嚴重創(chuàng)傷的急救課件

嚴重創(chuàng)傷的急救

【概述】隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)等的迅速發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率日益增多，多發(fā)傷的比例也顯著上升。僅以公路交通傷害為例，根據(jù)世界衛(wèi)生組織93年統(tǒng)計，全球一年中死于公路交通事故者約70萬人，也就是說平均50秒死1人，傷1000～1500萬，平均每2秒傷1人。美國94年公路交通事故死亡達41000人。根據(jù)我國公安部交通管理局資料，95年共發(fā)生上報的公路交通事故271843起，死亡71494人，（平均196人/天），傷1593098人，（平均4365人/天）。現(xiàn)中國總共約有120萬輛機動車，約占全世界機動車總數(shù)的1.58%，但死于交通事故的人數(shù)約占全世界的14.3%，所以現(xiàn)在交通事故已被列為當今世界第一公害?！靖拍睢繃乐貏?chuàng)傷以多發(fā)傷為多，但也包括復合傷、多處傷。

多發(fā)傷是指事故發(fā)生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷。

復合傷是指有兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用所造成的傷害。例如兩車相撞+汽油爆炸燃燒所造成的傷害，既有機械暴力，又有化學性燒傷。

多處傷是指一種致傷因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷，例如，小腸、皮膚多處創(chuàng)傷。

嚴重創(chuàng)傷中多發(fā)傷必須高度重視的理由：

無論是在平時或戰(zhàn)時，多發(fā)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢。

多發(fā)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴重。

在診斷上容易造成誤診或漏診。

在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點和順序可隨時改變，若判斷錯誤，勢必造成對傷員極為不利的后果。一、嚴重創(chuàng)傷病人的臨床特點1、嚴重創(chuàng)傷的傷員常為多發(fā)傷雖然造成創(chuàng)傷的原因各不相同，但是他們的共同特點是以多發(fā)傷為主，嚴重的生理紊亂及病理生理變化，而且不能準確的提供病史，這就為早期診斷帶來一定的困難。2、創(chuàng)傷性休克和失血性休克發(fā)生率高一般文獻報道，嚴重創(chuàng)傷后休克的發(fā)生率為50%，有胸、腹聯(lián)合傷者可高達67%。3、嚴重的低氧血癥嚴重創(chuàng)傷的早期病人常發(fā)生低氧血癥。有文獻報道低氧血癥的發(fā)生率可高達90%，尤其是顱腦和胸部外傷伴有休克及昏迷時，血氧分壓下降更明顯。臨床分為二種類型：①顯癥型：呼吸困難和缺氧現(xiàn)象較明顯。②隱蔽型：除表現(xiàn)為煩躁不安外，病人沒有明顯缺氧的表現(xiàn)，這種類型容易被忽視，應該引起重視，不要使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥。

4、容易漏診和誤診

一個嚴重創(chuàng)傷的傷員就診，接診醫(yī)生往往只注意到那些威脅病人生命的明顯傷，而對暫時不危及生命的隱蔽傷未給予注意及未按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查，加之大多數(shù)傷員不能自訴傷情，從而導致漏診。有時閉合性內臟傷后，短期內缺乏明顯的癥狀和體征，如不進行反復細致的檢查就容易發(fā)生漏診，經驗不足的年輕急診醫(yī)生未按多發(fā)傷常規(guī)全面重點體檢漏診率高，特別要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙內出血的漏診。

6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高

嚴重創(chuàng)傷后由于機體的防御功能降低，傷口污染嚴重，空腔臟器破裂，監(jiān)測及治療使用的導管多等原因使傷后并發(fā)癥多，感染的發(fā)生率高。二、嚴重創(chuàng)傷診斷要點

1、迅速判威脅生命的征象，在現(xiàn)場或搶救室，應快速全面粗略檢查，及時發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可以存在于下述三種兇險情況，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止應立即行心肺復蘇。

2、進一步診斷：在病人窒息、出血、休克獲得初步控制后，進行進一步檢查，以使創(chuàng)傷病人能獲得盡可能準確的診斷，以進行有效的最后治療。檢診時可參考“CRASHPLAN”方法。C=Circulation（心血管功能情況）R=Respiration（胸部及呼吸道情況）A=Abdomen（腹部情況）S=Spine（脊柱情況）

