標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS/T 500.23-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第23部分:入院評估》是衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一,旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供關(guān)于如何記錄和交換患者入院時(shí)的評估信息的具體指導(dǎo)。該標(biāo)準(zhǔn)屬于《電子病歷共享文檔規(guī)范》系列的一部分,專注于入院評估環(huán)節(jié)的信息標(biāo)準(zhǔn)化處理。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),入院評估文檔應(yīng)當(dāng)包含但不限于以下幾個(gè)關(guān)鍵要素:

  • 基本信息:包括患者的個(gè)人身份信息、聯(lián)系信息等基礎(chǔ)資料。
  • 主訴:患者就診的主要原因或最困擾的癥狀描述。
  • 現(xiàn)病史:對當(dāng)前疾病的發(fā)展過程進(jìn)行詳細(xì)記錄,包括發(fā)病時(shí)間、主要癥狀及其變化情況等。
  • 既往史:患者過去的健康狀況、以往患病經(jīng)歷及治療情況。
  • 家族史:與遺傳因素相關(guān)的家庭成員健康狀況介紹。
  • 體格檢查:醫(yī)生對患者進(jìn)行全面的身體檢查后所作的客觀發(fā)現(xiàn)記錄。
  • 輔助檢查結(jié)果:通過實(shí)驗(yàn)室檢測或其他醫(yī)學(xué)影像技術(shù)獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)。
  • 初步診斷:基于上述所有信息做出的初步判斷。
  • 治療計(jì)劃:針對當(dāng)前病情制定的治療方案概覽。
  • 護(hù)理需求:依據(jù)患者具體情況提出的特殊護(hù)理要求。


如需獲取更多詳盡信息,請直接參考下方經(jīng)官方授權(quán)發(fā)布的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)文檔。

....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2016-08-23 頒布
  • 2017-02-01 實(shí)施
?正版授權(quán)
WS/T 500.23-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第23部分:入院評估_第1頁
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WS/T 500.23-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第23部分:入院評估_第4頁
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文檔簡介

ICS11020

C07.

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T50023—2016

.

電子病歷共享文檔規(guī)范

第23部分入院評估

:

Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—

Part23Admissionassessment

:

2016-08-23發(fā)布2017-02-01實(shí)施

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布

WS/T50023—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語和縮略語

3……………1

文檔內(nèi)容構(gòu)成

4……………1

文檔頭規(guī)范

5………………2

文檔活動(dòng)類規(guī)范

5.1……………………2

參與者類規(guī)范

5.2………………………2

關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范

5.3……………………5

文檔體規(guī)范

6………………7

章節(jié)構(gòu)成

6.1……………7

入院信息章節(jié)

6.2………………………7

癥狀章節(jié)

6.3……………9

生命體征章節(jié)

6.4………………………10

既往史章節(jié)

6.5…………………………13

過敏史章節(jié)

6.6…………………………14

家族史章節(jié)

6.7…………………………15

健康評估章節(jié)

6.8………………………16

生活方式章節(jié)

6.9………………………19

入院診斷章節(jié)

6.10……………………22

護(hù)理觀察章節(jié)

6.11……………………23

附錄資料性附錄入院評估文檔示例

A()………………25

WS/T50023—2016

.

前言

電子病歷共享文檔規(guī)范分為以下五十三個(gè)部分

WS/T500《》:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分急診留觀病歷

———3:;

第部分西藥處方

———4:;

第部分中藥處方

———5:;

第部分檢查報(bào)告

———6:;

第部分檢驗(yàn)報(bào)告

———7:;

第部分治療記錄

———8:;

第部分一般手術(shù)記錄

———9:;

第部分麻醉術(shù)前訪視記錄

———10:;

第部分麻醉記錄

———11:;

第部分麻醉術(shù)后訪視記錄

———12:;

第部分輸血記錄

———13:;

第部分待產(chǎn)記錄

———14:;

第部分陰道分娩記錄

———15:;

第部分剖宮產(chǎn)記錄

———16:;

第部分一般護(hù)理記錄

———17:;

第部分病重病危護(hù)理記錄

———18:();

第部分手術(shù)護(hù)理記錄

———19:;

第部分生命體征測量記錄

———20:;

第部分出入量記錄

———21:;

第部分高值耗材使用記錄

———22:;

第部分入院評估

———23:;

第部分護(hù)理計(jì)劃

———24:;

第部分出院評估與指導(dǎo)

———25:;

第部分手術(shù)知情同意書

———26:;

第部分麻醉知情同意書

———27:;

第部分輸血治療同意書

———28:;

第部分特殊檢查及特殊治療同意書

———29:;

第部分病危重通知書

———30:();

第部分其他知情同意書

———31:;

第部分住院病案首頁

———32:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁

———33:;

第部分入院記錄

———34:;

第部分小時(shí)內(nèi)入出院記錄

———35:24;

第部分小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

———36:24;

第部分住院病程記錄首次病程記錄

———37:;

WS/T50023—2016

.

第部分住院病程記錄日常病程記錄

———38:;

第部分住院病程記錄上級醫(yī)師查房記錄

———39:;

第部分住院病程記錄疑難病例討論記錄

———40:;

第部分住院病程記錄交接班記錄

———41:;

第部分住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄

———42:;

第部分住院病程記錄階段小結(jié)

———43:;

第部分住院病程記錄搶救記錄

———44:;

第部分住院病程記錄會診記錄

———45:;

第部分住院病程記錄術(shù)前小結(jié)

———46:;

第部分住院病程記錄術(shù)前討論

———47:;

第部分住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄

———48:;

第部分住院病程記錄出院記錄

———49:;

第部分住院病程記錄死亡記錄

———50:;

第部分住院病程記錄死亡病例討論記錄

———51:;

第部分住院醫(yī)囑

———52:;

第部分出院小結(jié)

———53:。

本部分為的第部分

WS/T50023。

本部分按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位中國人民解放軍總醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)

:、、

院附屬同濟(jì)醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院

、。

本部分主要起草人劉麗華曹秀堂張洪鵬劉建超徐勇勇楊鵬張曉祥黃勇郭宗濤張曉宇

:、、、、、、、、、、

蔣彥

。

WS/T50023—2016

.

電子病歷共享文檔規(guī)范

第23部分入院評估

:

1范圍

的本部分規(guī)定了入院評估記錄的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束

WS/T500。

本部分適用于電子病歷中的入院評估記錄的規(guī)范采集傳輸存儲共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)

、、、

應(yīng)用

。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范

WS/T482

3術(shù)語和縮略語

界定的術(shù)語和縮略語適用于本文件

WS/T482。

4文檔內(nèi)容構(gòu)成

業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成見表文檔示例參見附錄

1,A。

表1業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成

文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)

文檔活動(dòng)類信息

1..1

患者信息

1..1

創(chuàng)作者信息

文檔頭1..1

數(shù)據(jù)錄入者信息

0..1

文檔管理者信息

1..1

關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息

0..*

入院信息章節(jié)

1..1

癥狀章節(jié)

溫馨提示

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