敏感性或活性的變化。與之類似，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，神經(jīng)傳導(dǎo)已恢復(fù)正常，藥物減量也宜緩；突然停藥相當(dāng)于人力所施加的破壞性因素，不排除導(dǎo)致癥狀反跳的可能。2023/2/6抗抑郁藥需要緩慢停藥2023/2/6停藥反應(yīng)常發(fā)生于長期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，持續(xù)時間較短，可能在1天-3周內(nèi)消失，最長4周內(nèi)即可消失。但此類癥狀常會引起患者的擔(dān)心，因此需要處理。若確定是停藥反應(yīng)，可盡快恢復(fù)原來的劑量，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個月的停藥過程。2023/2/6

停藥問題處理2023/2/6目錄抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用2023/2/6大約有1/3~1/2的卒中患者在卒中后數(shù)周到數(shù)月里會發(fā)生抑郁（即卒中后抑郁）?及時給予抗抑郁治療可降低卒中后抑郁的發(fā)生和卒中死亡率建議使用–選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭）和去甲替林等?注意藥物相互作用–尤其是與抗凝藥或抗血小板藥的合用，因?yàn)橛性黾映鲅娘L(fēng)險建議慎用–5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛）的應(yīng)用報道較少2023/2/6卒中

2023/2/6約40%~50%的帕金森病患者會出現(xiàn)抑郁障礙（近年來有學(xué)者提出，抑郁本身就是帕金森的臨床癥狀之一）帕金森病變會波及到5-羥色胺和去甲腎上腺系統(tǒng)建議使用–文拉法辛等具有去甲腎上腺能作用的抗抑郁藥，建議慎用–SSRIs，因?yàn)榭赡軙又嘏两鹕“Y狀（增加“關(guān)”的時間、加重震顫）2023/2/6帕金森病2023/2/6癲癇患者中發(fā)生抑郁障礙的比例較高，且共病抑郁亦會增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險建議使用:–不增加發(fā)生抽搐風(fēng)險的抗抑郁藥（如文拉法辛和SSRIs）–可以合用或加量抗癲癇藥（如卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪），因?yàn)檫@些抗癲癇藥具有心境穩(wěn)定作用建議慎用：–TCAs和安非他酮，會降低抽搐發(fā)作的閾值2023/2/6癲癇2023/2/6抑郁會增加心血管病的發(fā)生風(fēng)險，且心肌梗死后抑郁會增加死亡率對于有心臟病史的抑郁患者需定期檢查心電圖、測量血壓與心率、詢問相關(guān)心血管癥狀，以及必要的心內(nèi)科會診建議使用:–比較安全的藥物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大樣本的臨床研究中證實(shí)是安全的避免使用:–TCAs和SNRIs等對心血管疾病有影響的抗抑郁藥2023/2/6心臟病2023/2/6對于有高血壓或抗血壓治療的抑郁患者需注意選用對血壓影響少或無的抗抑郁藥（如SSRIs）有些抗抑郁藥（如SNRIs）會有輕度增高血壓的風(fēng)險（與劑量相關(guān)）如果出現(xiàn)血壓增高，可以酌情減量或換用其他抗抑郁藥對于抑郁癥狀控制好的患者，建議先加用抗高血壓藥，以免減量抗抑郁藥而致抑郁復(fù)燃或復(fù)發(fā)2023/2/6高血壓2023/2/6許多抑郁障礙患者存在體重過重或肥胖，其發(fā)生率顯著高于普通人群不典型抑郁的臨床特征就是過多進(jìn)食和體重增加許多抗抑郁藥長期治療也會導(dǎo)致體重增加建議使用:–SSRIs、SNRIs（如文拉法辛），以及安非他酮–近期有證據(jù)顯示，安非他酮對于肥胖的抑郁障礙患者有輕度的降體重療效避免使用:–米氮平和TCAs2023/2/6肥胖

2023/2/6?糖尿病在普通人群中是常見病，尤其在體重過重或肥胖人群中的患病率更高，但與抑郁障礙的共病關(guān)系目前意見不完全統(tǒng)一建議使用:–對血糖控制影響小的抗抑郁藥（如SSRIs）避免使用：–TCAs,SNRIs（有研究顯示會影響血糖控制）2023/2/6糖尿病2023/2/6疼痛癥狀常常與抑郁障礙共病，即約1/2~2/3的抑郁患者存在不同程度的疼痛在基層全科門診中，有慢性疼痛癥狀（尤其是多部位）的患者存在抑郁的比例更高建議使用：–文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀和TCAs

2023/2/6慢性疼痛-1

2023/2/6周圍神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變）

建議使用：TCAs或SNRIs偏頭痛和緊張性頭痛

建議使用：TCAs或SNRIs纖維性肌痛

建議使用：TCAs2023/2/6慢性疼痛-2

2023/2/6避免使用：–有抗膽堿能作用的抗抑郁藥（如TCAs），因?yàn)橛袧撛谠黾娱]角型青光眼的風(fēng)險建議使用：–無抗膽堿能作用的抗抑郁藥，如文拉法辛和SSRIs2023/2/6青光眼

2023/2/6避免使用：–TCAs等有抗膽堿能作用的抗抑郁藥、苯二氮卓類、曲唑酮和單氨氧化酶抑制劑（MAOIs）因?yàn)闀泳彴螂着趴战ㄗh使用：–對膀胱排空影響小的抗抑郁藥，如文拉法辛、SSRIs和安非他酮2023/2/6尿滁留

2023/2/6單一藥物?SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