臨時起搏器應(yīng)用相關(guān)知識教學(xué)文稿

臨時起搏器的使用(shǐyòng)及參數(shù)調(diào)整第一頁，共48頁。起搏器的機理(jīlǐ)起搏器是通過人工(réngōng)電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點，并將興奮傳導(dǎo)至整個心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。第二頁，共48頁。人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報道(bàodào)應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進行床旁心臟臨時起搏。起搏器的發(fā)展(fāzhǎn)歷程第三頁，共48頁。臨床上臨時起搏的情況包括治療(zhìliáo)性和保護性起搏。常見的心臟臨時起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實施者。7.需要更換永久性起搏器時發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療(zhìliáo)無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。常見(chánɡjiàn)適應(yīng)征第四頁，共48頁。臨時(línshí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(línshí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時的情況。絕大多數(shù)的臨時(línshí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。第五頁，共48頁。臨時(línshí)起搏器植入術(shù)在導(dǎo)管室植入床旁盲插臨時起搏電極靜脈途徑經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)皮股靜脈穿刺其他靜脈途徑放置(fàngzhì)時間：一般不超過2周第六頁，共48頁。操作方法1.靜脈穿刺一般選用(xuǎnyòng)股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。第七頁，共48頁。2.放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后(ránhòu)通過鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負極相連接，近端電極與正極相連。第八頁，共48頁。3.電極位置的確定和起搏閾值的測定臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中(qízhōng)除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。第九頁，共48頁。4.電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約(dàyuē)20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。第十頁，共48頁。漂浮球囊起搏導(dǎo)管(dǎoguǎn)床旁臨時心臟起搏操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似(xiānɡsì)：1、鎖骨下靜脈進入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進入25-35cm達到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖第十一頁，共48頁。臨時起搏脈沖發(fā)生器起搏系統(tǒng)(xìtǒng)的組成ReocorS（單腔）5318第十二頁，共48頁。起搏系統(tǒng)(xìtǒng)的組成心內(nèi)膜臨時起搏電極頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知(gǎnzhī)和奪獲,其遠端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極;尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連帶氣囊(qìnáng)的臨時起搏電極主動固定的臨時起搏電極常規(guī)的臨時起搏電極第十三頁，共48頁。脈沖(màichōng)發(fā)生器與電極的連接直接連接：帶接觸保護插頭的臨時起搏電極(diànjí)帶2mm插針的臨時起搏電極(diànjí)或EP電極(diànjí)導(dǎo)管第十四頁，共48頁。脈沖(màichōng)發(fā)生器與電極的連接間接連接：通過Redel轉(zhuǎn)接器+病人(bìngrén)電纜連接Redel轉(zhuǎn)接器病人(bìngrén)電纜第十五頁，共48頁。脈沖(màichōng)發(fā)生器與電極的連接ReocorRedel臨時(línshí)起搏電極TCAdapt接受(jiēshòu)2mm插針第十六頁，共48頁。使用(shǐyòng)病人電纜連接正極(zhèngjí)（紅色）負極(fùjí)（藍色）Distal臨時起搏電極PK-83-B病人電纜第十七頁，共48頁。使用病人電纜(diànlǎn)連接第十八頁，共48頁。ReocorS控制面板起搏模式(móshì)OFF/SSI/SOO/SST起搏頻率(pínlǜ)30~250ppmBurst頻率(pínlǜ)60~1000ppm起搏電壓0.1~17V感知靈敏度1~20mV電池低電壓報警LED閃爍表示需要更換電池電池艙啟動Burst刺激第十九頁，共48頁。Burst刺激(cìjī)用于終止某些心動過速操作步驟：設(shè)定Burst頻率按“Selectburst”按鍵(ànjiàn)，然后在2秒內(nèi)按住“Startburst”，按住多久，burst刺激就發(fā)放多久第二十頁，共48頁。電池(diànchí)使用9V電池（國際編號IEC6LR61），市場上很容易買到推薦(tuījiàn)使用：金霸王MN1604電池不可使用充電電池EOS前36小時出現(xiàn)ERI報警第二十一頁，共48頁。安全(ānquán)防護保護滑蓋（透明）可以防止不經(jīng)意碰觸(pènɡchù)控制面板的按鈕，確保患者的安全Reocor在使用期間務(wù)必蓋上保護滑蓋推開第二十二頁，共48頁。使用(shǐyòng)手臂(shǒubì)綁帶掛鉤(guà〃gōu)第二十三頁，共48頁。5318控制面板241. 起搏/感知發(fā)光二極管2. 鎖定/解鎖鍵3. 鎖定指示符4. 頻率旋鈕5. 輸出旋鈕6. 感知度旋鈕7. 脈寬旋鈕8. 脈寬顯示鍵9. 電極阻抗測試(cèshì)鍵10.暫停鍵11.開機鍵12.關(guān)機鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19.電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool?1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSEWIDTHLEADIMPEDANCE第二十四頁，共48頁。5318電池(diànchí)更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性(jiǎnxìnɡ)電池更換電池期間，臨時起搏功能能維持約15秒第二十五頁，共48頁。5318臨時(línshí)起搏特點26調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍=30至200脈沖/分心率可增至120脈沖/分輸出電壓范圍=0.1至10伏脈寬(開機(kāijī)值1.5ms)感知靈敏度范圍=0.5至20.0毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下頻率旋鈕輸出(shūchū)旋鈕感知旋鈕第二十六頁，共48頁。5318臨時(línshí)起搏特點27脈寬范圍(fànwéi)=0.06至2.0毫秒測試電極導(dǎo)線阻抗

