全科醫(yī)生與家庭健康照顧課件

全科醫(yī)生與家庭健康照顧全科醫(yī)師是全科醫(yī)療的執(zhí)行者，全科醫(yī)師是以人為本，以家庭為單位，提供不分性別、年齡，持續(xù)性、全面性、協(xié)調(diào)性和預(yù)防性的照顧。全科醫(yī)師服務(wù)的主旨即為在確保不論在任何醫(yī)療環(huán)境或醫(yī)療體系下，全科醫(yī)師均需提供以家庭為中心的持續(xù)性、周全性的高品質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)全科醫(yī)師所照顧的對(duì)象包括孕婦、新生兒、嬰幼兒、兒童、青少年、成年人、老人以及臨終病人等在臨床工作中全科醫(yī)師還必須具備下列的能力及技巧：溝通的能力、診斷處理的能力、管理病人的能力，包括解釋病情、勸告病人、咨詢、開處方、進(jìn)行醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作、預(yù)防治療、解決病人問(wèn)題、建立維系良好的醫(yī)患關(guān)系等家庭醫(yī)師所需要具備以下幾個(gè)特質(zhì)：提供對(duì)個(gè)人和家庭在健康、患病和康復(fù)時(shí)的持續(xù)性健康照顧，同時(shí)具備非常強(qiáng)烈的責(zé)任感必須具備對(duì)病人及其家庭的同情心、撫慰心，還必須對(duì)病人及其家庭有很深的興趣具有精細(xì)的工作態(tài)度，工作中堅(jiān)定、好追根究底熱中于未分化的醫(yī)療問(wèn)題和其解決方法對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)有非常廣泛的興趣有能力解決同時(shí)存在于病人身上的多種問(wèn)題愿意在疾病的早期來(lái)確認(rèn)問(wèn)題所在或完全預(yù)防疾病的發(fā)生在兒童成長(zhǎng)發(fā)育期間，對(duì)其以及家庭和社會(huì)的調(diào)適給予足夠的支持有強(qiáng)烈的愿望來(lái)滿足病人的最大滿意度，認(rèn)識(shí)到與病人保持良好的醫(yī)患關(guān)系的重要性認(rèn)識(shí)到在提供整體化、人性化的醫(yī)療照顧時(shí)，還需要考慮到生理、心理和社會(huì)等層面在社區(qū)醫(yī)療中，需扮演社區(qū)所有醫(yī)療資源協(xié)調(diào)者的角色家庭的定義Smilkstein把家庭的定義定為：家庭是指能提供社會(huì)支持，其成員在出現(xiàn)身體或情感危機(jī)時(shí)能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團(tuán)體家庭的特點(diǎn)行為共同性角色穩(wěn)定性關(guān)系情感性擴(kuò)展家庭（exendedfamily）由存在血親、姻親或收養(yǎng)關(guān)系的兩代以上的親人組成的家庭，包括主干家庭（linearfamily）、聯(lián)合家庭（compositefamily）、聯(lián)合主干家庭（joint-stemfamily）主干家庭是指由一對(duì)已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚親屬所組成的家庭聯(lián)合家庭是指一對(duì)以上的已婚兄弟姊妹所組成的家庭聯(lián)合主干家庭是由一對(duì)已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一對(duì)夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚親屬所組成特點(diǎn):家庭規(guī)模大，家庭成員多，關(guān)系、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可以有多個(gè)權(quán)力中心;可獲得、可利用的家庭內(nèi)外資源更多，更廣，應(yīng)對(duì)家庭壓力、家庭危機(jī)的能力也更強(qiáng)二、家庭對(duì)健康的影響1.遺傳上的影響血友病、海洋性貧血、G-6-PD缺乏癥等。另外還有一些疾病的發(fā)生與家庭的疾病史有非常密切的關(guān)系：肺結(jié)核、偏頭痛、躁狂癥、多發(fā)性硬化癥、強(qiáng)直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性潰瘍、II型糖尿病、高血壓、腸癌、酒精中毒等，同樣也與家庭有很密切的關(guān)系2.家庭對(duì)兒童發(fā)育的影響

