《神經(jīng)病學(xué)》全冊配套教學(xué)課件2

《神經(jīng)病學(xué)》全冊配套教學(xué)課件2神經(jīng)病學(xué)總論神經(jīng)病學(xué)總論緒論定位診斷

緒論緒論概念神經(jīng)系統(tǒng)的分類神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀分類神經(jīng)系統(tǒng)的診斷步驟緒論神經(jīng)病學(xué)的概念內(nèi)科學(xué)派生的一門臨床醫(yī)學(xué)研究神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼肌疾病病因發(fā)病機(jī)制病理癥狀診斷治療預(yù)后和預(yù)防的一門學(xué)科緒論與精神病學(xué)的關(guān)系共同點(diǎn):對象都是神經(jīng)系統(tǒng)及其功能區(qū)別點(diǎn):*對象:神經(jīng)病學(xué)包括腦脊髓周圍神經(jīng)神經(jīng)肌接頭骨骼肌。精神病學(xué)只是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦。*發(fā)病機(jī)制:神經(jīng)病學(xué)為研究對象的器質(zhì)性改變。精神病學(xué)為研究對象的功能性改變。*臨床表現(xiàn):神經(jīng)病學(xué)主要為運(yùn)動(dòng)感覺反射等障礙。精神病學(xué)大腦功能活動(dòng)發(fā)生紊亂,導(dǎo)致認(rèn)知情感、意志和行為等精神活動(dòng)障礙*相互關(guān)系緒論神經(jīng)系統(tǒng)的分類

按解剖分類：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦和脊髓)：

2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)：按功能分類：1.軀體神經(jīng)系統(tǒng)2.自主神經(jīng)系統(tǒng)(植物神經(jīng)系統(tǒng))緒論神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀分類

按發(fā)病機(jī)制可分為四組：缺失癥狀：神經(jīng)損傷時(shí),正常功能減弱或喪失.刺激癥狀：神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所產(chǎn)生的過度興奮.釋放癥狀：指高級(jí)中樞受損后,受其制約的低級(jí)中樞出現(xiàn)功能亢進(jìn).聯(lián)斷休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部急性嚴(yán)重病變，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能暫時(shí)喪失。緒論診斷步驟定位診斷病史和體格檢查,特別神經(jīng)系統(tǒng)體檢。神經(jīng)解剖生理知識(shí)分析,確定病變解剖部位。定性診斷起病方式,演變過程,個(gè)人史和家族史,臨床檢查資料,-病因病理診斷.根據(jù)定位選擇某些實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查。緒論神經(jīng)系統(tǒng)損害的

定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的

定位診斷CaseanalysisA62-year-oldmanwithahistoryofhypertensionsuddenlyawakenswithweaknessoftherightface,armandleg.onexamination,hehasmoderateweaknessoftherightface,armandlegassociatedwithbriskreflexesontherightandarightextensorplantarresponse.CaseanalysisSensationisnormalTherearesensorydeficitsintheweakextremities?Thereareanassociatedbroca’saphasia?Theeyesaredeviatedtowardstheleftorright?Thereisleft3rd,6th,7thnervepalsy?Thetongueisdeviatedtowardstheleft?內(nèi)容提要顱神經(jīng)感覺系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反射系統(tǒng)意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)損害的

定位診斷CranialNervesIIopticVisualacuityPupilresponseFundoscopicexamlookingforDiscpallorPapilloedemaRetinalvesselsVisualfieldtestingIOlfactoryChecksmellIIIOculomotorIVTrochlearVIAbducensExtraocularmovementPtosisConjugategazeNystagmusConvergencePupilresponseVTrigeminalFacialsensationovereachdivisionV1OphthalmicV2maxillaryV3mandibularComparebetweenleftandrightsidesCornealreflexMusclesofmasticationVIIfacialnerveFacialmuslcestrengthWrinkleforehead

CloseeyestightlyCloselipsandblowSmileandshowteethTasteanterior2/3oftongueVIIIvestibulocochlearGrosshearingcomparingrightandleftNystagmusWeberRinne

OtoscopyIXGlossopharyngealXVagusPalateactionGagresponseTaste1/3offsideoftongue(IX)WeaknessorparalysisofvocalcordXIAccessoryChecktrapeziusandsternocleidomastoid

rotatetheheadtocontralateralside

shrugtheipsilateralshoulderXIIHypoglossalProtrudetonguePushthroughcheektoteststrength真性球麻痹與假性球麻痹本質(zhì)和病因完全不同的兩組癥侯群真性球麻痹假性球麻痹臨床表現(xiàn)兩者容易混淆真性球麻痹與假性球麻痹鑒別真性球麻痹假性球麻痹病變部位延髓雙側(cè)運(yùn)動(dòng)核或及其纖維雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束病史多為首次發(fā)病多發(fā)并不同一側(cè)生理性腦干反射咽反射下頜反射咽反射下頜反射病理性腦干反射陰性陽性舌肌萎縮,肌纖維震顫無皮質(zhì)功能障礙不顯障礙明顯,常強(qiáng)哭強(qiáng)笑排尿困難無強(qiáng)制性尿失禁預(yù)后嚴(yán)重相對較輕中樞和周圍性舌下神經(jīng)麻痹鑒別中樞性周圍性病變部位中央前回-橋腦舌下神經(jīng)核和神經(jīng)病史多為急性慢性和進(jìn)行性定性中風(fēng),外傷,腫瘤MND,空洞,腫瘤,炎癥舌肌偏向伸舌時(shí)對側(cè)同側(cè)靜止時(shí)無健側(cè)舌肌萎縮無有舌肌震顫無有感覺系統(tǒng)

分類臨床癥狀學(xué)解剖生理定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)分類作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映，稱為感覺。感覺分為特殊感覺和一般

感覺。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)分類

特殊感覺：包括視覺、聽覺、嗅覺、味覺。一般感覺：淺感覺(皮膚和粘膜)：包括痛覺、溫度覺和觸覺。

深感覺

(肌腱肌肉骨膜和關(guān)節(jié))：包括運(yùn)動(dòng)覺位置覺

和振動(dòng)覺。

復(fù)合感覺

(皮質(zhì)感覺)：由大腦頂葉皮質(zhì)對淺深各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成。包括實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺和重量覺。

神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)臨床癥狀學(xué)感覺障礙包括抑制性癥狀刺激性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)抑制性癥狀感覺經(jīng)路被破壞或功能受抑制、感覺缺失或感覺減退稱之。各種感覺缺失，按感覺缺失范圍分為：

