傷口床的準(zhǔn)備課件

傷口床準(zhǔn)備TIME原則

TIME原則傷口床準(zhǔn)備的主要內(nèi)容23

傷口床準(zhǔn)備的發(fā)展史1概述傷口床準(zhǔn)備理論的提出2000年美國(guó)教授提出“創(chuàng)床準(zhǔn)備”學(xué)說(shuō)復(fù)雜傷口即慢性傷口，多被黑色或黃色組織所覆蓋，此時(shí)宜清創(chuàng)處理．比如：物理性清創(chuàng)＼化學(xué)性清創(chuàng)＼生物性清創(chuàng)清創(chuàng)后，傷口進(jìn)入高滲出期，應(yīng)選用高吸收性敷料來(lái)滲液管理，比如：藻酸鹽＼親水纖維＼泡沫如果傷口存在感染，應(yīng)積極采取全身抗感染治療創(chuàng)床準(zhǔn)備基本完成，局部血運(yùn)循環(huán)豐富，傷口進(jìn)入肉芽組織生成期

此期的傷口床準(zhǔn)備重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)、細(xì)菌負(fù)荷和濕性平衡３個(gè)方面的內(nèi)容

1２０１０年由世界衛(wèi)生組織重新進(jìn)行了編制2２０１１年，對(duì)傷口床準(zhǔn)備理論舊版的內(nèi)容進(jìn)行了更新，更加注重整體觀念。.3闡述慢性傷口分類、清創(chuàng)、感染控制、濕性平衡、傷口敷料選擇等內(nèi)容之外，結(jié)合當(dāng)前慢性傷口領(lǐng)域的研究成果介紹了慢性傷口處理新的觀點(diǎn)及相關(guān)的證據(jù)支持。傷口床準(zhǔn)備理論的提出傷口床準(zhǔn)備理論的提出傷口床準(zhǔn)備理論是一個(gè)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的傷口管理方案，貫徹對(duì)導(dǎo)致傷口發(fā)生的全身性情況、傷口局部情況、傷口分期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，著重去除傷口床的細(xì)菌性負(fù)荷，并應(yīng)用敷料、生長(zhǎng)因子、酶類等主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的傷口微環(huán)境，加速傷口愈合或?yàn)檫M(jìn)一步手術(shù)治療做準(zhǔn)備的系列過(guò)程。是臨床上慢性傷口治療指導(dǎo)理論。臨床上常見(jiàn)的慢性傷口包括下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡、癌性傷口等。總體原則是通過(guò)識(shí)別及清除影響傷口愈合的各種因素，最終促進(jìn)傷口的愈合。傷口床的定義通過(guò)傷口的全面評(píng)估，可以基本判斷該傷口是否能夠如期愈合。如果預(yù)期傷口能夠順利愈合，這種傷口成為簡(jiǎn)單傷口，使用恰當(dāng)?shù)姆罅铣Ｒ?guī)換藥即可；如果預(yù)期有各種不確定的因素影響傷口的愈合，這種傷口稱為復(fù)雜傷口。傷口處理的目的和過(guò)程，就是將一個(gè)復(fù)雜傷口通過(guò)各種手段去除不利因素，轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單的傷口，使其順利愈合。這個(gè)過(guò)程就是傷口床的準(zhǔn)備。病因的判斷及處理是慢性傷口處理的基礎(chǔ)，也是保證處理措施有效的前提。3全身性疾病如糖尿病、免疫性疾病會(huì)阻礙傷口的愈合1傷口的形成整體情況、周圍環(huán)境、傷口局部都有助于我們明確病因病因能否被治療、血供是否充足、并存的醫(yī)學(xué)狀況／藥物4傷口的愈合能力2影響傷口愈合的因素包括全身性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥情況等一、病因的判斷及處理

一、病因的判斷及處理

1營(yíng)養(yǎng)狀況蛋白水平是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。當(dāng)血漿蛋白低于３.４ｇ／ｄｌ時(shí)常引起傷口愈合的延遲。除了血漿蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更為敏感的指標(biāo)，反映過(guò)往１８～２１ｄ內(nèi)蛋白的水平。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，體位的不同對(duì)肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平會(huì)有一定程度的影響，斜臥位時(shí)測(cè)得的水平明顯降低。

2藥物患者的用藥情況會(huì)改變或影響傷口的愈合過(guò)程。大量的激素、免疫抑制藥、抑制代謝類抗腫瘤藥會(huì)直接干擾新生細(xì)胞及組織的生長(zhǎng)。此外有研究指出，每天攝入維生素Ｅ超過(guò)推薦量的１００ＵＩ時(shí)，由于維Ｅ的代謝耗氧的特點(diǎn)將會(huì)與新生組織爭(zhēng)奪養(yǎng)分，大量維生素Ｅ攝入將明顯影響傷口的氧供，使傷口的愈合受到影響。

3判斷傷口是否有足夠的血供血供充足與否將直接影響傷口的生長(zhǎng)，并有助于提示患者是否伴隨有脈管系統(tǒng)功能不足。對(duì)于下肢或足部潰瘍傷口，血供的判斷尤為重要，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在及強(qiáng)弱程度、局部皮膚的顏色及溫度、毛發(fā)情況等否有助于判斷是否存在缺血的癥狀。當(dāng)動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及時(shí)提示局部壓力在８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）或以上，不可觸及時(shí)則需要通過(guò)超聲多普勒檢查測(cè)量出踝肱比值（ＡＢＰＩ）以判斷局部的血流情況，ＡＢＰＩ。一、病因的判斷及處理

