手術(shù)相關(guān)制度培訓(xùn)

手術(shù)相關(guān)制度培訓(xùn)主講人：尚緒山本周工作計劃

主題：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容：《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》4.6條款相關(guān)內(nèi)容。對象：手術(shù)科室，手術(shù)室（門診手術(shù)室），麻醉科，內(nèi)二科，內(nèi)四科，眼、口腔、耳鼻喉科等科室相關(guān)醫(yī)師。本周工作計劃

重點(diǎn)內(nèi)容：兩個評審核心條款，分別為4.6.2.2（根據(jù)臨床診斷、病情評估結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃與方案）及4.6.8.3（有非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系），屬于一票否決條款。另外，《手術(shù)分級管理制度》與《術(shù)前討論制度》為醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，也屬重點(diǎn)內(nèi)容。目的：加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)與動態(tài)管理，加強(qiáng)重大手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、急診手術(shù)等管理，確保手術(shù)方案合理，手術(shù)過程規(guī)范，保障患者安全。本周工作計劃

備注：本周下發(fā)制度，主要依據(jù)“衛(wèi)生部2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》”制定。手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。本周工作計劃

衛(wèi)生部根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。手術(shù)分級目錄詳見OA系統(tǒng)。工作計劃中所有相關(guān)制度及表格，均在OA系統(tǒng)-網(wǎng)盤-醫(yī)務(wù)科資料-加班計劃文件夾中存有電子版，可以下載。手術(shù)分級管理制度

為加強(qiáng)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度（試行）》等法律法規(guī)，制定本制度。

本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。包括各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。手術(shù)分級管理制度

醫(yī)院對手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)實(shí)行分級管理，醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。手術(shù)分級管理制度一、臨床手術(shù)分級1.根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：（見《衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄(2011年版)》）一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。手術(shù)分級管理制度2.我院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)及山東省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)我院開展的的四級手術(shù)。3.科室所開展手術(shù)應(yīng)與其診療科目相適應(yīng)。衛(wèi)生部第三類、山東省衛(wèi)生廳第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目所包含手術(shù)，應(yīng)經(jīng)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門審批后，方可開展相應(yīng)手術(shù)。4.擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。麻醉前評估（ASA）Ⅲ級以上，且需要全身麻醉支持時，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院或者經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)準(zhǔn)予開展部分四級手術(shù)的二級甲等醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。手術(shù)分級管理制度

5.遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，相關(guān)科室可以越級開展手術(shù)，但必須做好以下工作：（一）維護(hù)患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序；（二）立即電話通知醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人；（三）請上級醫(yī)院進(jìn)行急會診；（四）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，醫(yī)務(wù)科向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。手術(shù)分級管理制度二、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在本院。根據(jù)醫(yī)師對應(yīng)分級，并達(dá)到醫(yī)院相關(guān)要求者，給予相應(yīng)手術(shù)級別授權(quán)

1、低年資住院醫(yī)師(從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者)：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師(從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以上者)：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。手術(shù)分級管理制度

3、低年資主治醫(yī)師(擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者)：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師(擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者)：可主持三級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師(擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者)：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。手術(shù)分級管理制度

6、高年資副主任醫(yī)師(擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者)：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)分級管理制度三、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)審批程序1、對應(yīng)上述手術(shù)醫(yī)師分級，確定自己所處醫(yī)師級別。2、提供專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（含姓名頁和蓋章頁，復(fù)印件統(tǒng)一使用A4紙），填寫《手術(shù)權(quán)限授權(quán)審批表》及《手術(shù)權(quán)限授權(quán)參考數(shù)據(jù)》（見附件一，一式三份，完成后醫(yī)務(wù)科存檔一份，手術(shù)室存檔一份，科室存檔一份），申請相應(yīng)手術(shù)級別授權(quán)，科主任審核簽字后，提交醫(yī)務(wù)科審核。提交申請者須具備下列條件：做為一助完成申請手術(shù)級別手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成申請手術(shù)級別手術(shù)例數(shù)＞5例者；該級別手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。手術(shù)分級管理制度