完全性感覺缺失；分離性感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)

刺激性癥狀

感覺經(jīng)路受刺激或興奮性增高稱之。感覺過敏(hypersthesia):感覺障礙量的改變，指輕微刺激引起強(qiáng)力感覺。感覺倒錯(cuò)(dysesthesia):非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感。感覺過度(hyperpathia):多發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。經(jīng)一潛伏期，可產(chǎn)生一種強(qiáng)烈定位不明確的不適感覺；反應(yīng)劇烈時(shí)間延長，即當(dāng)刺激達(dá)到閾值時(shí)，病人不能正確指出刺激部位和判明刺激的性質(zhì)與強(qiáng)度；有時(shí)感到刺激點(diǎn)向四周擴(kuò)散，持續(xù)一段時(shí)間后才消失，見于周圍神經(jīng)或丘腦的損害。感覺異常(paresthesia):沒有外界刺激而發(fā)生的感覺。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)

刺激性癥狀--疼痛必須注意疼痛的分布、性質(zhì)、程度，是發(fā)作性還是持續(xù)性,以及加重和減輕疼痛的因素。局部疼痛:是病變部位的局限性疼痛。放射性疼痛:神經(jīng)干神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時(shí),痛不僅發(fā)生于刺激局部,且可擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。擴(kuò)散性疼痛:疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛.例如當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時(shí),疼痛會(huì)擴(kuò)散到其他分支。牽涉性疼痛:也是一種擴(kuò)散性疼痛，內(nèi)臟和皮膚的傳入纖維都是會(huì)聚到同一節(jié)斷脊髓后角的神經(jīng)元。灼性神經(jīng)痛:是一種燒灼樣的劇烈疼痛.損傷部位的神經(jīng)短路,交感纖維傳出沖動(dòng)經(jīng)無髓鞘的C纖維傳向中樞的結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)

感覺傳導(dǎo)通路（1）各種感覺均有末梢特有的感受器。各種感覺傳導(dǎo)經(jīng)路均有三個(gè)向心的感覺神經(jīng)元互相連接組成，其中第二個(gè)神經(jīng)元發(fā)出纖維是交叉的，故感覺中樞與外周的關(guān)系為對側(cè)支配。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)

感覺傳導(dǎo)通路（2）溫痛覺：第一神經(jīng)元脊髓后根節(jié)，背外側(cè)束上升2~3節(jié)斷終止于第二神經(jīng)元后角細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)前聯(lián)合交叉至對側(cè)側(cè)束(脊髓丘腦側(cè)束),終止第三神經(jīng)元(丘腦外側(cè)核),發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢丘腦輻射至大腦皮質(zhì)中央后回的感覺區(qū)。深感覺：第一神經(jīng)元脊髓后根神經(jīng)節(jié),經(jīng)后根入脊髓后束,成簿束、契束并終止于延髓的簿束核和契束核(第二神經(jīng)元),發(fā)出交叉纖維至對側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系,至第三神經(jīng)元丘腦外側(cè)核,經(jīng)內(nèi)囊后肢終止于皮質(zhì)中央后回的感覺區(qū)。觸覺：傳導(dǎo)識(shí)別性觸覺與深感覺經(jīng)路同傳導(dǎo)一般性觸覺基本與痛溫覺經(jīng)路(脊髓丘腦前束)相同。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)

感覺節(jié)段性支配(1)節(jié)段：每一脊神經(jīng)后根纖維來自一定皮膚區(qū)域。頂枕頸部--頸2~4上肢：撓側(cè)--頸5~7尺側(cè)--頸8~胸2軀干--胸3~12下肢：前內(nèi)股--腰1~3小腿4~5

足底--小腿和股后骶1~2會(huì)陰部--骶3神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)感覺節(jié)段性支配(2)髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束層次排列:脊髓丘腦束后束定位意義定位診斷(1)周圍神經(jīng)：根性、干性、叢性、末梢性。脊髓：①后角單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙②前聯(lián)合-雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙③脊髓半切綜合征(brown-sequard)④橫貫性脊髓病變神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)定位診斷(2)腦干：延髓背外側(cè)-交叉性感覺障礙(Wallenberg

綜合征):橋腦中腦丘腦：對側(cè)偏身感覺減退或缺失(深感覺為顯)，可有自發(fā)性疼痛和感覺過度內(nèi)囊：對側(cè)偏身感覺減退或缺失。皮質(zhì)：中央后回和旁中央小葉-單肢感覺減退或缺失。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)丘腦綜合征(Djerine-roussysyn)對側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙對側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)障礙對側(cè)半身感覺障礙對側(cè)半身感覺缺失不同感覺和部位不對稱對側(cè)半身自發(fā)性疼痛,感覺過敏和過度,伴植物神經(jīng)功能障礙定位診斷(3)原因分布感覺障礙特點(diǎn)-復(fù)合感覺刺激性病灶-感覺型癲癇發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分類臨床癥狀學(xué)解剖生理定位診斷上下單位癱瘓區(qū)別神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分類下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體系統(tǒng))錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床癥狀學(xué)

自主運(yùn)動(dòng)

◆興奮性◆抑制性(癱瘓)—上單位、下單位

不自主運(yùn)動(dòng)◆錐體外系肌張力改變小腦—平衡、共濟(jì)障礙神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

不自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌強(qiáng)直(rigidity)靜止性震顫(statictremor)：節(jié)律性抖動(dòng)。舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(choreicmovement)：不規(guī)則、無節(jié)律、無目的、突發(fā)驟止的動(dòng)作。手足徐動(dòng)癥(athetosis)：上肢遠(yuǎn)端的游走性肌張力增高或降低。扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)：圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主動(dòng)作。偏身投擲運(yùn)動(dòng)(hemiballismus)為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動(dòng),肢體近端重,故運(yùn)動(dòng)幅度大,力量強(qiáng),是對側(cè)丘腦底核損害引起。抽動(dòng)癥(tic)：單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作,固定于一處或游走性。

◆

抽動(dòng)穢語綜合癥(GillesdelaTourette綜合癥):見于兒童,主要表現(xiàn)為面肌抽動(dòng)癥,呼吸發(fā)音的抽動(dòng)癥以及穢語等。

*急性肌張力障礙*遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙解剖生理(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能，兩者均屬于隨意運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)解剖生理(2)