有許多證據(jù)表明兒童的生理與行為異常與他們家庭功能障礙有關(guān)。異常的親子關(guān)系會(huì)影響兒童的發(fā)展，往往會(huì)導(dǎo)致從輕微的行為異常到嚴(yán)重的身體傷害等后果4.家庭對(duì)疾病蔓延的影響感染傳入家庭的順序?yàn)?歲前已上學(xué)的兒童、學(xué)齡前兒童、6歲后上學(xué)的兒童、母親、父親5.家庭對(duì)成年人患病率和死亡率的影響喪偶者、離婚者和單身者比結(jié)婚的人群有較高的死亡率家庭成員有成串就醫(yī)情形出現(xiàn)時(shí)，需要警惕該家庭是否出現(xiàn)家庭問(wèn)題、家庭壓力是否過(guò)大6.家庭對(duì)疾病恢復(fù)的影響家庭的支持對(duì)于疾病的治療和恢復(fù)無(wú)疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和殘疾的患者中最為明顯健康的家庭具備相同的特點(diǎn)：成員角色與家庭關(guān)系具有彈性；每個(gè)成員都相當(dāng)具有自主性或個(gè)性化，但在家庭內(nèi)外仍有高度參與性；相互間的溝通開放而且誠(chéng)摯；具備溫馨、關(guān)懷及支持的家庭環(huán)境；能促進(jìn)家庭成員的成長(zhǎng)三、生活事件對(duì)健康的影響大量借貸4843504953好友去世3440332826突出成就榮譽(yù)4743494747法律糾紛3432353437恢復(fù)政治名譽(yù)4541465146收入顯著減少3428384223重病外傷4342434647遺失重要物品3331343931嚴(yán)重差錯(cuò)事故4242414740留級(jí)3238293026夫妻嚴(yán)重爭(zhēng)執(zhí)3230342928和上級(jí)沖突2421272330搬家3122363925入學(xué)或就業(yè)2426252314領(lǐng)養(yǎng)寄子3132322916參軍復(fù)員2320233225好友決裂3036282523受驚2020212514工作量顯著增減3025313538業(yè)余培訓(xùn)2020212216小額借貸2723303220家庭成員外遷1917202019退休2618283529鄰居糾紛1816202117工作更動(dòng)2625272625同事糾紛1816201916學(xué)習(xí)困難2526252317睡眠重大改變1712192125流產(chǎn)2525262523暫去外地1612181822家庭成員糾紛2523252919如果患者生活事件得分相加在15~199分之間：30%的人會(huì)出現(xiàn)病癥；200~299分之間：50%的人會(huì)出現(xiàn)病癥；≥300分：80%的人出現(xiàn)病癥常見的生活事件1.不良的親情（inadequateparenting）問(wèn)題的產(chǎn)生是由于雙親、兒童和環(huán)境壓力綜合作用的結(jié)果。全科醫(yī)師不能只注意個(gè)人的行為，而忽略父母與兒童之間互動(dòng)的關(guān)系2.沖突（conflict）每個(gè)家庭都有沖突存在，如何處理和解決沖突決定了家庭功能的好壞。當(dāng)家庭中存在持久的未解決沖突時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致家庭壓力過(guò)大，成人或兒童會(huì)出現(xiàn)憂郁、身體傷害、身心癥狀、兒童在學(xué)校行為不檢等問(wèn)題，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)家庭成員以成串的疾病狀況就診的現(xiàn)象3.離婚（divorce）當(dāng)家庭出現(xiàn)問(wèn)題，雙親離婚時(shí)，兒童是最容易受到影響的。五歲以下的兒童比較容易出現(xiàn)成長(zhǎng)退化的現(xiàn)象：如進(jìn)食和如廁出現(xiàn)問(wèn)題、尿床、睡眠障礙、焦慮等。學(xué)齡期兒童可能會(huì)有求學(xué)問(wèn)題、出現(xiàn)身心癥狀、尿床和夢(mèng)魘。年長(zhǎng)的兒童常常會(huì)出現(xiàn)情緒容易激動(dòng)、多疑、不容易相信他人等問(wèn)題4.生病或殘疾（illnessor