3.醫(yī)務(wù)科審核后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批。

4.醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批通過，簽發(fā)《手術(shù)權(quán)限授權(quán)證明》（附件二）。一式三份，醫(yī)務(wù)科存檔一份，手術(shù)室存檔一份，科室存檔一份。手術(shù)分級管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限(一)常規(guī)手術(shù)1.一級手術(shù)：主治及主治以上醫(yī)師審批，在手術(shù)通知單上簽字。2.二級手術(shù)：科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批，并在手術(shù)通知單上簽字。3.三級手術(shù)：科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批，并在手術(shù)通知單上簽字。按相關(guān)制度組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等項(xiàng)目，必要時報醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)分級管理制度

4.四級手術(shù)：科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批，并在手術(shù)通知單上簽字。按相關(guān)制度組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等項(xiàng)目，報醫(yī)務(wù)科備案。5.醫(yī)院以前從未開展的手術(shù)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會研究通過后方能進(jìn)行，術(shù)前報醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)分級管理制度(二)高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組或科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科主任提交業(yè)務(wù)副院長（必要時報院長）審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。手術(shù)分級管理制度(三)急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。手術(shù)分級管理制度(四)新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》（附件三），簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批并備案。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批后實(shí)施。手術(shù)分級管理制度五、監(jiān)督管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)手術(shù)分級管理的日常監(jiān)督管理工作。醫(yī)務(wù)科每2年評估手術(shù)醫(yī)師技術(shù)能力，調(diào)整手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。手術(shù)分級管理制度各科室不得開展醫(yī)院未授權(quán)開展的相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目，出現(xiàn)下列情形之一，或造成嚴(yán)重后果，相關(guān)后果由責(zé)任人自行承擔(dān)，醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅處理：開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止開展的手術(shù)項(xiàng)目的；擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的；擅自開展應(yīng)當(dāng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)方能開展的手術(shù)項(xiàng)目的；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

依據(jù)我院《手術(shù)分級管理制度》等相關(guān)規(guī)定，對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)實(shí)施動態(tài)化管理。一、評價對象：已獲得手術(shù)權(quán)限授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師。二、評價時間：每兩年度復(fù)評一次。三、評價結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)：1、再授權(quán)：對本級別手術(shù)種類完成80%，非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)≦3次，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，無醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故發(fā)生者，視為手術(shù)能力評價合格，給予再授權(quán)。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

2、提高手術(shù)操作權(quán)限：預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成80%以上外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；（2）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度；（3）在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任(以醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn))。（5）非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)≦2次。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序3、取消或降低手術(shù)操作權(quán)限。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必須條件的；（2）對操作者實(shí)際完成質(zhì)量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；

（4）在本級別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%。

（5）非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)>3次。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序評價與授權(quán)程序：1、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)兩年期滿，科主任組織科室質(zhì)量與安全管理小組，對其兩年周期內(nèi)手術(shù)操作表現(xiàn)進(jìn)行評定，并填寫《手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)審批表》及《手術(shù)權(quán)限授權(quán)（再授權(quán)）參考數(shù)據(jù)》（見附件一），提交醫(yī)務(wù)科；職稱已晉升者提供新的專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書復(fù)印件。2、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論審批；手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

3、醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批通過，簽發(fā)新一周期《手術(shù)權(quán)限授權(quán)證明》（附件二）。一式三份，醫(yī)務(wù)科存檔一份，手術(shù)室存檔一份，科室存檔一份。4、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；5、醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序監(jiān)督管理1、醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；2、對違反本規(guī)定的相關(guān)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程