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)第五層的巨錐體細(xì)胞，又稱貝茨(BETZ)細(xì)胞。其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束(合稱錐體束)，經(jīng)由輻射冠后，分別通過內(nèi)囊后肢及膝部下行。皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋的基底部、延髓的錐體，在錐體交叉處大部份神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)脊髓側(cè)索，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)索(或稱錐體側(cè)索)下行，終止于脊髓前角。皮質(zhì)延髓束在腦干各個(gè)腦神經(jīng)核的平面上交叉至對側(cè),終止于各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核外其他腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)的支配。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)解剖生理(3)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突,它是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面的沖動(dòng)的最后共同通路。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元將各方面來的沖動(dòng)組合起來，經(jīng)根前、周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板。每個(gè)前角細(xì)胞支配50~200個(gè)肌纖維。每個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和它們所支配的一組同一組化類型(I型或II型)的肌纖維,稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位,它是執(zhí)行運(yùn)動(dòng)功能的基本單元。(錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)是控制、平衡和協(xié)調(diào)肌肉活動(dòng)的中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)。)前根與后根結(jié)合形成前支和后支，前支共形成五個(gè)神經(jīng)叢：頸叢(C1~4)、臂叢(C5~T1)、腰叢(L1~4)、骶叢(L5~S4)和尾叢(S5~C0)。由于各肌肉總是獲得幾個(gè)根的支配，而非來自一個(gè)根，因此肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配也有節(jié)段型和周圍型神經(jīng)支配的區(qū)別.神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定位診斷(1)

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或中樞性癱瘓—大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束皮質(zhì):局限性抑制性病變—單癱(上下肢或面癱)刺激性病變—局限性運(yùn)動(dòng)癲癇Jackson癲癇:按運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)代表區(qū)排列次序進(jìn)行擴(kuò)散因皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)呈一條長帶，代表區(qū)分布如感覺。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定位診斷(2)內(nèi)囊:對側(cè)較完全偏癱或三偏；錐體束纖維最集中，并緊鄰丘腦輻射和視輻射。腦干:交叉性癱瘓(本側(cè)本平面腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核未交叉至對側(cè)的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束)，如中腦weber綜合征腦橋millard-gubler綜合征。脊髓:頸部—四肢癱胸部—截癱定位診斷(3)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元徑路的損害引起肌肉癱瘓稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓①脊髓前角細(xì)胞：弛緩性癱瘓，無感覺障礙，呈節(jié)段型。急性起病者多見于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性起病者因部分未死亡前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼剛可辨認(rèn)的肌纖維跳動(dòng),稱肌束性顫動(dòng)(fasciculation),或肉眼不能識(shí)別只能在肌電圖上顯示的肌纖維性顫動(dòng)(fibrillation).②前根：節(jié)段型癱瘓或肌痙攣，常伴有根性疼痛和節(jié)段性型感覺障礙，無FS或FB.③神經(jīng)叢：損害常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙以及植物神經(jīng)功能障礙。④周圍神經(jīng)：癱瘓及感覺障礙的分布同每個(gè)周圍神經(jīng)的支配關(guān)系一致；多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓和萎縮,并伴手套-襪型感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)上下單位癱區(qū)別體征 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主肌張力 增高 降低腱反射 亢進(jìn) 減弱或消失病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束顫動(dòng) 無 可有肌電圖 NCS正常NCS異常無失神經(jīng)損害 有失神經(jīng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反射系統(tǒng)分類臨床意義神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷反射系統(tǒng)反射反射是最簡單最基本的神經(jīng)活動(dòng)。反射的解剖基礎(chǔ)是反射弧

：感受器、傳入神經(jīng)元、一個(gè)或數(shù)個(gè)聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元、傳出神經(jīng)元、效應(yīng)器。反應(yīng)：可為肌肉收縮、張力改變、腺體分泌及內(nèi)臟反應(yīng)。臨床主要研究肌肉收縮反應(yīng)。反射減弱或喪失:反射弧中斷或受到抑制。反射亢進(jìn):反射抑制減弱。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分類按刺激部位分為深反射(腱反射或肌牽張反射)淺反射(皮膚或粘膜反射)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床意義

深反射減弱或消失反射弧任何部位病變。

①病理性：神經(jīng)休克期深昏迷麻醉、睡眠、大量鎮(zhèn)靜藥物。

②生理性：精神緊張或注意力集中于檢查部位。亢進(jìn)反射弧完整而錐體束受損,常伴反射區(qū)擴(kuò)大。①有別于神經(jīng)官能癥、甲亢、破傷風(fēng)等神經(jīng)肌肉興奮性增高

②深反射亢進(jìn)常伴陣攣（clonus）、霍夫曼征（Hoffmann）、羅索利莫征Rossolimo神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)DeeptendonreflexsBicepsBrachioradialisTricepskneeAnkleC5-6musculocutaneousC5-6radialnerveC6-7(8)radialnerveL2-4tibialnerveS1-2tibialnerve0

noreflexselicited;1+supramaximalstimuluselicitsminimalresponse;2+normalstimuluselicitsnormalresponse;3+minimalstimuluselicitsanormalorsupramaximalresponse;4+minimalstimuluselicitssupramaximalresponsewithgreaterthan3beatsclonus.

臨床意義

淺反射淺反射的反射弧除了脊髓節(jié)段性的反射弧以外,還有沖動(dòng)經(jīng)脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，可能中央后回前回、錐體束至脊髓前角細(xì)胞。淺反射減弱或消失：錐體束病變或脊髓反射弧中斷（上下神經(jīng)元癱瘓），見于昏迷、麻醉、深睡、1歲內(nèi)嬰兒。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)淺反射定位診斷腹壁反射上T7-8中T9-10下T11-12提睪反射L1-2跖反射S1-2肛門反射S4-5臨床意義

病理反射病理反射：是正常情況下不出現(xiàn)，中樞神經(jīng)損害才發(fā)生的異常反射。1歲以內(nèi)嬰兒是正常的原始反射，成熟而被抑制錐體束受損而出現(xiàn)病理反射常指babinski征-最重要的錐體束征。（chaddock征oppenheim征gondon征等）1歲以內(nèi)嬰兒、昏迷深睡及大劑量鎮(zhèn)靜劑，錐體束功能受抑制也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)PathologicreflexBabinski

Anormalresponseisadowngoinglargetoe(flexion).ChaddockOppenheimSchaefferGordonPussepSpeechComprehensionMotorTestnamingSlurredspeechFacialGlossopharyngeal/vagusHypoglossalcoordinationMentalStatusAlertness:commentbeforeandafterstimulation(verbal,pain,etc.)Orientation:Who,Where,When…Memory:Immediate,remotememory.Commands:Simple;complexcommand.Praxis:Testingforlearnedmotortasks.Visual-spatial

