青光眼手術(shù)新進(jìn)展講課講稿

青光眼手術(shù)新進(jìn)展

第一頁，共48頁。青光眼常見治療(zhìliáo)方法

藥物治療

激光治療

手術(shù)治療第二頁，共48頁。

閉角型青光眼早期閉角型青光眼首選激光治療/虹膜周切術(shù)，部分選擇白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中后期閉角型青光眼濾過性手術(shù)：小梁切除術(shù)最為常用第三頁，共48頁。原發(fā)性開角型青光眼優(yōu)點(diǎn)：使用方便；多數(shù)有效果(xiàoguǒ)；并發(fā)癥較手術(shù)/激光少；適用范圍相對寬松等；是治療青光眼的第一道防御線缺點(diǎn)：長期(chángqī)用藥的毒副作用（局部/全身）；術(shù)后濾過道易瘢痕化；降壓效果不足以阻止視神經(jīng)損傷等藥物治療4第四頁，共48頁。原發(fā)性開角型青光眼不足(bùzú)優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)降眼壓效果比藥物治療(zhìliáo)可靠；非侵入性，無眼內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險需要昂貴的儀器；降眼壓作用常具有時效性，隨時間推移降壓效果逐步下降，最終仍需手術(shù)治療5激光治療（選擇性激光小梁成形術(shù)SLT）第五頁，共48頁。青光眼手術(shù)(shǒushù)及其新進(jìn)展隨著新手術(shù)方法的不斷改進(jìn)和發(fā)展，眼科醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇更加靈活，同時也要求手術(shù)醫(yī)師冷靜、客觀、理智地審視與評判(píngpàn)其各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)第六頁，共48頁。傳統(tǒng)濾過手術(shù)小梁切除術(shù)是經(jīng)典(jīngdiǎn)濾過性手術(shù)，也仍是目前最常用的濾過性手術(shù)，操作方便，學(xué)習(xí)曲線短，幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術(shù)的青光眼術(shù)后早期常出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，后期由于球結(jié)膜下成纖維細(xì)胞過度增生，膠原沉積，常使濾過泡下瘢痕形成而使手術(shù)失敗傳統(tǒng)濾過手術(shù)的改良：術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥可拆除縫線的應(yīng)用第七頁，共48頁。青光眼手術(shù)新進(jìn)展越來越多新的手術(shù)應(yīng)用于青光眼的治療這些手術(shù)包括增加房水引流和減少房水生成兩種增加房水引流可分為三類：建立新的外引流通道(tōngdào)的濾過手術(shù)（如EX-PRESS植入和Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)）增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融術(shù)，粘小管成形術(shù)，激光小梁切開術(shù)（ELT），F(xiàn)ugo-blade房角切開術(shù)，小梁微型旁路支架（iStent））增加葡萄膜鞏膜途徑引流（SOLXGoldShunt）減少房水生成：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)第八頁，共48頁。增加房水引流手術(shù)建立新的外引流通道(tōngdào)的濾過手術(shù)EX-PRESS植入Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)第九頁，共48頁。Ex-PRESS引流(yǐnliú)釘手術(shù)Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性不銹鋼制造無閥門長僅3mm外徑400μm(27gauge)內(nèi)徑50μm/200μm分為引流管、短突、翼領(lǐng)生物相容性好患者可以安全(ānquán)進(jìn)行MRI檢查第十頁，共48頁。Ex-PRESS微型(wēixíng)引流釘POAG色素性青光眼剝脫(bāotuō)性青光眼慢性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼NTG新生血管性青光眼ICE綜合征混合(hùnhé)機(jī)制青光眼Sturge-Weber綜合征適應(yīng)癥建議：首選無合并癥、寬房角的POAG、NTG第十一頁，共48頁。