臨床藥師參與安全用藥實踐及病例分享課件

1臨床藥師參與安全用藥實踐及案例分享23引言1.合理用藥的基本原則2.臨床藥師參與合理用藥的關鍵點？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學習方法5一例妊娠婦女的用藥安全性分析

病例討論6現(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎”，行抗炎治療（用藥附后），當日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。7既往史和個人史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無手術及外傷史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-159常規(guī)檢查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴細胞百分率：9.9%嗜酸性粒細胞百分率：0.1%白血紅蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.0810診斷和用藥情況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術治療用藥史：急診用藥：2011年4月10日用藥1天0.9%氯化鈉注射液250ml左氧氟沙星注射劑0.3givdripqd0.9%氯化鈉注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd11用藥情況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst13問題討論1.妊娠期抗感染藥物應用原則？2.FDA妊娠用藥分級為B類的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答？14妊娠期抗感染應用原則（1）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。（2）用結論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。（3）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”，多考慮對胎兒的影響。15FDA對妊娠的危險性等級標準

A類：設對照組的藥物研究中，在妊娠首3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的6個月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。

妊娠期患者可安全使用。

17

C類：動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進行研究。只有在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。FDA對妊娠的危險性等級標準18

D類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾?。１苊鈶?，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。FDA對妊娠的危險性等級標準19X類：對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。妊娠期禁用。FDA對妊娠的危險性等級標準21妊娠期常用B類抗感染藥物

青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用？？？22頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示，孕婦口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品500mg后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳。

SFDA藥品說明書范本23頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

鹽酸頭孢他美酯片

1.由于缺乏有關人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不推薦使用本品。若有對該藥敏感的微生物嚴重感染時，必須充分權衡利弊

2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。

SFDA藥品說明書范本25頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

注射用硫酸頭孢匹羅禁用體外研究已證實頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應禁用本品。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司261.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應不良。29不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13-27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。30該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B。

初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15用藥時間4月10日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時間是否是致畸敏感31終止妊娠與否相關因素1.藥物及外來影響的評估2.年齡3.既往生育史（流產(chǎn)史）4.個人意愿。。。。。。綜上，確定本例病人建議32小結1.簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題

2.具體化、拓展學習方法

其他藥物的妊娠用藥分級3334一例Stevens-Johnson綜合征352008年10月29日-30日，黃XX（女，20歲）在北京某三甲醫(yī)院使用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（0.3g)。輸液后第一天，開始出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、無法睜開等癥狀。二次輸液后當晚，患者在學校宿舍出現(xiàn)半昏迷，且身體表面開始起紅點、紅斑、水泡等。后經(jīng)過北京市佑安醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院的診斷，確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS)。36Stevens-Johnson綜合征(SJS)37Stevens-Johnson綜合征(SJS)38Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑的一型免疫復合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴重的系統(tǒng)性疾病死亡率3-15%39病損可能持續(xù)2-3周偽膜可引起結瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導致失明，發(fā)生率為3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)40病史、癥狀、體征

典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染

1）通常有1-14天的前驅(qū)癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適2）有時嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)癥狀

41

皮膚粘膜的損害特點：突然急性發(fā)生的，在2-4周最為嚴重，典型的皮膚損害是無搔癢性?？谇皇芾酆?或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。

病史、癥狀、體征42典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關節(jié)痛。

皮疹：開始是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風疹塊、或融合性的紅斑。

病史、癥狀、體征43SJS病因

可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關兒童與感染顯著相關

約有一半的案例與藥物引起有關，常引起藥物有NSAIDS、抗癲癇藥物、降尿酸藥、磺胺類44可引起SJS的藥物

45

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等藥物也可引起可引起SJS的藥物

46立即停藥、支持對癥

1.立即停用可疑藥物2.體液及營養(yǎng)補充3.疼痛處理4.藥物治療：類固醇藥物SJS治療

47特別注意事項1必須重視SJS的診斷，因為早期本病可能是不嚴重的，極易誤診，有相關靶器官或粘膜受累者應考慮本病。2出現(xiàn)喉嚨痛、嘴巴破、眼睛癢、皮膚紅疹時，應立即停藥并做好隨診及處理。3嚴格掌握用藥適應