機(jī)制意識(shí)是指人對周圍環(huán)境及對自身的識(shí)別和察覺能力。包含意識(shí)覺醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容。意識(shí)障礙彌漫性大腦皮質(zhì)，上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。意識(shí)障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行通路腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行通路分類（1）嗜睡:意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，主要意識(shí)清醒水平降低,精神萎靡,動(dòng)作減少。持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒,醒后能基本正確交談,尚能配合檢查，刺激停止后入睡?；杷?意識(shí)清醒水平更低，對較重痛覺或較響言語刺激方可喚醒,能作簡短,模糊且不完全的回答，自發(fā)言語少，外界刺激停止后立即進(jìn)入睡眠。

意識(shí)障礙分類（2）意識(shí)模糊(confusion):意識(shí)清醒水平輕度降低,意識(shí)范圍縮小，常伴定向力障礙，與外界接觸有障礙。譫妄(deliriumstate):意識(shí)障礙較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，與外界不能正常接觸；常伴有豐富的錯(cuò)覺、幻覺，特點(diǎn)生動(dòng)逼真以至嚴(yán)重恐懼導(dǎo)致外逃或傷己傷人行為。

意識(shí)障礙昏迷定義腦的完全無反應(yīng)狀態(tài)：對任何刺激無精神上或軀體上的適當(dāng)反應(yīng)，常常雙眼緊閉任何刺激不能喚醒或改善意識(shí)水平GlascowComaScale

eyesopening

4-Spontaneous3-Opens

tospeech2-openstopain1-None

VerbalResponse5-Oriented

4-Confused

3-Inappropriate2-Incomprehensible

1-None

MotorResponse6-Followscommands5-Purposefultopain4-Withdrawstopain3-Decorticate2-Decerebrate1-NoneMild:13-15;Moderate:9-12;Severe:<8

特殊類型意識(shí)障礙(1)去皮質(zhì)綜合征(decorticateorapallicsyndrome)：機(jī)制:皮質(zhì)下中樞及腦干受損較輕而先恢復(fù)，大腦皮質(zhì)受損較重仍處于抑制狀態(tài),多見缺氧性腦病。

癥狀:能無意識(shí)睜眼閉眼，眼球能活動(dòng)，瞳孔對光反射、角膜反射恢復(fù).四肢肌張力增高，病理反射陽性。身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直。吸吮反射、強(qiáng)握反射、甚至無意識(shí)吞咽動(dòng)作.但無自發(fā)動(dòng)作，對外界刺激不能產(chǎn)生有意識(shí)反應(yīng)，大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。意識(shí)障礙特殊類型意識(shí)障礙(2)無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)：又稱睜眼昏迷(comavigil)，為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球及傳出通路無病變。患者能注視檢查者及周圍人但不能言語，不能活動(dòng)，大小便失禁，肌肉松弛，無錐體束征.存在睡眠覺醒周期.意識(shí)障礙閉鎖綜合征(locked-insyndrome):或去傳出狀態(tài)(deefferentedstate)，橋腦基底部病變、四肢及腦橋小腦角以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系(意識(shí)保持清醒)。腦電圖正常。特殊類型意識(shí)障礙(3)意識(shí)障礙A62-year-oldmanwithahistoryofhypertensionsuddenlyawakenswithweaknessoftherightface,armandleg.onexamination,hehasmoderateweaknessoftherightface,armandlegassociatedwithbriskreflexesontherightandarightextensorplantarresponse.Therearesensorydeficitsintheweakextremitiesandrighthomonymoushemianopia.CranialCTnormal.Where?Why?Whatisetiology?Thankyou!腦血管疾病邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科盧佩琳Case患者：董某，男，55歲，主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不清2.5小時(shí)

患者于2.5小時(shí)前（2010年12月30日晨10時(shí)）行走過程中突發(fā)右側(cè)肢體無力，跌坐于地，伴言語減少、表達(dá)困難、口齒不清，被他人發(fā)現(xiàn)，身旁無嘔吐物，無意識(shí)喪失，無頭痛頭暈，無發(fā)熱，無二便失禁及肢體抽搐，送來我院急診。查體查體：心率88次/分，血壓155/90mmHg神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，構(gòu)音障礙，右側(cè)上肢體肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征（-）。病史補(bǔ)充？初步診斷？處理？進(jìn)一步評估？目的腦血管病定義及分類流行病學(xué)現(xiàn)狀腦血管解剖復(fù)習(xí)病因、病理危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)、診斷治療預(yù)防：一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防病例分析和問題解答概述腦血管?。耗X血管病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病腦局部腦血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征腦卒中引起的癥狀和體征與受累腦血管的血供區(qū)域一致彌漫性腦血管功能障礙，如心跳驟停引起的全腦缺血，不屬于腦卒中范疇腦血管疾病的分類按病程發(fā)展分：短暫性腦缺血發(fā)作、進(jìn)展性卒中、完全性卒中按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血

TIA腦梗死腦栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死腦血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率1/53secs-CVD，1/3min-死于CVD60萬/y-新發(fā)CVD必須積極防治男性顯著高于女性35歲以后急劇上升地理分布北高南低、東高西低腦血管解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈：壁薄，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜腦灰質(zhì)的毛細(xì)血管密度比白質(zhì)豐富腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢腦血管系統(tǒng)特點(diǎn)：腦部有十分有效的血液供應(yīng)和代償保障機(jī)制，當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈完全閉塞時(shí)可以全無癥狀由于先天變異或發(fā)育不良，側(cè)枝循環(huán)因人而異腦的血液循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）靜脈系統(tǒng)大腦淺靜脈：大腦上、中、下靜脈大腦深靜脈:大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、大腦大靜脈靜脈竇：海綿竇、上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、直竇、橫竇和乙狀竇腦底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)）前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、

后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)眼部和大腦半球的前3/5血液主要分支有：眼動(dòng)脈：眼部脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：蒼白球、內(nèi)囊后肢、