3、全身各系統(tǒng)的檢查要點（1）多發(fā)傷中顱腦外傷的檢查意識狀態(tài)是反映顱腦損傷病情最客觀的指標之一，意識障礙的程度常代表著腦損傷的嚴重程度。瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一，是傷情早期估計的重要項目。在傷情允許時，宜及時行CT檢查。（2）多發(fā)傷中胸部外傷的檢查主要依靠物理學診斷，注意有無呼吸困難、反常呼吸運動及胸壁塌陷，有無皮下氣腫及捻發(fā)音，聽診肺不張、血氣胸等。胸腔穿刺對血氣胸的診斷很有意義，X線檢查對胸部病變的早期發(fā)現(xiàn)很有幫助。

（3）多發(fā)傷中腹部外傷的檢查多發(fā)傷中有腹部外傷時較單純腹腔內臟器損傷診斷困難，尤其是有顱腦損傷昏迷或休克意識不清、煩躁不安的傷者，腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是當今診斷閉合性腹部外傷最有價值的方法，必要是床旁B超檢查也有意義。懷疑直腸損傷、尿道損傷應常規(guī)行直腸指診。

三、嚴重創(chuàng)傷診斷中注意事項

1、嚴重創(chuàng)傷的傷情復雜，診療中不要為表面征象所迷惑，要注意不明顯的、隱蔽的外傷。負責醫(yī)生應連續(xù)、重復多次地進行體格檢查，以及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征，以免誤診和漏診。2、嚴重創(chuàng)傷多發(fā)生于車禍、事故中，往往有多個傷者同時送院，負責醫(yī)生既要注意主訴多的傷員，更要注意表情淡漠、沉默不語的傷者，而后者的傷情往往更重。傷情彼此交錯，互相影響，對正確診斷不利。

3、X線攝片檢查在嚴重創(chuàng)傷的診斷中有重要作用，但攝片前要考慮病人全身情況是否允許，血容量不足的患者頻繁翻動可引起血壓下降，以致檢查過程中出現(xiàn)意外。若攝片與制定急救計劃并無密切關系或僅為除外某些損傷，則應將攝片放在病人情況穩(wěn)定后再考慮，重點放在臨床上的反復仔細的體格檢查上，避免過分強調診斷，把大部份時間花費在檢查上，反復折騰傷員，不但加重病情，而且容易失去搶救時機。4、在搶救傷員過程中，過分強調各專科的獨立診治只能增加混亂。因此，應由各?？漆t(yī)生組成醫(yī)療組，由醫(yī)療組長根據(jù)專科醫(yī)生會診后統(tǒng)一意見，決定診療的先后順序，各部門應充分理解并通力配合。病例：男性68歲，車禍傷及左側臀部，有高血壓、冠心病史多年，面色蒼白，心悸，心前區(qū)痛，咳粉紅色泡沫痰；血壓90/60mmHg，脈搏110次/分，片示：骨盆骨折、左側股骨干骨折。1可能的診斷；2搶救原則。經驗：如何保障主要臟器功能。

四、嚴重創(chuàng)傷的救治：

【原則】1、多發(fā)傷是一個獨立的臨床綜合征，是現(xiàn)代創(chuàng)傷的新課題，臨床醫(yī)生應把各部位損傷視為整體，對其嚴重程度進行綜合評分，從全局確定搶救措施，手術順序，以及術后處理。

2、搶救先以一切，平時工作程序是診斷—治療，但在嚴重創(chuàng)傷是先搶救—診斷—治療或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確切性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進行，絕不能因進行診斷而延誤搶救時機。在一般情況下，腦組織只能耐受5～6分鐘的完全缺氧，超過這個時限腦組織將可能受到永久性損害，甚至導致死亡。因此，及早解除窒息是現(xiàn)場急救的首要任務，一般來說，解除窒息不一定是很困難的事情，因為窒息的原因可能很簡單，譬如傷員的口腔和咽部被血液、粘痰或嘔吐物堵塞，急救時可以用手將堵塞物很快掏出，緩籩蒙嗽于側位或伏臥位，當傷員處于深昏迷狀態(tài)時，舌后墜和誤服嘔吐物是引起窒息的主要原因，因此，將舌鉗出、吸引器吸引或置病人于伏臥位是安全有效的措施。發(fā)現(xiàn)胸部開放傷時，應立即用大塊敷料嚴密包扎胸部傷口，使開放氣胸不再加重。