鞏膜(gǒngmó)瓣下植入以角膜緣為基底的鞏膜(gǒngmó)瓣50％鞏膜(gǒngmó)厚度5mm×5mm植入引流釘無需虹膜周切和鞏膜(gǒngmó)切除結(jié)膜下植入打開球結(jié)膜角鞏膜緣穿刺(chuāncì)插入引流釘縫合球結(jié)膜Ex-PRESS微型(wēixíng)引流釘手術(shù)方式第十二頁，共48頁。Ex-PRESS微型(wēixíng)引流釘最初的手術(shù)設(shè)計是將引流釘直接植入結(jié)膜下手術(shù)操作簡單，時間短（5min）術(shù)后低眼壓，結(jié)膜糜爛(mílàn)暴露等發(fā)生率較高Dahan和Carmichael對手術(shù)改進(jìn)將引流釘植入鞏膜瓣無需虹膜周切和鞏膜切除第十三頁，共48頁。Ex-PRESS微型(wēixíng)引流釘?shù)谑捻?，?8頁。Ex-PRESS治療(zhìliáo)青光眼降眼壓(yǎnyā)效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少對于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全與小梁切除術(shù)面對同樣困惑(kùnhuò)：濾過道的瘢痕化第十五頁，共48頁。Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(lǜɡuò)術(shù)Fugoblade是一種新型電刀，它具有切割準(zhǔn)確，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，止血效果好，對周圍組織影響小的特點(diǎn)經(jīng)睫平部做一個約1mm2的全層鞏膜(gǒngmó)窗口，再換一個更小的刀頭穿透睫平部，溝通后房和結(jié)膜濾過泡第十六頁，共48頁。添加(tiānjiā)標(biāo)題點(diǎn)擊(diǎnjī)添加文本點(diǎn)擊(diǎnjī)添加文本點(diǎn)擊添加文仍然存在濾過泡，可能出現(xiàn)濾過過強(qiáng)、低眼壓等并發(fā)癥點(diǎn)擊添加文本不足簡便易行，直接溝通后房和濾過泡，無需應(yīng)用抗纖維化藥物點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本優(yōu)點(diǎn)Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)第十七頁，共48頁。Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(lǜɡuò)術(shù)Fugoblade也可用于房角切開術(shù)，利用Fugoblade刀頭節(jié)段性切除小梁網(wǎng)以直接溝通前房和Schlemm’s管此術(shù)式不建立濾過泡，擺脫了濾過手術(shù)相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥，也不破壞結(jié)膜，但降壓效果受上鞏膜靜脈壓的限制第十八頁，共48頁。增加房水引流手術(shù)增加生理性小梁引流Trabectome小梁消融術(shù)粘小管成形術(shù)激光小梁切開術(shù)（ELT）Fugo-blade房角切開術(shù)小梁微型(wēixíng)旁路支架（iStent）第十九頁，共48頁。Trabectome?(小梁消融術(shù))內(nèi)路小梁切開術(shù)：適用(shìyòng)于開角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)第二十頁，共48頁。Trabectome?小梁切開器800μm腳踏(jiǎotà)控制注吸改良(gǎiliáng)Swan-Jacobs房角鏡Trabectome800X230X110μm第二十一頁，共48頁。Trabectome術(shù)后第二十二頁，共48頁。角膜(jiǎomó)小梁網(wǎng)切開完好(wánhǎo)的集合管Trabectome切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁1mm50μm殘余(cányú)睫狀體帶切開Schlemm管第二十三頁，共48頁。Trabectome并發(fā)癥Schlemm管返流出血100%在數(shù)天內(nèi)吸收(xīshōu)完全無長期威脅視力的損傷發(fā)生，如長時間低眼壓脈絡(luò)膜滲出脈絡(luò)膜出血MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.第二十四頁，共48頁。Trabectome的局限性不宜行Trabectome治療色素缺乏房角結(jié)構(gòu)不清角膜水腫(shuǐzhǒng)未出現(xiàn)Schlemm管血液返流目標(biāo)眼壓較低(<15mmHg)上鞏膜靜脈壓增高全身使用抗凝劑的患者第二十五頁，共48頁。粘小管成形(chénɡxínɡ)/擴(kuò)張術(shù)(canaloplasty)