大腦腳、海馬、視束、外側(cè)膝狀體后交通動(dòng)脈：溝通前后循環(huán)大腦前動(dòng)脈：半球內(nèi)側(cè)前3/4和額頂葉背側(cè)上1/4，內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安?、下丘腦大腦中動(dòng)脈：半球背外側(cè)的前2/3（額頂顳島），內(nèi)囊膝部和后肢前2/3，殼核、蒼白球及尾狀核1．眼動(dòng)脈；2．后交通動(dòng)脈；3．大腦后動(dòng)脈；4．大腦中動(dòng)脈；5．大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球的后2/5部分、丘腦、小腦和腦干主要分支：大腦后動(dòng)脈：枕葉和顳葉底部，腦干、丘腦、海馬和膝狀體等小腦上動(dòng)脈：小腦上蚓部、前髓帆、腦橋、中腦和第三腦室腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈：腦橋、內(nèi)耳小腦前下動(dòng)脈：小腦、內(nèi)耳、腦橋下部和延髓上部小腦后下動(dòng)脈：延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦下部椎－基底動(dòng)脈腦的血流及其調(diào)節(jié)腦平均重量1400g，占體重2～3％正常腦血流量800-1000ml/min，占全身血流量15～20％1/5流入后循環(huán)，4/5流入前循環(huán)腦組織中幾乎無葡萄糖和氧的儲(chǔ)備當(dāng)腦血供中斷導(dǎo)致腦缺氧時(shí)，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷足夠腦血供對維持腦功能很重要腦有效灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓平均動(dòng)脈壓60～160mmHg時(shí)，腦血流量可自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血管病的病因血管壁病變高血壓動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害最常見動(dòng)脈炎先天性血管病血管損傷心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲等栓子診斷和治療病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查腦血管病變的證據(jù)神經(jīng)功能缺損符合血管分布：MRI、MRA、卒中危險(xiǎn)因素CT等區(qū)別缺血性和出血性卒中單元：一種多學(xué)科合作的組織化病房管理系統(tǒng)。核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)是卒中治療的最佳途徑短暫性腦缺血發(fā)作Transientischemicattack,TIA

TIA概念及更新由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，且排除非血管源性原因。由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時(shí)，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。2009AHA/ASA：2002年TIA工作組：1965年：TIA病因和發(fā)病機(jī)制尚未明了血流動(dòng)力學(xué)改變低灌注血液成分改變：血液系統(tǒng)疾病、高凝狀態(tài)微栓子學(xué)說：來源于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、附壁血栓或心臟的微栓子TIA臨床表現(xiàn)好發(fā)于50-70歲，男多于女，多伴有危險(xiǎn)因素發(fā)作性：起病突然，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損短暫性：多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)可逆性：癥狀可完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥狀反復(fù)性：每次發(fā)作出現(xiàn)的癥狀基本相似TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：病灶對側(cè)肢體無力，麻木（偏身或單肢）眼動(dòng)脈缺血:同側(cè)單眼一過性黑朦或失明，對側(cè)偏癱及感覺障礙優(yōu)勢半球受累可有失語椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：最常見癥狀是眩暈、惡心嘔吐，一般不伴耳鳴（腦干前庭系統(tǒng)）交叉性癱瘓（Weber、Foville綜合征等）交叉性感覺障礙（Wallenberg綜合征）共濟(jì)失調(diào)及平衡障礙（小腦或小腦-腦干聯(lián)系纖維）跌倒發(fā)作：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血短暫性全面遺忘癥（顳葉、海馬等缺血）視野缺損(枕葉）輔助檢查頭顱CT頭顱MRI、DWI、PWIB超多普勒：動(dòng)脈顱外段TCD：顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄、評估側(cè)枝循環(huán)、微栓子監(jiān)測頭顱CTA、MRA、DSA診斷主要依靠病史：中老年人突發(fā)局灶性腦損害癥狀，符合前或后循環(huán)缺血表現(xiàn)持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)完全影像學(xué)無急性腦梗死證據(jù)鑒別診斷癲癇Meniere病心臟疾病偏頭痛顱內(nèi)占位其他治療短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評估：ABCD2評分藥物治療抗血小板抗凝擴(kuò)容外科治療控制危險(xiǎn)因素腦梗死

Cerebralinfarction,CI

概述腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。卒中最常見類型，約占70-80%。分型臨床分型（OCSP）完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死TOAST病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型按病理生理學(xué)分型：腦血栓腦栓塞血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗塞（分水嶺梗死）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。腦血栓形成概念是腦梗死中最常見類型在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織因血供中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

病因及發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎其他少見原因：藥源性、血液系統(tǒng)疾病、遺傳性高凝狀態(tài)、腦淀粉樣血管病、煙霧病、肌纖維發(fā)育不良和夾層動(dòng)脈瘤等。發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止病理分期超早期（1-6小時(shí)）急性期（6-24小時(shí)）壞死期（24-48小時(shí)）軟化期（3日-3周）恢復(fù)期（3-4周后）發(fā)病機(jī)制缺血半暗帶：腦血流處于電衰竭（約20ml/（100g腦組織*min））與能量衰竭（約10ml/（100g腦組織*min））之間，腦組織存在殘留血流和側(cè)枝循環(huán)，具可逆性。挽救缺血半暗帶是急性腦梗塞治療的一個(gè)主要目的?；謴?fù)缺血腦組織的供血和對缺血腦組織實(shí)施腦保護(hù)是挽救缺血半暗帶的兩個(gè)基本治療途徑。有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow，TTW）臨床表現(xiàn)中老年人多見有危險(xiǎn)因素起?。狠^緩，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，

1-2天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等），約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等

