臨床微生物學(xué)標本的采集課件

臨床標本的采集

臨床微生物檢驗流程示意臨床標本留取環(huán)節(jié)一運送實驗室環(huán)節(jié)二分析前分析中標本合格？環(huán)節(jié)三接種培養(yǎng)檢測門診病房不合格合格環(huán)節(jié)四

環(huán)節(jié)五分析后報告環(huán)節(jié)六SOP

EQCIQC培養(yǎng)基、冰箱溫箱、氣體直接檢測儀器設(shè)備、試劑EQA標本標本合格判定SOP對每個環(huán)節(jié)進行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系+失誤的不同分布

分析前階段約占總失誤的55%，分析階段約占總失誤的4%，分析后階段約占總失誤的41%。4%41%55%標本采集的一般原則：

1.早期采集：采集時間最好是病程早期、急性期或癥狀典型時，而且必須在使用抗生素或其他抗菌藥物之前采集。

2.無菌采集：采集的標本應(yīng)無外源性污染。在采集血液、腦脊液、胸腔積液、關(guān)節(jié)液等無菌標本時，應(yīng)注意對局部及周圍皮膚的消毒，嚴格進行無菌操作；對于與外界相通的腔道，如竇道標本應(yīng)由竇道底部取活組織檢查，而不應(yīng)從竇道口取標本，以免受皮膚表面正常菌群的污染，造成混淆和誤診；采集的標本均應(yīng)盛于無菌容器內(nèi)，盛標本的容器須先經(jīng)高壓滅菌、煮沸、干熱等物理方法滅菌，或用一次性無菌容器，而不能用消毒劑或酸類處理。4.采集適量標本：采集量不應(yīng)過少，而且要有代表性，同時有些標本還要注意在不同時間采集不同部位標本。如傷寒副傷寒患者，發(fā)病的第1周應(yīng)采集血液，第2周應(yīng)采集糞便和尿液，否則影響細菌檢出率。5.安全采集：采集標本時不僅要防止皮膚和黏膜正常菌群對標本的污染，同時也要注意安全，防止傳播和自身感染。一上呼吸道標本

標本采集注意事項：

1采集時間：應(yīng)于抗生素應(yīng)用之前。時間上可無嚴格限制，但咽部是呼吸和食物的通路，應(yīng)晨起后采集為佳。

2送檢：應(yīng)立即送檢。

二下呼吸道標本

用革蘭氏染色來評估

呼吸道標本是否合格痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收白細胞>25個/每低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野為合格標本2支氣管鏡采集法：用支氣管鏡在肺內(nèi)病灶附近用導(dǎo)管吸引或用支氣管刷直接取。

3胃內(nèi)采痰法：無自覺癥狀的肺結(jié)核病人尤其嬰幼兒不會咳嗽，有時將痰誤咽入胃中，可采集胃內(nèi)容物做結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。

4氣管穿刺法：主要用于厭氧菌培養(yǎng)

5小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。

注意事項：

1晨痰為好。多數(shù)病人清晨痰較多，易于采集，且清晨痰含有的病理成分較多，會增加培養(yǎng)的陽性率。

2有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時作血培養(yǎng)。

3在抗菌藥物應(yīng)用之前采集標本。

三尿液標本

標本的采集方法：

1清潔中段尿標本，晨尿為佳，囑咐患者睡前少飲水，保證與上次排尿時間間隔4小時以上。女性采樣前用清水沖洗外陰部及尿道口，男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用清水沖洗尿道口，然后收集標本，方法是排尿棄去前段尿，無中斷尿流時收集10ml中段尿于無菌容器內(nèi)送檢。于2小時內(nèi)送檢。

3直接導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對會陰部進行清洗消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液?？蓽p少尿液標本的污染，準確地反映膀胱感染情況，但有可能將下尿道的細菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。

4小兒收集包：對于無控制能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進行分析，必要時可使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M行復(fù)查。

5留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標本時，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，不能從收集袋中采集尿液。長期留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)在更換新尿管時留取尿標本。