disability）家人若出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病或殘疾時(shí)對(duì)家庭生活的影響是巨大而長(zhǎng)遠(yuǎn)的。其產(chǎn)生的后果會(huì)根據(jù)疾病的類型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而當(dāng)醫(yī)護(hù)人員和家人專注于患者時(shí)，會(huì)忽略家人在照顧時(shí)的辛勞，而家中的有些成員可能會(huì)因此掩蓋自己的病痛、心理上的問(wèn)題，這樣當(dāng)其他人注意到這些問(wèn)題時(shí)往往已經(jīng)太晚，這就是所謂的“隱性病人”（hiddenpatient）5.喪失親人（bereavement）失去自己所愛的人，對(duì)每個(gè)人都會(huì)造成身心的巨大傷害。所以在患者遇到喪失親人的問(wèn)題時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該讓他適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)以及發(fā)泄他的哀傷，同時(shí)需要特別注意那些不能表達(dá)哀傷的患者，因?yàn)檫@些病人往往比較容易出現(xiàn)精神崩潰和自殺6.貧困（poverty）貧困對(duì)于健康的影響是不言而喻的。營(yíng)養(yǎng)不良、居住擁擠、環(huán)境污染以及不重視衛(wèi)生等，貧困往往成為患病的主要原因7.失業(yè)（unemployment）對(duì)社會(huì)人群來(lái)說(shuō)，工作是與收入、自尊、社會(huì)地位聯(lián)系在一起的，失去工作也意味著這一切的喪失，會(huì)對(duì)個(gè)人與家庭造成巨大的沖擊和傷害，在健康問(wèn)題上最直接的表現(xiàn)就是家庭成員患病率和死亡率升高8.搬遷（uprooting）搬遷對(duì)家庭的影響和破壞是巨大的，當(dāng)然這種傷害會(huì)依搬遷的類型不同而變化，同時(shí)搬遷對(duì)不同的家庭成員的影響也是不同的。對(duì)渴求上進(jìn)的人而言，搬遷可能是他希望的挑戰(zhàn)，但對(duì)兒童、婦女來(lái)說(shuō)，重新建立人際關(guān)系，重新尋求友誼，都可能帶來(lái)過(guò)大的壓力四、家庭生活周期

家庭周期具有下列特點(diǎn)：隨時(shí)間而發(fā)生變化有起點(diǎn)以及終點(diǎn)每個(gè)家庭都隨著階段發(fā)展每個(gè)階段都存在其特定的發(fā)展課題家庭周期存在正常的變遷和意外的危機(jī)家庭生活周期是生物學(xué)、行為學(xué)以及社會(huì)程序的傳遞表4-2家庭生活周期階段定義主要面臨的問(wèn)題保健服務(wù)重點(diǎn)新婚男女結(jié)合（大約2年時(shí)間）性生活協(xié)調(diào)和計(jì)劃生育穩(wěn)定婚姻關(guān)系雙方相互適應(yīng)和溝通適應(yīng)新的親戚關(guān)系準(zhǔn)備承擔(dān)父母角色婚前健康檢查性生活指導(dǎo)計(jì)劃生育指導(dǎo)心理咨詢第一個(gè)孩子出生最大孩子介于0-30個(gè)月父母角色的適應(yīng)經(jīng)濟(jì)壓力增加生活節(jié)律變化養(yǎng)育和照顧幼兒母親的產(chǎn)后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)哺乳期性指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)預(yù)防接種嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育有學(xué)齡前兒童最大孩子介于30個(gè)月-6歲兒童身心發(fā)展問(wèn)題及安全保護(hù)問(wèn)題合理營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育疾病預(yù)防形成良好的習(xí)慣防止意外事故有學(xué)齡兒童最大孩子介于6-13歲兒童心身發(fā)展上學(xué)與學(xué)業(yè)問(wèn)題性教育問(wèn)題和青春期衛(wèi)生引導(dǎo)正確應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)壓力有青少年最大孩子介于13-30歲青少年的教育與溝通與父母的代溝問(wèn)題社會(huì)化、青少年的性教育與異性的交往、戀愛防止意外事故健康生活指導(dǎo)青春期教育與性教育防止早婚和早戀孩子離家獨(dú)立最大孩子離家至最小孩子離家父母與子女的關(guān)系改為成人間的關(guān)系父母感到孤獨(dú)父母應(yīng)發(fā)展自己社交及多種興趣心理咨詢消除孤獨(dú)感定期體檢更年期保健父母獨(dú)處（空巢期）所有孩子離家至家長(zhǎng)退休恢復(fù)僅夫妻倆生活，女主人特別寂寞難過(guò)計(jì)劃退休后的生活，重新適應(yīng)婚姻關(guān)系在精神和物質(zhì)上給孩子們支持與孩子溝通，維持適應(yīng)與新家庭成員關(guān)系防止藥物成癮意外事故防范定期體檢改變不健康生活方式退休退休到死亡經(jīng)濟(jì)及生活的依賴性高面臨老年性各種疾病心理變化、衰老喪偶和死亡慢性病預(yù)防孤獨(dú)心理照顧提高生活自理能力提高社會(huì)生活能力喪偶期照顧臨終關(guān)懷對(duì)于家庭生活周期的各個(gè)階段可能出現(xiàn)的問(wèn)題，全科醫(yī)師需要了解下列內(nèi)容：