大腦前動(dòng)脈血栓形成遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，對側(cè)偏癱下肢重于上肢尿失禁（旁中央小葉受損）深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱及上肢輕癱大腦中動(dòng)脈血栓形成對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等Millard-Gubler綜合征Wallenberg綜合征閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征特殊類型的腦梗塞大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死分水嶺梗死是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死約占全部腦梗死的10%分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型皮質(zhì)前型：ACA-MCA皮質(zhì)后型：MCA-PCA皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)下前型：ACA-H、MCA-LS/ACH皮質(zhì)下上型：ACH-MCA皮質(zhì)下外側(cè)型：LS-島葉動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)室和其他檢查危險(xiǎn)因素評估：血常規(guī)、血脂、血糖、同型半胱氨酸、心電圖、心超等影像學(xué)頭顱CT:在24小時(shí)后可見低密度梗死灶超早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）征象：大腦中動(dòng)脈高密度征、島帶征、腦溝效應(yīng)等，提示病變較大，選擇溶栓治療應(yīng)慎重發(fā)病后2周左右，模糊效應(yīng)優(yōu)點(diǎn)：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血缺點(diǎn)：對小腦和腦干病變及小病灶顯示不佳MRI：無電離輻射，不需碘造影劑?？稍跀?shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦及小病灶及亞臨床梗死灶彌散加權(quán)成像（DWI)和灌注加權(quán)成像（PWI)不一致區(qū)，為缺血半暗帶。缺點(diǎn):診斷急性腦出血不如CT靈敏，費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。血管造影：DSA、CTA、MRA頸動(dòng)脈超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助TCD：顱內(nèi)血流、微栓子診斷中老年人，有危險(xiǎn)因素在安靜休息的情況下起病，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征CT、MRI、腦血管造影等病灶范圍與某一腦動(dòng)脈的供血區(qū)域一致鑒別診斷腦出血腦栓塞硬膜下血腫或硬膜外血腫顱內(nèi)占位性病變治療一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制調(diào)控血壓控制血糖營養(yǎng)支持特異性治療溶栓抗血小板藥抗凝擴(kuò)容神經(jīng)保護(hù)血管內(nèi)治療外科治療急性期治療：“時(shí)間就是大腦”并發(fā)癥處理腦水腫與高顱壓出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎處理排尿障礙和尿路感染DVT、PE預(yù)防卒中單元康復(fù)治療靜脈溶栓的適應(yīng)證A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1hr，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓的禁忌證A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E．如收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。恢復(fù)期治療——二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素抗血小板抗凝治療康復(fù)治療

腦栓塞Cerebralembolism

概述指各種栓子（如心臟內(nèi)附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的1/3.栓子來源：心源性、非心源性、來源不明病理與病理生理病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，易引起血管痙攣，加重腦組織缺血起病迅速，無足夠時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，故與血栓形成相比，病變范圍大，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解血流恢復(fù)后易從破損的血管壁流出，形成出血性梗死臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，多有風(fēng)心病、房顫及大動(dòng)脈粥樣硬化起病急，在活動(dòng)中起病，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是起病速度最快的一類卒中多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征，可并發(fā)腎栓塞、腸系膜栓塞多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈輔助檢查頭部CT及MRI（DWI)心電圖、心超血檢：血沉、細(xì)菌培養(yǎng)（感染性心內(nèi)膜炎）血管評估：超聲、MRA、DSA等治療及預(yù)后治療：腦部病變的治療原發(fā)病的治療脂肪栓塞感染性栓子氣體栓塞預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。腔隙性腦梗死Lacunarinfarction概述大腦半球或腦干深部的小穿支動(dòng)脈在長期高血壓基礎(chǔ)上血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶常見于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋病因與病理為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死病變血管是直徑100-200um的深穿支直徑0.2-20mm的病灶臨床表現(xiàn)：中老年人急性起病高血壓病史表現(xiàn)為各種腔隙綜合征一般無頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙等表現(xiàn)腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：約占60%構(gòu)音障礙-手笨拙純感覺性共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱腔隙狀態(tài)反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性腦梗，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能下降、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等。頭顱CT、MRI診斷治療預(yù)后

腦出血Intracerebral

hemorrhage，ICH概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為60-80/10萬，高致死率和高致殘率，急性期病死率約30-40%大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約20%

病因高血壓和細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：血液病、腦動(dòng)脈炎、moyamoya病、抗凝或溶栓治療、腫瘤、腦淀粉樣血管病等高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈玻璃樣變及纖維素樣壞死破裂、出血血管易破裂出血易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制A:腦葉出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓腦出血的出血部位D:腦干出血，患者常來不及搶救，迅速死亡E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命F:腦室出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多50歲以上患者，多有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展達(dá)到高峰有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征，癇性發(fā)作臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見，50-60%頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：對側(cè)偏癱偏身感覺障礙對側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）：24%占腦出血20%感覺障礙較重精神障礙丘腦語言、丘腦癡呆向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入下丘腦或腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷下丘腦或中腦上部，出現(xiàn)眼位異常、高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血：占腦出血10%常見原因有腦動(dòng)靜脈畸形、CAA、血液病、高血壓、moyamoya病等相對深部出血，血腫體積較大，可頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)癲癇發(fā)作相對多見相應(yīng)皮層癥狀：額葉有偏癱、Broca失語、尿便障礙頂葉有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)有體像障礙顳葉有Wernicke失語、精神癥狀枕葉有視野缺損臨床表現(xiàn)腦橋出血：10%小量出血：頭痛頭暈、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓、四肢癱、側(cè)視麻痹可伴高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、心梗大量出血時(shí)波及雙側(cè)基底及被蓋，很快昏迷、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、死亡小腦出血：10%枕部疼痛、頻繁嘔吐、

眩暈、和共濟(jì)失調(diào)小量出血：小腦性共濟(jì)失調(diào)，無肢體癱瘓出血量增多：可壓迫腦干，引起顱神經(jīng)癱瘓和交叉性癱瘓大量出血：很快昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則、甚至去大腦強(qiáng)直，最后致枕骨大孔疝死亡。臨床表現(xiàn)腦室出血：占腦出血的3％～5％分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），一般意識(shí)清楚，血性腦脊液，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后良好。重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即昏迷，嘔吐，針尖樣瞳孔，病理征陽性，早期出血去大腦強(qiáng)直，常出現(xiàn)丘腦下部受損表現(xiàn)，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、尿崩癥，預(yù)后差，多迅速死亡輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝功腎功、凝血功能等頭部CT：首選，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室頭顱MRI：對幕下出血的檢出率優(yōu)于CT，

且更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變腦血管造影：MRA、CTA、DSA，尋找出血原因腰穿：慎重進(jìn)行，病情危重、腦疝形成或小腦出血時(shí)禁忌腰穿；當(dāng)無條件行CT時(shí)，病情不重，無顱高壓病人可進(jìn)行

腦脊液壓力增高，多呈血性診斷50歲以上中老年人高血壓病史活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病、急性起病顱高壓表現(xiàn)、局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征頭顱CT鑒別診斷腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血腦外傷后硬膜下血腫治療急性期治療原則:一般治療脫水降顱壓抬高床頭鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜甘露醇靜脈滴注；甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白短暫的過度通氣對伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流；調(diào)控血壓、血糖止血?jiǎng)┖湍獎(jiǎng)﹣喌蜏刂委煱B性發(fā)作DVT和PE抗凝和纖溶相關(guān)腦出血治療手術(shù)治療小腦出血直徑>3cm或≧10ml，或合并明顯腦積水對于72小時(shí)內(nèi)的中-較大量基底節(jié)腦出血（殼核≧30ml，丘腦≧15ml重癥腦室出血（腦室鑄型）腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥處理肺部感染上消化道、吞咽困難水電解質(zhì)紊亂中樞性高熱恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage，SAH