6集尿法：尿查抗酸桿菌時，留24小時尿液盛于潔凈容器內(nèi)，取其沉渣10mL送檢。

標本采集注意事項：

1通常取清晨第一次尿液送檢。

2多數(shù)藥物均通過尿液排泄，因此，無論用何種方法采集尿液均宜在用藥之前進行細菌培養(yǎng)。

3尿培養(yǎng)不得加防腐劑或消毒劑。

4標本采集后應(yīng)2小時內(nèi)送檢，不能送檢的4℃保存，最長不超過6小時。當培養(yǎng)出的細菌革蘭陰性桿菌>105/ml、革蘭陽性球菌>104/ml、真菌>103/ml時有意義，有3種或者3種以上生長時可懷疑污染。如病人有發(fā)熱伴隨癥狀可同時做血培養(yǎng)。

四大便標本

標本的采集方法

1自然排便采集法：自然排便后，挑取有膿血、粘液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物1-3ml盛于無菌的容器中送檢。

2直腸拭子法：適于排便困難者或嬰幼兒?？捎梅试硭畬⒏亻T周圍洗凈，用無菌鹽水、保存液或增菌液濕潤的無菌棉拭子插入肛門,成人約4-5cm，兒童約2-3cm，與直腸粘膜表面接觸，輕輕轉(zhuǎn)動,放滅菌試管內(nèi)送檢。

標本采集注意事項

1采集時間：應(yīng)在急性期采樣，以提高檢出率，最好在用藥前。

2送檢：要采集新鮮標本立即送檢。

五血液標本

關(guān)于血培養(yǎng)指征

只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)。

想采就采？懷疑患者有血流感染的癥狀有：

不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)

白細胞增多（＞10000/ul）

粒細胞減少（＜1000/ul）

嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染等)

休克、寒顫、僵直、心率異常加快、低血壓或高血壓、呼吸頻率加快等。

關(guān)于采血時機何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。？細菌濃度體溫血培養(yǎng)采血時機時間(分鐘)03060關(guān)于采血套數(shù)及部位

為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可。？基本注意事項：

成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份”

注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點獲得。

兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。

采血套數(shù)污染菌致病菌？2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。關(guān)于采血量每瓶采集多少血液無特殊要求？采血量(ml)與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：5－1：10標本的采集方法

防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物引起的污染是血培養(yǎng)的關(guān)鍵問題，采血前嚴格執(zhí)行消毒程序是十分重要的。1皮膚消毒程序：

嚴格按以下三步法進行：

(1)70%酒精擦拭靜脈穿刺部位30s以上。

(2)用碘酊或聚維酮碘（碘伏）棉簽消毒皮膚，1-2％碘酊作用30s或聚維酮碘作用60s，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上。

(3)70％酒精脫碘。

對碘過敏的病人只能用70%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2培養(yǎng)瓶消毒程序

(1)用70％酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。

(2)酒精作用60s。

(3)在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。

3培養(yǎng)瓶接種程序

抽取血液后，不要換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶中，輕輕顛倒混勻，以防血液凝固。如果同時作需氧和厭氧培養(yǎng)，應(yīng)先將標本接種到厭氧瓶中，然后再注入需氧瓶，防止將空氣注入?yún)捬跗恐小?/p>

標本采集注意事項

1血培養(yǎng)采集的時間和頻率

(1)采血培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物使用之前，在24h內(nèi)采集2-3份血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)），每次2瓶。研究已證實，2-3份血培養(yǎng)足以檢測所有的菌血癥和真菌血癥。

(2)入院前2周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，可連續(xù)3天采集，每天采集2份，

(3)對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱的患者，應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h采集，因為發(fā)熱時血液中可能沒有細菌。

(4)可疑為急性原發(fā)性菌血癥、真菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎的患者，應(yīng)在不同部位采集2-3份血培養(yǎng)。

(5)不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫、傷寒熱和波浪熱，先采集2-3份血標本，24-36h后估計體溫升高之前，再采集2份以上。

(6)可疑為菌血癥或真菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，選擇其它種類的培養(yǎng)瓶，如高滲培養(yǎng)瓶，中和抗生素培養(yǎng)瓶，結(jié)核菌培養(yǎng)瓶等，以獲得罕見的或苛氧的微生物。