1.單身與原始家庭還存在何種聯(lián)系？什么是他的生活目標(biāo)？2.新婚夫婦與原始家庭的關(guān)系存在何種改變？他們彼此分享哪些事物？哪些事物沒(méi)有分享？（財(cái)產(chǎn)/價(jià)值觀/情感等）夫妻關(guān)系對(duì)時(shí)間、金錢、朋友、事業(yè)、事務(wù)存在哪些影響？相互間的期望是否契合？3.第一個(gè)孩子誕生夫妻間的關(guān)系有哪些改變？如何分擔(dān)對(duì)孩子的責(zé)任？如何處理子女的行為以及對(duì)其有哪些限制？夫妻與其原始家庭的關(guān)系有哪些改變？4.有學(xué)齡期兒童的家庭家庭如何適應(yīng)孩子的學(xué)校生活？婚姻關(guān)系有哪些變化？哪些活動(dòng)會(huì)以家庭為單位參加？5.有青春期子女的家庭子女如何在責(zé)任與自由、依賴與獨(dú)立之間取得平衡，彼此間是否討論過(guò)性的問(wèn)題（青春期性的問(wèn)題以及配偶彼此間性的問(wèn)題）？配偶與其原始家庭間的關(guān)系存在哪些改變？6.子女離家的家庭家庭角色有哪些變化？父母與子女間存在哪些聯(lián)系？配偶間的婚姻關(guān)系有哪些改變？7.中年期夫妻過(guò)去用于承擔(dān)父母任務(wù)的時(shí)間現(xiàn)在如何打發(fā)？家庭中有哪些失落（成員/角色）發(fā)生？家庭中有哪些問(wèn)題（健康/婚姻關(guān)系/獨(dú)立性等）發(fā)生？有哪些生理改變發(fā)生？8.老化的家庭夫妻如何適應(yīng)退休后的生活？對(duì)于老年的需要都做了哪些準(zhǔn)備？家庭中有哪些問(wèn)題（健康/婚姻關(guān)系/獨(dú)立性等）發(fā)生？存在哪些生理上的改變？五、家庭健康問(wèn)題評(píng)估

患者因?yàn)榉翘禺愋缘陌Y狀頻繁就診比如頭痛、背痛、腹痛等，特別是經(jīng)過(guò)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的家庭成員過(guò)度利用醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或出現(xiàn)不同家庭成員頻繁就診在治療慢性疾病時(shí)遇到問(wèn)題，如遵醫(yī)囑性下降；高血壓患者血壓控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反復(fù)波動(dòng)，甚至出現(xiàn)昏迷；哮喘患者頻繁發(fā)作等所照顧的家庭出現(xiàn)“漣漪效應(yīng)”（rippleeffect）這是指家庭中的不同成員出現(xiàn)同樣的嚴(yán)重疾病的癥狀或家庭中接連出現(xiàn)嚴(yán)重疾病患者家庭成員出現(xiàn)情緒或行為方面的問(wèn)題夫妻之間出現(xiàn)問(wèn)題，包括婚姻、性方面的問(wèn)題家庭中出現(xiàn)“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”這是指家庭將家中不能解決的問(wèn)題或壓力以“情感轉(zhuǎn)移”的方式轉(zhuǎn)嫁到某一成員身上（通常是子女）家庭成員患上與生活方式、環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酗酒與肝臟疾病、吸煙與肺部疾患、情緒壓力與消化性潰瘍等需要進(jìn)行促進(jìn)健康與預(yù)防疾病的活動(dòng)如預(yù)防接種、遺傳性疾病咨詢、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等家庭因家庭生活周期出現(xiàn)預(yù)計(jì)中的問(wèn)題而出現(xiàn)焦慮等問(wèn)題如新生兒的誕生、子女出現(xiàn)青春期問(wèn)題、中年危機(jī)、“空巢癥候群”（emptynestsyndrome）等出現(xiàn)家庭危機(jī)（家庭成員喪失、失業(yè)、分離等）發(fā)現(xiàn)不能用嚴(yán)格的生物醫(yī)學(xué)模式解釋患者所存在的問(wèn)題時(shí)全科醫(yī)師在臨床上常用以下的家庭評(píng)估工具對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估：家系圖家庭結(jié)構(gòu)家庭周期世代間重復(fù)出現(xiàn)的模式生活經(jīng)驗(yàn)家庭關(guān)系模式家庭結(jié)構(gòu)平衡或失衡家庭圈該工具主要是利用心理投射原理，讓家庭成員用代表其主觀認(rèn)識(shí)的家庭每一成員的圓圈繪制在代表家庭的大圈中。