概述概念：是多種病因所致腦底部或腦表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的5-10%病因動(dòng)脈瘤，占50-85%——腦血管畸形，特別是動(dòng)靜脈畸形（AVM）——Moyamoya病其他，夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、高血壓動(dòng)脈硬化等腦動(dòng)脈瘤好發(fā)部位發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)壓升高壓迫腦干猝死出血無菌性腦膜炎滲出液蛛網(wǎng)膜粘連腦積水血管收縮物質(zhì)血管痙攣腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)突然起病，劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)是常見發(fā)病誘因突發(fā)劇烈頭痛與嘔吐意識(shí)障礙與精神癥狀腦膜刺激征陽性檢眼鏡檢查少數(shù)可見玻璃體下片狀出血、視乳頭水腫老年人癥狀不典型主要并發(fā)癥再出血，病死率50%，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大腦血管痙攣：20-30%腦積水其他：癲癇、低鈉血癥、神經(jīng)源性心功能障礙、肺水腫、上消化道出血、發(fā)熱輔助檢查頭顱CT：腦溝、腦池內(nèi)彌散性高密度影24小時(shí)敏感性90-95%，3天80%，1周50%頭顱MRI：病后數(shù)天CT敏感性下降時(shí)有優(yōu)勢T1相4天可顯示，持續(xù)2周多，F(xiàn)LAIR相更久腰穿：如出血少或距起病久，CT陰性時(shí)

腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性輔助檢查血管成像：CTA、MRA、DSA，明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)TCD診斷頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性，眼底見玻璃體出血頭顱CT改變頭顱CT未見異常時(shí)，需腰穿：可見均勻一致的血性腦脊液

鑒別診斷高血壓性腦出血腦膜炎腦腫瘤其他類型腦卒中常見腦血管病鑒別診斷表鑒別要點(diǎn)腦出血腦蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作年齡中年以上青壯年中老年青壯年中老年常見病因高血壓，動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈硬化心臟病動(dòng)脈硬化，頸椎病，低血壓等發(fā)病形式急驟，多在用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生同左緩慢，多在安靜中發(fā)生急驟，隨時(shí)發(fā)生同左意識(shí)狀態(tài)昏迷深，持續(xù)時(shí)間長多無或僅有短暫昏迷多清醒昏迷輕，為時(shí)較短可無或僅有短暫昏迷腦膜刺激征多有，但較輕明顯無無無常見神經(jīng)體征三偏，失語無或輕微同腦出血較輕同腦出血體征常在幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)頭顱CT高密度病灶，占位效應(yīng)，破入腦室等顱底或腦表面有血低密度病灶同左正常或有較小低密度病灶腦脊液壓力高，多呈血性同左正常壓力高正常治療一般處理及對癥治療防治再出血絕對臥床4-6周監(jiān)控血壓抗纖溶治療去除病因：外科夾閉或血管內(nèi)螺圈防治血管痙攣尼莫地平早期處理破裂動(dòng)脈瘤保持正常血容量避免低容量降低顱內(nèi)壓腦積水：腦脊液分流和腦室引流抗癲癇治療低鈉血癥醋酸氟氫可的松和高張鹽水預(yù)防SAH控制血壓戒煙高危人群篩查動(dòng)脈瘤

腦出血 腦梗塞

發(fā)病年齡60歲以下 多60歲以上

TIA史多無常有

起病狀態(tài)活動(dòng)中不一定起病速急(分、時(shí))較緩(時(shí)、日)

血壓 明顯增高 正常或增高

全腦癥狀 明顯多無

意識(shí)障礙 較重較輕或無

頸強(qiáng)直可有無

頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶

腦脊液 血性,洗肉水樣無色透明

腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病其他：TIA、吸煙、酗酒、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀細(xì)胞貧血、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、肺炎衣原體感染、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素心臟病血脂異常腦血管病預(yù)防一級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素抗血小板藥、抗凝藥等三級(jí)預(yù)防顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組疾病。顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成感染性和非感染性海綿竇、上矢狀竇、側(cè)竇、大腦大靜脈腦脊液影像學(xué)：CT、MRI、CTV、MRV、DSA治療：病因治療、特異性治療（抗凝和溶栓），對癥治療。腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoyadisease)腦淀粉樣血管病（CAA）腦動(dòng)脈盜血綜合征常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。╟erebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL)血管性認(rèn)知障礙案例分析患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓；急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。CT示：右側(cè)腦橋高密度影。

分析題：

1、可能的診斷？

2、試解釋臨床主要癥狀和體征？案例分析1、原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全→尿蛋白(+)。病例分析患者：董某，男，55歲，主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不清2.5小時(shí)

患者于2.5小時(shí)前（2010年12月30日晨10時(shí)）行走過程中突發(fā)右側(cè)肢體無力，跌坐于地，伴言語減少、表達(dá)困難、口齒不清，被他人發(fā)現(xiàn)，身旁無嘔吐物，無意識(shí)喪失，無頭痛頭暈，無發(fā)熱，無二便失禁及肢體抽搐，送來我院急診。查體：心率88次/分，血壓155/90mmHg神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，構(gòu)音障礙，右側(cè)上肢體肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征（-）。血常規(guī)、急診生化、凝血功能無殊急查頭顱CT：診斷和評估步驟（1）是否為腦卒中？（2）是缺血性還是出血性腦卒中？（3）是否適合溶栓治療？靜脈溶栓的適應(yīng)證A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1hr，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓的禁忌證A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。項(xiàng)目評分1.意識(shí)清醒0倦睡1昏睡2昏迷32.提問（月份、年齡）＃均正確0一項(xiàng)正確1均不正確23.執(zhí)行指令（握手、睜閉眼）均正確0一項(xiàng)正確1均不正確24.眼球運(yùn)動(dòng)正常0凝視障礙§1同向偏斜25.視野正常0部分偏盲1完全偏盲26.面癱正常0輕癱1部分2完全37.上肢活動(dòng)※上舉90°10sec0上舉90°＜10sec1上舉＜90°10sec2不能抗引力38.下肢活動(dòng)※抬起30°5sec0抬起30°＜5sec1抬起＜30°5sec2不能抗引力39.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)⊕正常0一肢共濟(jì)失調(diào)1兩肢共濟(jì)失調(diào)210.感覺☆正常0部分喪失1完全喪失211.忽視無0視、聽或觸覺忽視1超過一項(xiàng)212.構(gòu)音障礙無0輕度1不能被聽懂213.語言正常0輕度失語1重度失語2完全失語3NIHSS立即予rt-PA50mg溶栓。溶栓后2小時(shí)查體：神清，說簡單字詞，右上肢4+級(jí)，右下肢5-級(jí)。收入院。病例分析既往史：高血壓病史10+年，最高血壓160/100mmHg，口服尼群地平，血壓控制在130～140/70～80mmHg之間；高脂血癥史多年，具體不詳；入院前2年在海軍總醫(yī)院行冠脈造影，未置入支架；否認(rèn)糖尿病史。