(7)可疑為細菌性心內(nèi)膜炎者，在1-2h內(nèi)多部位采集3份血標本，如果24h陰性，再采取3份以上的血標本。

2采血量

成人：推薦每個血培養(yǎng)瓶應(yīng)加的血量為5-10ml，血液和肉湯比為1：5-10（體積：體積）。骨髓采量一般為1-2ml。

兒童：因很難獲得大量的血液，一般靜脈采血3-5ml用于血培養(yǎng)。

標本的保存

接種標本后應(yīng)立即送檢，如不能立即送檢，室溫保存，但不能超過12小時。切勿冷藏，因為某些苛氧菌可在冰箱溫度中死亡，而使培養(yǎng)陽性率下降。在運往實驗室的途中如果天氣寒冷，應(yīng)采取一定的保溫措施。

六腦脊液標本的采集方法

用腰穿的方法采集腦脊液，如果用于檢測細菌或病毒，腦脊液量應(yīng)大于或等于1ml，如果用于檢測真菌或抗酸桿菌，腦脊液量應(yīng)大于或等于2ml。標本采集容器為無菌試管或小瓶。標本采集注意事項

1采集時間：應(yīng)立即采集，且最好于抗生素使用之前。

2送檢：穿刺過程中要嚴格無菌操作，防止污染。收集標本后，常溫下15分鐘內(nèi)送到實驗室。如不能可在25-37度保存，保存時間應(yīng)小于2小時，絕不可冷藏。如只做培養(yǎng)可直接注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，及時送檢。

腦脊液標本不可放冰箱保存，否則會使一些細菌漏檢（如腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌）。標本運送過程中必須保證其安全，防止溢出，避免細菌污染。七胸腹水膽汁心包液

關(guān)節(jié)液鞘膜積液穿刺液標本的采集方法

1首先用2%碘酊消毒穿刺要通過的皮膚。

2用針穿刺法或外科手術(shù)引流法采集標本，然后放入無菌試管或小瓶內(nèi)。為防止凝固，應(yīng)在試管中先加入滅菌肝素。

3盡可能采取更多的液體，至少為1ml。標本采集注意事項

1采集時間：懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后1-2日采集。

2送檢：應(yīng)在常溫下15分鐘內(nèi)送到實驗室，在常溫下可保存24小時。如果做真菌培養(yǎng)，只能放4℃保存。

3

如懷疑厭氧菌感染則保證不被正常菌群污染，并盡量避免接觸空氣，用針筒抽取抽出后排出一滴標本于酒精棉球上，然后用橡皮塞封住針頭，及時送檢。

八生殖道標本應(yīng)根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定用于病原學(xué)診斷的標本種類、采集部位和采集方法等。由于正常菌群的存在，所以在采集標本時應(yīng)注意盡量減少和避免正常菌群的污染。

1.生殖器潰瘍標本：用無菌鹽水清洗潰瘍面并用無菌手術(shù)刀清除壞死組織和覆蓋的分泌物，暴露出潰瘍基底；待滲出物積聚較明顯時，輕壓潰瘍基地并用拭子或吸管采集滲出物；疑有肉芽腫莢膜桿菌感染時可在潰瘍邊緣取肉芽腫組織標本。

2.宮頸標本：用無菌生理鹽水濕潤窺陰器（不用潤滑油）暴露宮頸；用拭子清除陰道和宮頸局部分泌物，棄拭子；輕壓宮頸以使宮頸分泌物流出，用拭子采集分泌物或用專用拭子插入宮頸內(nèi)口1-2cm，旋轉(zhuǎn)數(shù)周后停留20s，以充分吸附分泌物，拔出拭子，注意不要將拭子接觸陰道壁。

3.陰道標本：先用拭子清除陰道表面分泌物，棄拭子；在后穹窿或陰道上端用無菌拭子或吸管采集黏膜分泌物；B群鏈球菌篩查培養(yǎng)應(yīng)在陰道口（和/或直腸肛門部位）采集拭子標本。

4.子宮內(nèi)膜標本：用無菌生理鹽水濕潤窺陰器（不用潤滑油）；用拭子清除陰道和宮頸局部分泌物，棄拭子；用雙腔的真空吸引器吸取標本或用拭子取子宮內(nèi)膜標本，注意防止宮頸和陰道正常菌群的污染。

