版腎病綜合征課件

腎病綜合征

NephroticSyndrome，NS

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病理生理與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理治療并發(fā)癥診斷NephroticSyndrome

oneofthecommonestrenaldiseasesinchildhood,AnincreasedglomerularpermeabilityresultinginproteinuriaistheprimaryrenalabnormalityinNS.Preface

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病理生理與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理治療臨床并發(fā)癥診斷Pathogenesis

NephroticSyndrome

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病理生理與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理

治療臨床并發(fā)癥診斷PathologyNephroticSyndromeNephroticSyndromePathologyNephroticSyndrome

HE染色PAS染色Masson染色PASM染色PathologyHE染色Pathology

（Model）微小病變性腎病，（左）正常，（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失NephroticSyndromeNormalNSPathology（LM）PASM-HE×400正常腎小球PAS×400腎小球結(jié)構(gòu)基本正常NephroticSyndromeNephroticSyndromePathology系膜增生性腎小球腎炎，（左）正常，（右）系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，電子致密物（D）沉積NephroticSyndrome腎小球系膜增生模式圖自左至右：輕度、中度和重度系膜增生PathologyNephroticSyndromePathologyPAS×400系膜增生性腎小球腎炎NephroticSyndromePathologyPASM×400腎小球缺血性硬化癥NephroticSyndromePathology膜性腎病，（左）正常，（右）上皮下免疫復(fù)合物沉積（D），GBM增厚，釘突形成（S）NephroticSyndromePathologyMasson×800膜性腎病,基底膜彌漫增厚，上皮下大量嗜復(fù)紅蛋白沉淀PASM×800膜性腎病,基底膜彌漫增厚，釘突形成NephroticSyndromePathology膜增生性腎小球腎炎，（左）正常，（右）系膜增生（M），廣泛插入（I），電子致密物（D）沉積NephroticSyndromePathologyPASM\×400膜增生性腎小球腎炎,系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，廣泛插入★正常尿中有微量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/m2·

d；＞150mg/d為異常(Normal≤100mg/m2·d,Abnormal>150mg/d)★NS：定性≥+++；定量＞50mg/kg·

dMassiveProteinuiaNephroticSyndromeMassiveProteinuiaNephroticSyndromeMassiveProteinuiaNephroticSyndrome本病的發(fā)病機(jī)制迄今尚不完全明了。一般認(rèn)為蛋白尿起因于腎小球毛細(xì)血管壁電化學(xué)或結(jié)構(gòu)的改變。正常腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白具有靜電屏障和分子濾過屏障作用。NephroticSyndrome

高選擇性蛋白尿(Highlyselectiveproteinuria)

致病因子作用導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂，腎小球靜電屏障作用破壞，使大量帶陰電荷的中分子血漿白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成高選擇性蛋白尿。MassiveProteinuiaNephroticSyndrome低選擇性蛋白尿(Low-selectiveproteinuria)

抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致腎小球分子濾過屏障作用破壞，使大中分子量的多種蛋白漏出，形成低選擇性蛋白尿。MassiveProteinuia尿中排出Excretedinurine

腎小管吸收分解↑Tubularabsorptionofdecomposition↑肝合成蛋白速度↓Rateofproteinsynthesisintheliver↓

胃腸道丟失少量蛋白Lostasmallamountofproteininthegastrointestinaltract

HypoproteinemiaNephroticSyndrome低蛋白血癥(Hypoproteinemia)尿中多種蛋白丟失的影響(Avarietyofproteinloss)

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補(bǔ)體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)對機(jī)體的影響HypoproteinemiaNephroticSyndrome

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Proteinmalnutrition)

影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：

(Affectthestabilityofinternalenvironment)

滲透壓下降

(Osmoticpressuredrop)

血容量改變

(Bloodvolumechange)

影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝

(Lipidmetabolism)

對藥代動力學(xué)影響

(Influenceonthepharmacokinetics)

對機(jī)體的影響HypoproteinemiNephroticSyndromeAlbumin

<25g/LBeforetreatment

Aftertreatment

HypoproteinemiNephroticSyndrome下行性（Fromuptodown）凹陷性

(Pitting)嚴(yán)重者可有體腔積液(Pleuraleffusion,Ascites)EdemaNephroticSyndrome血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）主要危害增加心血管疾病的發(fā)病率導(dǎo)致腎小球硬化對血小板聚集的影響HyperlipemiaNephroticSyndrome