家族史：母親死于腦梗死。

入院查體：Bp140/85mmHg，神清，不全運(yùn)動(dòng)性失語，頸軟，雙測瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，右上肢4+級(jí)，右下肢5-級(jí)，雙側(cè)腱反射（++），右側(cè)chaddock’sign（+）。診斷？定位診斷？定性診斷？危險(xiǎn)因素？病因？自測題頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作最常見的癥狀是

A對側(cè)上肢或下肢的發(fā)作性癱瘓

B對側(cè)偏身感覺障礙

C失語

D同側(cè)單眼失明

E對側(cè)上肢或下肢共濟(jì)失調(diào)

自測題椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作，不出現(xiàn)的癥狀是

A失寫

B眩暈

C構(gòu)音障礙

D復(fù)視

E交叉癱

自測題短暫腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)是

A血壓突然升高，短暫意識(shí)不清，抽搐

B眩暈、嘔吐、耳鳴持續(xù)一至數(shù)日

C發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)

D昏迷、清醒、再昏迷

E一側(cè)輕偏癱，歷時(shí)數(shù)日漸恢復(fù)

Thank

you腦分水嶺梗死Cerebralwatershedinfarction，CWSI是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死約占全部腦梗死的10%分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型皮質(zhì)前型：ACA-MCA皮質(zhì)后型：MCA-PCA皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)下前型：ACA-H、MCA-LS/ACH皮質(zhì)下上型：ACH-MCA皮質(zhì)下外側(cè)型：LS-島葉動(dòng)脈病因

腦邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時(shí)，邊緣帶最先發(fā)生缺血性改變在腦動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變（如休克、降壓過度、低血壓、嚴(yán)重脫水等）臨床表現(xiàn)前循環(huán)分水嶺梗死皮質(zhì)前型：上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球受累有經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語皮質(zhì)后型：偏盲最常見，可有皮質(zhì)感覺障礙、輕偏癱等，優(yōu)勢半球受累有經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球受累有體像障礙皮質(zhì)下型：偏癱及偏身感覺障礙后循環(huán)分水嶺梗死小腦分水嶺梗死：小腦上-小腦后下，表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)腦干分水嶺梗死：腦橋被蓋部和基底部連接處的內(nèi)測區(qū)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視多中老年人，有腦血管病危險(xiǎn)因素，起病時(shí)血壓常偏低頭顱CT、MRI、MRA、CTA、DSATCD：發(fā)現(xiàn)狹窄動(dòng)脈、微栓子監(jiān)測診斷治療預(yù)后癲癇Epilepsy王謹(jǐn)wangjinjoy@浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)科定義癲癇（Epilepsy）是一組反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。按照放電的部位和擴(kuò)散范圍，功能失?？赡鼙憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等不同障礙或兼而有之。發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性癇性發(fā)作

(EpilepticSeizure)

腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過性臨床癥狀和體征。癲癇（Epilepsy）

一種具有持久性致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病。定義

傳統(tǒng)上，至少有兩次間隔大于24小時(shí)的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)才能診斷為癲癇。流行病學(xué)年發(fā)病率50-70/10萬年患病率為5‰分類按病因分三大類：特發(fā)性：無解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，與遺傳關(guān)系密切。癥狀性：腦結(jié)構(gòu)異常和代謝異常。隱源性（可能癥狀性):臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，未找到明確病因。病因分類皮質(zhì)發(fā)育障礙產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期傷病遺傳代謝性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦外傷及手術(shù)顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病營養(yǎng)、代謝性疾病藥物和毒物癥狀性癲癇誘發(fā)因素內(nèi)分泌：女性的經(jīng)期和排卵期、妊娠過度換氣:誘發(fā)失神發(fā)作。過度飲水:誘發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。閃光誘發(fā):肌陣攣發(fā)作。反射性癲癇:某些特定條件下方始發(fā)作的癲癇，光敏性癲癇，樂源性癲癇，進(jìn)餐性和計(jì)算性癲癇。生活和飲食:缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、情感沖動(dòng)以及各種一過性代謝紊亂和過敏反應(yīng)。引起癲癇發(fā)作引起離子通道結(jié)構(gòu)和功能異常神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)異?；虮磉_(dá)異常各種病因離子異常跨膜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電神經(jīng)元間的擴(kuò)布－神經(jīng)異常網(wǎng)絡(luò)發(fā)病機(jī)制癇性活動(dòng)的傳播特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作開始于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),和皮質(zhì)間的聯(lián)系紊亂,意識(shí)首先喪失，強(qiáng)直-陣攣發(fā)作通過丘腦系統(tǒng)向各處擴(kuò)散。發(fā)病機(jī)制在前中央回或后中央回，皮質(zhì)神經(jīng)元可能通過放電后細(xì)胞外鉀離子增多,而將興奮過程傳導(dǎo)到鄰近神經(jīng)元,如此緩慢地局部擴(kuò)散,造成臨床上的Jackson癲癇。發(fā)病機(jī)制癇性活動(dòng)的傳播關(guān)于腦電圖腦電圖最有效的檢查項(xiàng)目:有無癇性活動(dòng)，大致定位，癇性發(fā)作分類。一次腦電圖結(jié)果,需多次重復(fù)并運(yùn)用各種激發(fā)試驗(yàn),特殊電極。動(dòng)態(tài)腦電圖(AEEG)和視頻腦電監(jiān)護(hù)(VEEG)更有助癲癇診斷和鑒別診斷。EEG檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)癇樣放電，而EEG有癇樣放電者也不一定就是癲癇患者，必須結(jié)合臨床分析。臨床表現(xiàn)癇性發(fā)作分類癲癇癥

分類國際分類(ILEA1981)重視癥狀和體征所提示的起始腦功能障礙、