了解術(shù)后譫妄課件

術(shù)后譫妄譫妄概述譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點(diǎn)是伴有意識(shí)和認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時(shí)候會(huì)造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國每年住院和手術(shù)治療的患者中約有15%-60%患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見（估計(jì)每年約有200余萬人次會(huì)出現(xiàn)譫妄）。

術(shù)后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時(shí)。若老年人發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延續(xù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)

患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識(shí)淡漠或嗜睡或發(fā)生精神躁動(dòng)、肢體無意識(shí)動(dòng)作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為（拔除管道等）。

術(shù)后譫妄發(fā)生率：0%~75.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術(shù)的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折手術(shù)）的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術(shù)后為3%~47%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標(biāo)準(zhǔn)、方法、病人合并疾病情況、手術(shù)類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關(guān)。有研究顯示在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80％。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者6個(gè)月內(nèi)的死亡率可高達(dá)25％。

術(shù)后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機(jī)制應(yīng)激假說：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應(yīng)激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達(dá)，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。病因和病理生理不管導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，因此，譫妄一旦發(fā)生，需要及時(shí)干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險(xiǎn)或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎/腦炎和中毒等）。同時(shí)也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第2-7天發(fā)生，這可能也與病前危險(xiǎn)因素、外科手術(shù)時(shí)間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會(huì)“選擇性的攻擊”大腦，從而導(dǎo)致精神活動(dòng)或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂“漸進(jìn)攻擊”功能失調(diào)在一個(gè)環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時(shí)海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個(gè)可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。在“低潮”期，對(duì)心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個(gè)過程大約經(jīng)歷24h，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。這個(gè)階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機(jī)制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，其他的生存信號(hào)被激活，開始第二階段的“波動(dòng)”或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)摹２∫蚝筒±砩硌趸磻?yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子------轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子刺激強(qiáng)化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低γ-氨基丁酸（GABA）的合成，甚至在輕度缺氧時(shí)干擾與膽堿能細(xì)胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)；多巴胺過剩可能會(huì)導(dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會(huì)導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。多巴胺對(duì)乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙?huì)同時(shí)存在乙酰膽堿的不足。發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素易感因素：如視力、聽力障礙、嚴(yán)重疾病、認(rèn)知障礙史、脫水、腦梗塞史、術(shù)后譫妄史等誘發(fā)因素：束縛體動(dòng)、營養(yǎng)不良、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)源性不良事件（診斷或治療性操作所致的并發(fā)癥、輸血反應(yīng)或嚴(yán)重藥物反應(yīng)）發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測危險(xiǎn)因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常、白蛋白≤4.0g/dl）視力、聽力障礙內(nèi)分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術(shù)腹部手術(shù)腦梗塞史矯形手術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)性別發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素手術(shù)時(shí)間（>3小時(shí)）麻醉及非麻醉用藥麻醉方法術(shù)中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1）意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退；2）認(rèn)知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙)，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；3）病情在短期內(nèi)（通常幾小時(shí)到幾日）起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴(yán)重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期的改變）、精神運(yùn)動(dòng)性變化，以及神經(jīng)行為異常等癥狀。酒精戒斷綜合征--譫妄住院治療的酒依賴患者會(huì)出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。一般由于腎上腺素皮質(zhì)激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)有幻覺，當(dāng)出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及酒精戒斷癥狀或震顫譫妄等表現(xiàn)時(shí)其死亡率為1%。