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病生與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理治療并發(fā)癥診斷免疫功能低下

Immunocompromised

全身水腫和循環(huán)不良

Systemicedemaandpoorcirculation

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

Proteinmalnutrition

免疫抑制藥物的使用

(Theuseofimmunosuppressive)呼吸道感染、皮膚感染、泌尿道感染、原發(fā)性腹膜炎Respiratoryinfections、Skininfection、

Urinarytractinfection、Primaryperitonitis

NephroticSyndromeInfections長期禁鹽或代鹽飲食(Long-termrestrictedsalt)過多使用利尿劑(Excessiveuseofdiuretics)

大量長期使用了激素(Alargenumberoflong-termuseofhormone)

大量蛋白尿和維生素D水平降低(Alargenumberof

ProteinuriaandReducethelevelofvitaminD)

白蛋白<20g/L難以維持正常血容量(Albumin

<20g/L)ElectrolyteimbalanceandLowVolume

NephroticSyndromeThrombosisNephroticSyndrome生長延遲(Growthdelay)NephroticSyndrome腎上腺危象(Adrenalcrisis)急性腎衰竭(ARF)腎小管功能障礙(Renaltubulardysfunction)Complication

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病生與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理治療臨床并發(fā)癥診斷Diagnosis

NephroticSyndromeNephroticSyndrome

單純性NS(SimpleNS)

腎炎性NS(NephriticNS)病理

MCD為主

non-MCD為主臨床

凹陷性水腫同單純性NS+以下一項(xiàng)或多項(xiàng)大量蛋白尿①持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)三次尿低蛋白血癥沉渣RBC>10個(gè)/HP高脂血癥②腎功能不全③高血壓④持續(xù)性低補(bǔ)體血癥

ClinicaldiagnosisNephroticSyndromeNephroticSyndrome

ClinicaldiagnosisSimpleNSNephriticNS

PatholMCDnon-MCDClinicHollowedemaSimpleNS+MassiveproteinuriaPersistenthematuria，HypoproteinemiaRBC>10/HPHyperlipemiaAzotemiaHypertensionPersistentlowcomplement

腎病綜合癥nephroticsyndrome，NS病生與臨床前言發(fā)病機(jī)制病理治療臨床并發(fā)癥診斷

TherapyNephroticSyndrome

休息(Rest)飲食(Diet)

限鹽1g-2g/d(Saltrestriction)

蛋白質(zhì)約2g/kg/d(Protein)抗感染(Anti-infection)利尿(Diuresis)

TherapyNephroticSyndromeNephroticSyndrome激素治療的關(guān)鍵：足量，足療程。(Keypointsoftherapy):Enough,Fullcourseoftreatment.NS初發(fā)病例的治療：（1）誘導(dǎo)緩解:潑尼松2mg∕(kg.d),≤80mg∕d,每晨頓服，療程6周。（2）鞏固維持:潑尼松1.5mg∕(kg.d),≤60mg∕d,隔日晨頓服，療程6周，逐漸減量。目前國內(nèi)主張長程治療9-12個(gè)月。TherapySideeffectsofhormone

Useofdexamethasoneafter4months

Beforeillness

激素療效判定(judgement

theeffectofhormone)以潑尼松2mg/kg/d,治療4w判斷：Prednisone2mg/kg/d（Maxdosage60mg/d）treatfor4w：

激素敏感型

Steroidsensitive

激素耐藥型

Steroidresistance

TherapyNephroticSyndrome激素依賴型：對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或(Steroiddependence)停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1(Frequentrelapses)年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次

TherapyNephroticSyndrome激素療效判定(judgement

theeffectofhormone)NephroticSyndrome

引起腎病復(fù)發(fā)或激素耐藥的因素:機(jī)體免疫功能低下而引致的各種感染(Infection)

★病理類型(Pathology)合并間質(zhì)腎小管損害(Interstitialtubulardamage)高凝狀態(tài)(Hypercoagulable)伴隨用藥對激素藥代動力學(xué)的影響可使激素治療量相對不足,如利福平TherapyNephroticSyndrome

頻復(fù)發(fā)(FRNS)和激素依賴性腎病(SDNS)的治療：

TreatmentofFRNSandSDNS（1）調(diào)整激素的劑量和療程Adjustthedoseanddurationofhormone

（2）更換激素制劑

HormoneReplacement

（3）加用免疫抑制劑

Additionofimmunosuppressiveagents

TherapyNephroticSyndrome

環(huán)磷酰胺(CTX):