為加強(qiáng)手術(shù)管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術(shù)安全，防范醫(yī)療風(fēng)險，按照醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》，制定本制度：凡屬下列情況之一的，即視為重大（特殊）手術(shù)：衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的（第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄相關(guān)手術(shù)）；高風(fēng)險手術(shù)（患者年齡超過80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)、致殘手術(shù)、緊急手術(shù)無人簽署知情同意書）；重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；患者系特殊保健對象、高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主黨派負(fù)責(zé)人；各種原因?qū)е職莼蛑職?；涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；非計劃再次手術(shù)者；邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者；醫(yī)院《重大（特殊）手術(shù)目錄》相關(guān)手術(shù)（見附件一）。以上10類手術(shù)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程二、報告審批流程1、三級及三級以上手術(shù)難度特別大、過程尤其復(fù)雜者，新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及致殘手術(shù)：需經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科審批同意后報分院院長審批；分管院長審批同意后，醫(yī)務(wù)科備案后方可實(shí)施。2.急診重大（特殊）手術(shù)：應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師或科主任，上級醫(yī)師或科主任確認(rèn)后，立即上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班審批同意后方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)后補(bǔ)記《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》，上交醫(yī)務(wù)科。重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程3、開展重大、高風(fēng)險的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)，需上報醫(yī)務(wù)科，并經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)院倫理管理委員會審核通過后方能在醫(yī)院實(shí)施。三、監(jiān)督管理：1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對重大（特殊）手術(shù)審批情況進(jìn)行監(jiān)督管理；2.科室開展重大（特殊）手術(shù)應(yīng)按上述規(guī)定進(jìn)行審批，審批通過后方可開展。對違反上述規(guī)定，未經(jīng)審批私自開展重大（特殊）手術(shù)者，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理，由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任由當(dāng)事科室及個人自行承擔(dān)。重大（特殊）手術(shù)審批報告單急診手術(shù)管理制度與流程急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)師病情評估后認(rèn)為需要在最短的時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，否則就有生命危險者。特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。急診手術(shù)管理制度與流程急診手術(shù)審批權(quán)限：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。急診手術(shù)管理制度與流程原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。急診手術(shù)管理制度與流程急診重大（特殊）手術(shù)：應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師或科主任，上級醫(yī)師或科主任確認(rèn)后，立即上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班審批同意后方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)后補(bǔ)記《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》，上交醫(yī)務(wù)科。急診手術(shù)管理制度與流程急診手術(shù)流程：手術(shù)醫(yī)師須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，并履行相應(yīng)報告審批程序；手術(shù)醫(yī)師術(shù)前要充分做好手術(shù)風(fēng)險告知。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)屬于緊急搶救措施，風(fēng)險極大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病損還需明確、治療，甚至進(jìn)一步手術(shù)搶救治療可能。急診手術(shù)管理制度與流程急診手術(shù)應(yīng)在半小時前通知麻醉科及手術(shù)室，麻醉科及手術(shù)室必須半小時內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備；特殊情況下手術(shù)室可先接受患者，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察、搶救患者，以盡可能縮短等待時間。手術(shù)室和麻醉科應(yīng)積極配合急診手術(shù)，不得推脫或拒絕。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度，防止醫(yī)療差錯事故發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，入手術(shù)室前應(yīng)完成備皮、污物清理、更換手術(shù)衣服等。緊急情況下可酌情處置。本制度未盡之處，參照醫(yī)院《手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度》、《手術(shù)分級管理制度》等相關(guān)制度執(zhí)行。非計劃再次手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織術(shù)前討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。非計劃再次手術(shù)管理制度實(shí)施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。非計劃再次手術(shù)管理制度管理程序：（一）非計劃再次手術(shù)擇期手術(shù)者：實(shí)施非計劃再次手術(shù)的科室必須填寫《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》，上交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科視情況派人參加科室內(nèi)術(shù)前討論?？剖医M織術(shù)前討論，必要時組織全院會診。非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。術(shù)后科室進(jìn)行原因分析，填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》（見附件一，一式兩份，醫(yī)務(wù)科與科室各留一份），術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。在科室《非計劃再次手術(shù)登記表》(見附件二)中登記。非計劃再次手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)急診手術(shù)者：值班或管床醫(yī)師報告科主任，科主任確認(rèn)需再次手術(shù)，立即上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班；非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。術(shù)后科室進(jìn)行原因分析，填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》，術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。非計劃再次手術(shù)管理制度科室質(zhì)量與安全管理小組