5.腹腔炎性滲出物標本：通過后穹隆穿刺術(shù)獲得；亦可直接在手術(shù)過程中獲得。

6.前庭大腺標本：用碘伏等無刺激性消毒液消毒皮膚，急性感染用拭子采取腺管分泌物；膿腫形成時，用注射器吸取膿液。

7.尿道分泌物：標本采集應(yīng)最少在病人排尿1h后進行，先用無菌拭子清除尿道口分泌物，用另一無菌拭子采集尿道分泌物，分泌物過少時女性可經(jīng)陰道按摩尿道，男性可從陰莖的腹面向龜頭方向按摩，使分泌物溢出。如不能獲得尿道分泌物，可將尿道拭子插入尿道約2cm左右，輕輕轉(zhuǎn)動后取出。

8.前列腺液：被檢者前1周內(nèi)停服抗生素，外陰消毒后，留取排出的首段尿液10ml為第一份標本，繼續(xù)排尿200ml后，留取10ml尿液為第二份標本，即行前列腺按摩，收集按摩液為前列腺液，隨之立即排尿，收集首段尿液10ml為第三份標本。4份標本均送細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥敏試驗。

9.淋球菌培養(yǎng)標本應(yīng)立即送檢或床旁接種，勿放冰箱保存。淋病奈瑟菌感染如能同時采集直腸標本會增加陽性率，其采集方法為將拭子插入肛管2.5cm左右，穿過肛門括約肌后轉(zhuǎn)動拭子，停留10-30s，取出的糞便標本不能受到污染。如有尿道癥狀時可采集尿道分泌物。

10.支原體：男性：用細的無菌棉拭子沾取無菌鹽水少許深入尿道口內(nèi)2.5-3cm。女性：用無菌拭子抹去宮頸口粘液，然后用新的拭子插入宮頸管l-2cm旋轉(zhuǎn)取材。支原體培養(yǎng)取分泌物時，持拭子用力擦下盡可能多的細胞。尚可用前列腺液、精液、尿液離心沉淀物作標本。支原體對干、熱抵抗力差，標本采集后應(yīng)盡快接種支原體運送培養(yǎng)基送檢。

九分泌物標本

1.眼分泌物采集：先用無菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用無菌棉拭子采集分泌物。

2.耳、鼻咽分泌物采集：直接用拭子在病灶部位擦拭數(shù)次，切勿接觸周圍粘膜或皮膚。

3.傷口、創(chuàng)口、開放性感染、潰破的化膿灶：感染部位與外界相通，先用無菌生理鹽水沖洗其表面分泌物和雜菌，然后用滅菌棉拭子擦取病灶深部新生組織邊緣的分泌物。

4.膿腫：抽吸前用無菌生理鹽水沖去表面分泌物，以避免污染。閉合性膿腫抽吸膿腫壁，開放性傷口盡量抽吸深部膿液送檢。深部膿腫常由包括厭氧菌在內(nèi)的混合細菌感染所致，應(yīng)同時作厭氧菌培養(yǎng)。

5燒傷標本：以無菌棉拭子直接采取多個部位創(chuàng)面的膿汁分泌物放入無菌試管中及時送檢。

十靜脈導(dǎo)管標本靜脈導(dǎo)管的微生物學(xué)培養(yǎng)主要用于檢測血流感染是否與導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CABSI）的定義為：患者在留置導(dǎo)管期間或者拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷標準：

參照美國感染病協(xié)會、疾病控制中心發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》

(1)具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；

(2)具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)；

(3)不具有其他明確的感染灶；

(4)外周血細菌或真菌培養(yǎng)至少1次(+)；

(5)從導(dǎo)管片段和血標本分離出同一病原微生物，包括以下幾種情況之一：

①導(dǎo)管遠端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落或定量培≥100個菌落；

②從中心靜脈導(dǎo)管得到血標本細菌定量≥外周靜脈血標本5倍；

③從中心靜脈導(dǎo)管得到血標本定性培養(yǎng)呈(+)時間較外周靜脈血標本早2h以上。

1、采集方法

（1）常規(guī)導(dǎo)管部位皮膚消毒。

（2）無菌方法從病人體內(nèi)拔出靜脈導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm，放入無菌瓶中。

（3）立即（15min內(nèi)）送檢，避免標本干燥。

2、接種方法

（1）半定量培養(yǎng)法：用無菌鑷子將5cm導(dǎo)管