2-3mg/(kg.d)Qd×8-12w,口服8-12mg/(kg.d),Qd×2/2w，靜脈共6次

副作用(Sideeffects)：WBC↓，脫發(fā)，肝損害，出血性膀胱炎，性腺損害。

WBC↓,HairLoss,Liverdamage,Hemorrhagiccystitis,Gonadaldamage

TherapyNephroticSyndrome環(huán)孢素A(CsA)：

是從土壤霉菌中分離出來的一種強(qiáng)效、選擇性高的一種免疫抑制劑。CsA的免疫抑制作用機(jī)制為CsA在分子水平上干擾轉(zhuǎn)錄因子與IL-2助催化劑的結(jié)合,抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄,進(jìn)而抑制IL-2的生成及其受體表達(dá),使細(xì)胞毒T細(xì)胞的聚集作用減弱,從而減少其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集,使炎癥反應(yīng)減輕或消失。

TherapyNephroticSyndromeCsA：

劑量(Dose)：3～5mg∕(kg.d),根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，谷濃度維持在80～120mg∕ml,療程1～2年。

不良反應(yīng)(Adversereactions):

①腎毒性,CsA可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化、血管鈣化、腎小球硬化；

Nephrotoxicity②肝毒性；Livertoxicity

③CsA相關(guān)性高血壓；CsA-relatedhypertension④胃腸道不適、腹瀉；Gastrointestinaldiscomfort、Diarrhea⑤高尿酸血癥；Hyperuricemia⑥血糖升高。Bloodsugarincreased

TherapyNephroticSyndromeFK506:

FK5o6是1954年首次從日本筑波地區(qū)土壤中一株鏈霉菌株的代謝產(chǎn)物中提純的一種化學(xué)結(jié)構(gòu)屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其免疫抑制作用約是環(huán)孢素A(CsA)的10～

200倍。其免疫抑制作用為：①FK506能抑制T細(xì)胞G0向G1轉(zhuǎn)化，進(jìn)而抑制T細(xì)胞的增殖;②FK506能夠與胞漿蛋白FKBP-12結(jié)合形成FK506－FKBP復(fù)合物，封閉FKBP-12與TGF-β結(jié)合的受體位點(diǎn)，抑制TGF-β家族配體的信號傳導(dǎo)，從而阻斷了TGF-β1促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）聚集的途徑，防止了ECM的過度沉積，同時(shí)還可能通過負(fù)反饋機(jī)制終止細(xì)胞分泌TGF-β1；③FK506通過抑制T-細(xì)胞衍生生長因子而影響B(tài)-細(xì)胞生長和抗體形成，最終引起免疫抑制。TherapyNephroticSyndromeFK506:

劑量(Dose)：

0.1~0.15mg/(kg·d),1次/12小時(shí)，在餐前或進(jìn)食后2~3h服用，開始用藥后1周、1個(gè)月、3個(gè)月監(jiān)測FK506的血藥濃度,而后每2個(gè)月監(jiān)測1次,根據(jù)其血藥濃度調(diào)整FK506的用量，谷濃度維持在5~10ng/ml，療程1~2年。

TherapyNephroticSyndromeFK506:不良反應(yīng)(Adversereactions)：

①SCr的可逆性升高；

ReversibleincreaseinSCr

②并發(fā)血糖增高;

Bloodsugarincreased

③出現(xiàn)頭痛、震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

Neurologicalsymptoms

④并發(fā)嚴(yán)重感染;

Severeinfection

⑤并發(fā)高血壓。

HypertensionTherapyNephroticSyndrome激素耐藥型腎病的治療:SRNSinthetreatmentof:

（1）潑尼松逐漸減量

Prednisonetaper（2）缺乏腎臟病理結(jié)果：激素序貫療法﹢CTX沖擊治療

Lackofrenalpathology:Sequentialhormonetherapy﹢CTXpulsetherapyTherapyNephroticSyndrome（3）根據(jù)病理類型制定方案

Accordingtothepathologicaltypeofprogramming

①M(fèi)CD：首選CTX

②FSGS：CsAFk506

③MsPGN:CTX、CsA、Fk506

④MPGN:MP﹢Sequentialprednisone

﹢CTXpulsetherapy