一般來講，酒精戒斷癥狀會(huì)有發(fā)熱、心動(dòng)過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激越、焦慮、和痙攣，另外還可以有注意力下降、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙和言語紊亂。酒精戒斷是術(shù)后譫妄鑒別的主要常見疾病，需要注意的是這兩者的癥狀有重疊。術(shù)后譫妄的預(yù)防詳細(xì)詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病者，有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準(zhǔn)備（讓患者了解術(shù)后需留置胃管、吸氧管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認(rèn)為，至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的術(shù)后譫妄的預(yù)防評(píng)估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復(fù)雜化，避免用阿托品、東莨菪堿、氟安定(flurazepam)盡管圍術(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭論，但圍術(shù)期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報(bào)告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān)，但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素術(shù)后譫妄的預(yù)防采用七氟烷誘導(dǎo)的兒童，術(shù)前靜注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，維持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代異丙酚或咪唑安定，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，這可能與右旋美托咪啶的特異性激動(dòng)α2受體、減少阿片類藥用量、抗膽堿能反應(yīng)減少、并有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)術(shù)后譫妄的預(yù)防對(duì)可能存在有易于發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素患者，藥物的選擇和應(yīng)用都要謹(jǐn)慎，因?yàn)樗幬锸且鹦g(shù)后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥（西地蘭、利多卡因）、抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼）術(shù)后譫妄的預(yù)防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要安慰和鼓勵(lì)患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素當(dāng)患者發(fā)生精神恍惚、躁動(dòng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免呼喊、噪音等刺激術(shù)后譫妄的預(yù)防超前鎮(zhèn)痛、術(shù)畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術(shù)部位行局部神經(jīng)阻滯）術(shù)前與患者充分溝通，讓患者了解整個(gè)手術(shù)及麻醉過程，這對(duì)焦慮患者尤為重要。對(duì)急癥手術(shù)患者，要盡量縮短惡性刺激對(duì)機(jī)體所造成的心理和生理上的損害時(shí)間術(shù)后譫妄的治療首先要識(shí)別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴(yán)重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應(yīng)及時(shí)作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導(dǎo)管刺激等)術(shù)后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥謹(jǐn)慎應(yīng)用作用時(shí)間短的阿片類藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛避免應(yīng)用具有抗膽堿能的藥物，如哌替啶。哌替啶是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素褪黑激素（melatonin）可用于治療和預(yù)防術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄的治療藥物治療：首先是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復(fù)多次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復(fù)合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復(fù)合芬太尼0.05~0.1mg靜注術(shù)后譫妄的治療芬太尼鎮(zhèn)痛并不是唯一的治療方法。藥物是醫(yī)源性譫妄的主要因素之一，應(yīng)盡可能減少藥物劑量甚或不用。雖然發(fā)生譫妄的機(jī)制有應(yīng)激假說，即疼痛會(huì)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度釋放，致主管認(rèn)知功能的海馬皮層功能紊亂，而麻醉過淺，也產(chǎn)生全身應(yīng)激反應(yīng)，皮層內(nèi)交感胺釋放增加，造成膽堿能遞質(zhì)與交感胺遞質(zhì)失衡，也影響膽堿能的傳遞功能，這種涉及術(shù)后譫妄的許多神經(jīng)功能區(qū)，包括皮層下（如海馬、杏仁核）、腦干、額葉前部等，在術(shù)中已發(fā)生生物學(xué)改變，經(jīng)分子生物學(xué)研究已知阿樸脂蛋白（APOE4)可能與術(shù)后譫妄有關(guān)。阿片類藥物在減輕疼痛同時(shí)也會(huì)致譫妄發(fā)生術(shù)后譫妄的治療病房里患者發(fā)生術(shù)后譫妄，首先要營造病室安靜的氛圍，保證患者充分睡眠。避免用束縛帶。安眠藥可用短時(shí)間作用的藥物，如咪唑安定。長時(shí)間、大劑量應(yīng)用苯二氮卓類藥物，可引起逆轉(zhuǎn)性興奮，產(chǎn)生所謂“安定不安定”，可用氟馬西尼拮抗術(shù)后譫妄的治療如仍不能控制精神癥狀，可用神經(jīng)安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復(fù)給藥。主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要衡量其風(fēng)險(xiǎn)—療效比苯二氮卓類藥—?jiǎng)诶髋丝梢鸷粑种坪瓦^度鎮(zhèn)靜，同時(shí)有逆轉(zhuǎn)興奮作用，但可用于長期服鎮(zhèn)靜藥和嗜酒戒斷癥狀誘發(fā)的譫妄，以及合并帕金森癥的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的癥狀，右旋美托咪定是特異性激動(dòng)α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反應(yīng)減輕，有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下降和心率減慢。靜注右旋美托咪啶的劑量及速度過快可致心動(dòng)過緩、血壓下降。一般是1μg·kg-1需在30min內(nèi)持續(xù)靜注較安全術(shù)后譫妄的治療術(shù)后譫妄的處理策略

監(jiān)測生命體征，出入液體量控制及吸氧治療脫水，心臟衰竭和電解質(zhì)紊亂保持吸痰準(zhǔn)備措施避免在同一個(gè)時(shí)間使用多個(gè)藥物，可能的話暫停不必要的藥物需要的話補(bǔ)充營養(yǎng)治療常見的感染：泌尿系統(tǒng)、呼吸道、軟組織的感染治療重度貧血（輸血），低氧，低血壓評(píng)估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況治療尿失禁、安排定時(shí)如廁術(shù)后譫妄的處理策略預(yù)測和防止突如其來地疼痛并識(shí)別和管理疼痛的來源如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠如果患者感到環(huán)境危險(xiǎn)，建議專人陪護(hù)盡可能避免身體約束把病人安排在護(hù)士工作站