圓圈越大代表在家庭中的權(quán)利越大，圓圈越靠近代表相互間的關(guān)系越親密，反之即表示相互間的關(guān)系越疏遠(yuǎn)。需要注意的是，圓圈可以不代表人，寵物、學(xué)校、宗教場(chǎng)所，甚至工作機(jī)構(gòu)均可以繪入FMSDFSMD全科醫(yī)師需在家庭成員所繪制的家庭圈下根據(jù)其解釋加以注釋，方便以后的隨訪及其他醫(yī)師查閱家庭圈的特點(diǎn):家庭圈簡(jiǎn)單容易繪制，可以用來(lái)比較家庭中不同成員對(duì)家庭權(quán)利分配以及相互間關(guān)系的不同認(rèn)知，同時(shí)也可以作為全科醫(yī)師進(jìn)一步了解其家庭狀況的引子。但家庭圈存在不容易標(biāo)準(zhǔn)化，非患者及其家庭醫(yī)師本人難以理解的缺點(diǎn)家庭APGAR問(wèn)卷該問(wèn)卷是由Smitkstein設(shè)計(jì)的評(píng)估家庭功能的工具，主要是用于全科醫(yī)師初次與家庭接觸時(shí)，通過(guò)該問(wèn)卷盡快對(duì)該家庭的情況作較為全面的了解家庭APGAR問(wèn)卷A（Adaptation）適應(yīng)度，是指當(dāng)家庭面臨危機(jī)或壓力時(shí)，如何利用家庭內(nèi)外資源來(lái)解決問(wèn)題P（Partnership）合作度，是指家庭成員如何分享決定權(quán)和責(zé)任G（Growth）成長(zhǎng)度，是指家庭成員經(jīng)過(guò)相互支持指導(dǎo)而達(dá)到生理、心理、社會(huì)上的成熟以及自我實(shí)現(xiàn)A（Affection）情感度，是指家庭成員間的相互關(guān)愛的關(guān)系R（Resolve）親密度，是指家人彼此共享的時(shí)間、空間以及經(jīng)濟(jì)資源在臨床上發(fā)現(xiàn)，家庭APGAR評(píng)分與兒童學(xué)校行為與成績(jī)、使用降壓藥物的依從性、造口術(shù)后患者的依從性、父母身份的適應(yīng)成正相關(guān)，而與憂郁、生產(chǎn)及產(chǎn)后并發(fā)癥成負(fù)相關(guān)。從總體上說(shuō)，該工具是篩查性問(wèn)卷，除了可以了解個(gè)人對(duì)家庭功能的滿意度外，還可以用來(lái)比較家庭不同成員對(duì)家庭功能滿意度的不同。但是它也存在特異性有限的缺點(diǎn)，而且只能用于測(cè)量自覺(jué)的滿意度，可能在用于某些家庭時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤差表4-4APGAR問(wèn)卷（第一部分）2分1分0分維度問(wèn)題經(jīng)常這樣有時(shí)這樣幾乎很少適應(yīng)度當(dāng)我遭遇困難時(shí)，可以從家人處得到滿意的幫助補(bǔ)充說(shuō)明__________________□□□合作度我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式補(bǔ)充說(shuō)明__________________□□□成熟度當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持

補(bǔ)充說(shuō)明__________________□□□情感度我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式以及對(duì)我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應(yīng)

補(bǔ)充說(shuō)明__________________□□□親密度5，我很滿意家人與我共渡時(shí)光的方式補(bǔ)充說(shuō)明__________________□□□問(wèn)卷的分?jǐn)?shù)：__________________家庭功能評(píng)價(jià)：五題總分:7~10分之間表示該家庭功能無(wú)障礙4分~6分說(shuō)明該家庭功能中度不良0分~3分則表示該家庭功能重度不良SOAP將問(wèn)題目錄中所列出的問(wèn)題，按照項(xiàng)目編號(hào)逐一進(jìn)行詳細(xì)的描述。所使用的方法為SOAP主觀資料（S：Subjectivedata）：所謂的主觀資料是由患者提供的關(guān)于其健康問(wèn)題的資料，包括患者的主訴、對(duì)于癥狀的描述以及病史等內(nèi)容，需要注意的是在記錄過(guò)程中不應(yīng)該加入醫(yī)療人員或記錄者的看法。客觀資料（