(200至4000歐姆)5000.30第二十七頁，共48頁。5318安全裝置28鎖定(suǒdìnɡ)/解鎖鍵鎖定(suǒdìnɡ)/解鎖鍵鑰匙閃動(shǎndònɡ)符號鎖定符號第二十八頁，共48頁。5318安全裝置29顯示器低電壓提示電池壽命(shòumìng)不足24小時低電壓提示(tíshì)第二十九頁，共48頁。30緊急(jǐnjí)鍵高輸出電壓:

10伏

2.0毫伏

2.0毫秒

起搏模式:

AAI/VVI模式暫停鍵抑制最多10秒5318安全裝置PAUSEEMERGENCYOFFON第三十頁，共48頁。電極導(dǎo)線放置分析(fēnxī)--感知感知幅度(感知閾值):抑制或觸發(fā)(chùfā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度。安全界限=靈敏度設(shè)置:在閾值的1/2或1/3，以保證由于電極周圍纖維化及病人個體差異(P/R減小)時仍能感知。

31第三十一頁，共48頁。目的:明確感知性能(xìngnéng)良好參數(shù):P/R波振幅所需值:

植入時P波>2.0毫伏(急性期或慢性期)

植入時R波>5.0毫伏(急性期或慢性期)32電極導(dǎo)線(dǎoxiàn)放置分析--感知閾值測試第三十二頁，共48頁。1. 將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分2. 調(diào)節(jié)輸出電壓：將輸出設(shè)置在0.1伏(最小值)3. 降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4. 增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得(suǒdé)值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設(shè)置在所得(suǒdé)閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6. 將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值33電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值(yùzhí)測試第三十三頁，共48頁。電極導(dǎo)線類型(被動或主動(zhǔdòng)固定)電極導(dǎo)線位置(組織/電極界面)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù)(電極頭表面，激素)電極周圍纖維化藥物34影響(yǐngxiǎng)因素電極(diànjí)導(dǎo)線放置分析--感知閾值第三十四頁，共48頁。將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲得(huòdé)持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變，從而可以避免預(yù)料不了的副作用。實際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2-3倍。35電極導(dǎo)線(dǎoxiàn)放置分析—起搏閾值第三十五頁，共48頁。目的:保證有效起搏最大限度(xiàndù)延長電池壽命參數(shù):脈寬為0.5毫秒時最小電壓數(shù)值:激素，靶狀，<1.0伏急性期

<1.5伏慢性期

光滑金屬<1.5伏急性期

<2.0伏慢性期36電極導(dǎo)線放置(fàngzhì)分析—起搏閾值第三十六頁，共48頁。1. 將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少(zhìshǎo)10次/分2. 降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示不奪獲3. 增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4. 將輸出電壓設(shè)置于起搏閾值2至3倍這就是保證了至少(zhìshǎo)2:1安全界限5. 將頻率恢復(fù)至初始值37電極導(dǎo)線放置(fàngzhì)分析—起搏閾值測試第三十七頁，共48頁。電極(diànjí)導(dǎo)線放置分析--導(dǎo)線阻抗測試目的: 保證電極尖端與組織接觸參數(shù)(cānshù): 阻抗阻抗值: 300-1,000歐姆38不接受(jiēshòu)300700不接受接受2501,000第三十八頁，共48頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)39可接受的急性期電極(diànjí)數(shù)值心房心室阻抗300-1000300-1000起搏閾值V(0.5ms)<1.5<1.0感知P/R閾值mV>2.0>5.0第三十九頁，共48頁。參數(shù)ReocorS5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏頻率30–250ppm30–200ppmBurst頻率60–1000ppm脈沖振幅/脈寬0.1–17V/1ms0.1–10V/0.06-2ms感知靈敏度1–20mV0.5–20mV極性雙極不應(yīng)期30–150ppm:225ms151–200ppm:200ms201–250ppm:175ms250ms總心房不應(yīng)期電池類型9V堿錳電池標(biāo)準(zhǔn)9V堿性電池工作時長>新更換電池后

>電池報警后

>斷電起搏時間600小時36小時30秒新更換電池后約14天（約336小時）24小時15秒連續(xù)的狀態(tài)監(jiān)測導(dǎo)線阻抗<100Ω或>3000Ω聲音報警電池狀態(tài)紅色LED表示ERI高頻率設(shè)置>180ppm的頻率發(fā)出一次聲音報警起搏器技術(shù)參數(shù)第四十頁，共48頁。起搏心電圖VVI起搏心電圖特點：1.起搏信號后緊跟一個寬大畸形QRS波群>0.12s2.T波方向與QRS主波方向相反(xiāngfǎn)，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置（記憶現(xiàn)象）3.電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同第四十一頁，共48頁。起搏心電圖A心電圖診斷：起搏功能不良(bùliáng)（電壓過低）B處理：調(diào)高起搏電壓后第四十二頁，共48頁。起搏心電圖心電圖診斷：感知功能不良(bùliáng)處理：提高感知靈敏度第四十三頁，共48頁。并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～