判斷傷口的愈合能力的３個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)傷口預(yù)后治療病因血液供應(yīng)并存醫(yī)學(xué)狀況／藥物可愈性是充足不阻礙愈合維持性否不充足可能阻礙愈合難愈性否通常不充足阻礙愈合一、病因的判斷及處理評(píng)估傷口的愈合速度理想的愈合速度是指?jìng)谠冢粗軆?nèi)縮?。常埃?，１２周內(nèi)愈合。正常情況下，可愈性傷口按照理想的愈合速度進(jìn)行，當(dāng)慢于理想速度時(shí)則應(yīng)分析是否存在導(dǎo)致傷口愈合停滯或靜止的因素，傷口的愈合能力是否受到影響。２～４周內(nèi)傷口縮?。玻埃ァ矗埃ヌ崾緜诰哂杏系哪芰Γ⑦M(jìn)一步建議當(dāng)經(jīng)過(guò)充分的傷口床準(zhǔn)備后創(chuàng)面仍然沒(méi)有愈合的跡象時(shí)應(yīng)該重新評(píng)估傷口的類型及采用包括植皮、生物制劑、輔助治療等更高級(jí)的治療方案。應(yīng)明確的是，傷口愈合并非是傷口處理唯一的目標(biāo)，對(duì)于難愈性傷口或維持性傷口，尤其癌性傷口的終末期患者而言，減輕疼痛、減少細(xì)菌負(fù)荷及敷料更換的速度、提高生活質(zhì)量可能是更為現(xiàn)實(shí)及有價(jià)值的目標(biāo)。一、病因的判斷及處理二、制定個(gè)體化的護(hù)理方案：

個(gè)體化護(hù)理方案的制訂必須綜合考慮包括個(gè)體的身體、心理、社會(huì)需要，有無(wú)并發(fā)癥、生活質(zhì)量、支持系統(tǒng)、可利用的資源、個(gè)人的意愿等在內(nèi)的多個(gè)因素。傷口護(hù)理計(jì)劃必須綜合最佳的可利用科學(xué)證據(jù)、臨床專家意見(jiàn)、患者意愿三個(gè)基本的要素。必須以多專業(yè)、個(gè)體化、患者為中心相結(jié)合的護(hù)理理念指導(dǎo)傷口的護(hù)理過(guò)程。傷口處理計(jì)劃應(yīng)以書(shū)面形式制定，并作為長(zhǎng)期健康照護(hù)記錄的一部分。同時(shí)定期評(píng)估并隨著患者的健康狀況的變化隨時(shí)更新。四、提供相關(guān)的教育及支持慢性傷口的處理僅僅靠傷口護(hù)士單方面的努力是不夠的，患者的支持及配合再加上合理的治療方案往往會(huì)取得事半功倍的效果。通過(guò)與患者建立治療性的醫(yī)患關(guān)系，患者參與，由醫(yī)護(hù)提供支持，能大大提高患者治療的依從性。并且由于充分考慮患者的意見(jiàn)使得治療方案更具個(gè)體性。進(jìn)行相關(guān)宣教時(shí)應(yīng)充分考慮患者的知識(shí)水平，根據(jù)其文化程度使用淺顯易懂的語(yǔ)言告知患者疾病及傷口的知識(shí)，指導(dǎo)患者識(shí)別及報(bào)告提示傷口惡化的癥狀，如滲液量增加、疼痛加劇，尤其對(duì)難愈性傷口及維持性傷口，特別是對(duì)于返回居家環(huán)境后傷口仍未完全愈合及存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)家屬及患者識(shí)別傷口的變化，以利于及時(shí)接受治療。18五、TIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡E=EdgeofWound傷口邊緣（By2002WCETmeeting）

評(píng)估非存活組織和傷口特性1

傷口清創(chuàng)是基本的處理原則2只有將壞死組織和腐肉清除干凈，才會(huì)使肉芽組織順利生長(zhǎng)。33T=軟組織的處理T=軟組織的處理（TissueManagement）清創(chuàng)方法:

外科清創(chuàng)或銳利刀片手術(shù)室外科醫(yī)生

保守的外科清創(chuàng)門診換藥室清創(chuàng)不徹底酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解

自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料水合機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗

化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲(chóng)清創(chuàng)——蟲(chóng)卵治療臨床中經(jīng)常根據(jù)患者及傷口的情況，選擇一種或兩種清創(chuàng)的方式協(xié)同進(jìn)行。如當(dāng)患者身體條件差，不宜接受外科清創(chuàng)時(shí)，可以采取保守的外科清創(chuàng)或機(jī)械清創(chuàng)后，再選擇水凝膠敷料進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，即能達(dá)到迅速清創(chuàng)的目的，又能保證徹底清創(chuàng)的效果。T=軟組織的處理23I=感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染感染傷口的處理：遵守嚴(yán)格的無(wú)菌操作是基本要素1.一期愈合的感染傷口：通過(guò)拆除縫線和適當(dāng)?shù)膫谝?，快速引流出分泌物，促進(jìn)傷口愈合。2.二期愈合的感染傷口：開(kāi)放死腔傷口，消除異物和感染源。3.做好傷口細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)4.合理使用抗生素：溶血性鏈球菌感染一定要進(jìn)行全身治療。骨骼和肌腱暴露的全身預(yù)防抗生素治療5.選擇抗菌敷料：銀離子敷料。I=感染/炎癥的控制26M=濕潤(rùn)平衡（MoistureBalance）慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料1629康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME六、提供系統(tǒng)性的支持慢性傷口的治療及護(hù)理固然非常重要，但更值得關(guān)注的是患者出院后的居家康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)，