以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎(chǔ)氦氖激光引導(dǎo)的導(dǎo)光纖維(xiānwéi)進(jìn)入Schlemm管360度Schlemm管切開或擴(kuò)張成形術(shù)第二十六頁，共48頁。粘小管成形術(shù)手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥先天性青光眼開角型青光眼第二十七頁，共48頁。術(shù)后Schlemm管形態(tài)(xíngtài)Sutureincanal第二十八頁，共48頁。粘小管成形術(shù)評價(píngjià)降眼壓效果與Trabectome類似，約降至16mmHg左右，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥該術(shù)式不形成濾過泡，避免了濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，但需要制作結(jié)膜切口和深淺兩個鞏膜瓣，過程相對復(fù)雜沒有直接溝通前房(qiánfánɡ)和Schlemm’s管，降壓效果受Schlemm’s管阻力和上鞏膜靜脈壓的影響，并且Schlemm’s管里植入物的遠(yuǎn)期影響也有待觀察MosaedS,DustinL,MincklerDS,Comparativeoutcomesbetweennewerandoldersurgeriesforglaucoma.TransAmOphthalmolSoc.2009;107:127-133第二十九頁，共48頁。準(zhǔn)分子激光(jīguāng)小梁切開術(shù)

(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一種利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流(yǐnliú)手術(shù)XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行GLAUTEC公司(ɡōnɡsī)的AIDA準(zhǔn)分子激光機(jī)第三十頁，共48頁。降壓(jiànɡyā)機(jī)制使用XeCl準(zhǔn)分子激光直接對小梁網(wǎng)進(jìn)行消融，形成(xíngchéng)前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力第三十一頁，共48頁。ELT的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜(jiémó)，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院手術(shù)過程眼球密閉，不會出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥操作簡便，手術(shù)時間短僅需表麻可與其他手術(shù)聯(lián)合可重復(fù)進(jìn)行ELT的適應(yīng)癥開角型青光眼：尤其是藥物治療順應(yīng)性差或者可能(kěnéng)存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇第三十二頁，共48頁。小梁網(wǎng)分流(fēnliú)裝置植入

(trabecularbypassdevices)適用于開角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)小梁網(wǎng)分流微支架肝素處理后的鈦金屬制作的L型微型(wēixíng)支架Eyepass(GMPCo.,US)小梁網(wǎng)分流器“Y”字形微型(wēixíng)硅膠管第三十三頁，共48頁。iStent1mm第三十四頁，共48頁。iStent將iStent一端植入Schlemm’s管內(nèi)，一端開口(kāikǒu)于前房，形成短路，使房水經(jīng)此通道直接從前房進(jìn)入Schlemm’s管該手術(shù)同樣沒有濾過泡，但房角植入物的遠(yuǎn)期影響有待觀察第三十五頁，共48頁。Eyepass第三十六頁，共48頁。Eyepass手術(shù)(shǒushù)方法正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣打開(dǎkāi)Schlemm管外壁，用粘彈劑擴(kuò)張管腔把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插入前房Eyepass植入后不需要縫線固定鞏膜(gǒngmó)瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜瓣8-0可吸收縫線縫合于角鞏緣第三十七頁，共48頁。小梁網(wǎng)分流(fēnliú)裝置植入手術(shù)結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭議青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞使用支架或分流器進(jìn)行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強(qiáng)，閉塞部分管腔的房水流出還是無法得到改善可能需要植入多個(duōɡè)支架或分流器才能使眼壓降低到目標(biāo)水平上鞏膜靜脈壓的限制第三十八頁，共48頁。增加房水引流手術(shù)增加葡萄膜鞏膜途徑(tújìng)引流超微青光眼金質(zhì)分流器（SOLXGoldShuntXGS）第三十九頁，共48頁。SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm長3.2mm寬XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm寬前房脈絡(luò)膜上腔鞏膜Bruch’s膜視網(wǎng)膜第四十頁，共48頁。SOLXGoldShunt(XGS)24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡(luò)膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔）組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無明顯的組織毒性XGS適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于臨床應(yīng)用時間很短，目前主要應(yīng)用于難治性青光眼。初步應(yīng)用證明XGS是有效并且(bìngqiě)安全的，長期效果和安全性尚需進(jìn)一步研究XGS價格昂貴，XGS在推廣之前還需要進(jìn)行成本-效益分析第四十一頁，共48頁。SOLXGoldShunt(XGS)第四十二頁，共48頁。減少房水生成手術(shù)

內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)（EndoscopicCyclophotocoagulation，ECP）

第四十三