其次是止血、最安全而簡單的止血方法是直接加壓傷口包扎，松緊適度穩(wěn)固，以免搬運移位。四肢出血包扎，止血困難，可用止血帶，但必須注意部位及時間，以免增加肢體傷殘，對有骨折病人應妥善進行傷肢固定，防止搬動加重骨折部軟組織挫傷及出血。建立靜脈通道，給適當?shù)闹雇磩?，迅速組織后送。【現(xiàn)場急救時注意事項】1、對脊柱損傷，尤其是頸椎損傷的急救（注意，頸椎骨折都屬于不穩(wěn)定骨折），搬動時要小心謹慎，頸椎要用頸固定，保持頭頸與軀干一起抬上平板擔架，防止頸部屈曲或扭轉，以免造成脊髓的繼發(fā)損傷。2、身體任何部位的穿透傷（除氣管穿透、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，應等醫(yī)院手術時取出(尤其是管棒鈍器穿透傷，更應注意)。3、注意對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥預防

有的并發(fā)癥在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生，如長骨骨折后脂肪栓塞，嚴重擠壓傷后的急性滲功能衰竭，頸椎骨折未固定搬運不當后高位截癱。

【急診室搶救】急診醫(yī)師應具備較廣泛的急救知識，可爭取到幾分鐘的寶貴時間，而這幾分鐘就可能決定著傷員的生命，因此，時間就是生命，對于嚴重創(chuàng)傷的傷員來講是有何等的重要性。同時還應具備沉著、果斷、準確、敏捷的素質，要有快刀斬亂麻的作風，不能優(yōu)柔寡斷，不急不慢。一般嚴重創(chuàng)傷的搶救程序是IVPCO：即a1、V=Ventilation指呼吸道的通暢通氣。繼續(xù)現(xiàn)場搶救措施，或者病員直接到診室的，要保持呼吸道通暢、給氧、清除口腔異物，糾正舌后墜，對經鼻導管供氧不能消除癥狀應果斷施行氣管插管或氣管切開。2、I=Infusion指補液、輸血、擴充血管量、抗休克。休克是嚴重的創(chuàng)傷致死的主要原因，1小時內行抗休克搶救，死亡率在10%，如若超過3小時，死亡率可超過75%，因此，應快速，有效建立2條靜脈輸液通道。有腹部損傷者不從下肢輸液以防輸注的液體部分從破損的下腔靜脈分支流入腹腔不能全部進入血液循環(huán)，影響治療效果。輸入液體的種類和速度要視病情而定。傷后時間不超過30分鐘或明顯出血未作止血處理者首先用平衡液復蘇，在第一個半小時內輸入1000～2000ml，然后酌情輸入血漿代用品或全血，以求傷情迅速好轉。3、P=Pulsation指對心臟功能的監(jiān)測。嚴重創(chuàng)傷者除會發(fā)生失血性休克外，也可能發(fā)生心源性休克。特別是伴有胸部外傷，或可能心肌挫傷，心包填塞，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要進行心電圖監(jiān)測和血液動力學，如中心靜脈壓和平均動脈壓的監(jiān)測。4、C=Controlbleeding指有效的控制住活動性出血。明顯的傷口外出血，應先用消毒敷料加壓包扎，抬高患肢，然后抗休克，待癥狀改善后再作傷口探查,徹底止血。隱蔽性腔內出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三個主要部位，要根據(jù)休克癥狀，受傷部位，胸腹腔穿刺和B型超聲檢查，迅速做出診斷。有效的止血方法是緊急手術。最容易被急診外科醫(yī)師忽略的隱蔽性出血是骨折，有人統(tǒng)計，一側脛骨骨折的失血量約350～500ml，一側閉合性股骨干骨折失血量約300～1200ml，嚴重的骨折可以失血1500－2000ml./d在急診室對明顯的長骨干骨折進行初步的外固定可以減少出血還可以止痛，減輕骨折端對周圍組織的再損傷，防止發(fā)生肺的脂肪栓塞等。開放性骨折要先包扎后外固定。對骨盆骨折的止血方法是用抗體克褲或可塑性骨盆固定架，它既可壓迫止血，固定骨折，又可增加回心血量。5、O=Operation指各部位的確定性手術。嚴重創(chuàng)傷病人的手術處理是急救一部分，有時可以視為復蘇處理的一項重要措施，較大血管破裂出血如不及時地施行手術就不可能達到復蘇的目的，所以在急診科要有急診手術室，必要時可作抗休克處理邊施行手術邊抗休克。及時合理的手術治療可以使病人順利康復，防止發(fā)生術后并發(fā)癥。急診室搶救手術適應癥:1.嚴重顱腦損傷，一側或雙側瞳孔散大者；2.胸、腹腔內出血,經搶救后血壓仍不升或升高又下降者；3.骨盆骨折，伴多發(fā)傷不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克需緊急手術者；4.心臟創(chuàng)傷，緊急心包填塞者；5.在搶救中突然心跳驟停者，經胸外按壓無效或胸外傷伴多根肋骨骨折不能胸外按壓，應立即行開胸心內按壓術。

病例1：男，54歲。汽車撞傷，傷后30分鐘入院。神志清楚，血壓18/10KPa。診斷骨盆骨折，左股骨骨折。因醫(yī)院無床，準備轉院治療，30分鐘后傷員煩躁不安，血壓下降到10/7KPa，經積極抗休克后好轉。

病例分析：對多發(fā)傷休克前期認識不足根據(jù)傷員來院診斷骨盆骨折并腹膜出血較常見，加上股骨骨折也可大量出血。，由于早期休克代償血壓可暫時維持正常水平，隨著時間的推移，失血量增多，血壓亦隨之下降，幸好發(fā)現(xiàn)早，及時有效的抗休克措施，才使傷員轉危為安。如按原計劃轉院，其后果不堪設想

病例2：女，26歲。汽車撞傷，傷后3小時由外院轉來?；杳?，血壓為0。診斷顱骨骨折，骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血200ml，血壓9.3/5.3KPa（70/40mmHg）；第二小時僅輸700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡。病例分析：休克早期輸液量不足

傷員來診時是嚴重多發(fā)傷，根據(jù)休克程度，血容量丟失大約50%，來診后黃金時刻第一小時僅輸1100ml，因傷員年輕，血壓仍有上升的趨勢；但第二小時僅輸700ml由于血容量嚴重不足而死亡.病例3：女40歲。汽車撞傷，傷后30分鐘入院?；杳?，瞳孔右>左，血壓17.2/5.3KPa（130/40mmHg）。經初步檢查診斷為顱內血腫、右側多發(fā)性肋骨骨折、骨盆骨折、右側肱骨骨折。在急診科未做處理，即搬動到放射科檢查，在變化體位時，血壓突然下降8.0/5.3KPa（60/40mmHg），雖經大量輸液輸血，血壓不見回升，最后死亡。病例分析:對顱腦外傷掩蓋合并癥的臨床特征認識不足。本病教訓是：對多發(fā)傷伴有顱腦損傷所致血壓穩(wěn)定的病理特點認識不足，未掌握嚴重創(chuàng)傷急救處理順序及原則。未進行危害生命因素的處理就急于進行檢查最后致嚴重后果。教訓1.瞳孔不等大本身就于說明顱內有高壓存在。2.僅一次血壓的測量而未以輸液。3.骨折未加固定。4.病情估計不足。病例4：男25歲。摩托車撞傷，傷后10分鐘入院。血壓14.7/9.3KPa（110/70mmHg）。昏迷，瞳孔右>左。CT示顱內血腫，X線見右顳骨骨折。腹部檢查，除左側腹機肌稍緊張外余無異常，從而除外腹部外傷。逐行顱內血腫清除術，術中輸血1000ml但血壓不斷下降，達5.3/2.7KPa（40/20mmHg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術