微創(chuàng)術(shù)中并發(fā)癥及其處理

微創(chuàng)術(shù)中并發(fā)癥及其處理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦出血術(shù)后死亡的原因腦出血術(shù)后死亡的常見原因

1、術(shù)中、術(shù)后再出血。

2、顱內(nèi)壓增高、腦疝。

3、術(shù)后并發(fā)癥。

4、多器官功能衰竭。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日在接受外科治療死亡的顱內(nèi)血腫病例中，很大一部分直接死因?yàn)椴l(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，病情還可能急轉(zhuǎn)直下，或成為使整個(gè)病情惡化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。惡性發(fā)展的并發(fā)癥，甚至提示死亡即將來臨。因此防治并發(fā)癥是提高療效、降低死亡率，最終使微創(chuàng)手術(shù)獲得成功的重要組成部分，在術(shù)后治療中，應(yīng)予高度的重視。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、術(shù)中再出血

（一）再出血的部位及發(fā)生原因1．硬膜外出血硬膜外再出血多見于行微創(chuàng)清除術(shù)中；發(fā)展變化快的硬膜外血腫行微創(chuàng)術(shù)容易發(fā)生再出血。原因：硬腦膜自顱骨剝離可引起附著于硬腦膜的血管撕裂；硬膜外血腫腦膜面有許多薄壁、易碎的新生血管，由于血腫腔擴(kuò)大造成它的破裂，這是導(dǎo)致出血的主要原因；穿刺過程中剝離了硬腦膜（特別是重復(fù)穿刺），引起血管撕裂；手術(shù)過程中，血腫腔內(nèi)壓力變化較大、也可能剝離硬腦膜；穿刺直接損傷了腦膜中動(dòng)脈主干及其分支（如腦膜中動(dòng)脈起始段較固定容易損傷）。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)展緩慢），對(duì)血腫擴(kuò)大迅速的硬膜外血腫行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；當(dāng)硬膜外血腫行微創(chuàng)治療早期，穿刺后應(yīng)以液化、引流為主，沖洗次數(shù)及沖洗液量要少；操作中應(yīng)避免“二次穿刺”；鉆孔時(shí)應(yīng)避開腦膜中動(dòng)脈主干。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日2．硬膜下出（積）血

常于術(shù)后CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般出血量較少。原因：穿刺針損傷皮層及皮層下小血管、淺靜脈，橋靜脈；負(fù)壓吸引或引流過度，腦室過度引流（引起顱內(nèi)小靜脈損傷）；較表淺的腦內(nèi)出血沿穿刺針道向皮層外擴(kuò)展。處理：避免使用過度負(fù)壓及腦室過渡引流；少量出血常常不須特殊處理；CT隨訪、觀察；若出現(xiàn)這種情況勿過早拔針，嚴(yán)密觀察后再作處理。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血

最多見，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)。原因：預(yù)防：出血尚未停止手術(shù)時(shí)間過早病情允許應(yīng)在6小時(shí)左右手術(shù)為宜凝血障礙嚴(yán)格術(shù)前檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、AVM等血管病變嚴(yán)格手術(shù)指針病情允許先作DSA檢查穿刺針固定不牢、反復(fù)穿刺顳部穿刺針需外固定負(fù)壓過大限制負(fù)壓、等量交換沖洗沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升血壓過高、躁動(dòng)不安適度降壓、藥物鎮(zhèn)靜第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日4．拔針時(shí)出血（拔針時(shí)造成的腦內(nèi)出血）

原因：拔針引起的血管損傷，以靜脈性較多，出血量不大。處理：拔針時(shí)不左右擺動(dòng)，可緩慢分段拔針。拔針時(shí)可取脫蓋帽觀察有無出血，若有出血?jiǎng)t重新置入血腫粉碎針按上述方法處理。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日（二）再出血的征兆

抽吸、引流血腫量大大超過經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量（指新鮮出血）；引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液、流出速度不隨時(shí)間減緩；經(jīng)過一段時(shí)間手術(shù)后，抽吸仍很順利缺少阻力；手術(shù)時(shí)病人重新躁動(dòng)、血壓突然上升；述頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；手術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日（三）引起再出血的潛在因素

術(shù)前準(zhǔn)備不好：血壓過高或波動(dòng)范圍過大，躁動(dòng)不安。血腫擴(kuò)大，短期內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展、意識(shí)逐漸加深。

CT掃描顯示大而不歸則的蜂窩或海綿狀血腫。定位不準(zhǔn)，穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血。抽吸時(shí)負(fù)壓過大（最常見的原因）。有酗酒史、肝功能嚴(yán)重障礙。嚴(yán)重凝血功能障礙、有明顯出血傾向者。因腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它血管病并發(fā)的顱內(nèi)血腫者。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日（四）腦內(nèi)再出血的防治

針對(duì)病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)前嚴(yán)格把關(guān)（術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，手術(shù)指針）。應(yīng)在術(shù)前盡力做好診斷與鑒別診斷、排除手術(shù)禁忌證，周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案、仔細(xì)手術(shù)定位和按規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作，盡量避免再出血發(fā)生。術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作（術(shù)前談話應(yīng)涉及再出血可能，有發(fā)生再出血的思想準(zhǔn)備、技術(shù)和藥品準(zhǔn)備）。發(fā)現(xiàn)有小量新鮮出血時(shí)，不一定都會(huì)釀成大量的再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少—停止，可不再作更多的操作處理，局部及全身使用止血?jiǎng)┖髧?yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進(jìn)一步處理。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日發(fā)生再出血采用止血沖洗液沖洗+局部使用止血?jiǎng)?開放式引流方式處理。小量新鮮出血時(shí)，不一定都會(huì)釀成大量的再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少—停止，可不再作過多的操作處理，局部及全身使用止血?jiǎng)┖髧?yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進(jìn)一步處理。中等量出血可先用逐漸升級(jí)濃度的腎上腺素液進(jìn)行沖洗，當(dāng)發(fā)現(xiàn)無止血傾向時(shí)，應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無明顯增高，并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理）；第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖螅绻粗寡獞?yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血處理；止血處理后，引流管行開放引流，并嚴(yán)密觀察病情變化、術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況。大量出血（出血洶涌或經(jīng)上述方法難以止血者）應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作好開顱決定。在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)、繼續(xù)引流、使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量。新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充微生素K，必要時(shí)加用新鮮血漿、進(jìn)行凝血因子成分輸血。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、顱內(nèi)積氣

原因抽吸過多，長(zhǎng)時(shí)間低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓，氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過程中進(jìn)入的氣體。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少量顱內(nèi)積氣可無癥狀；CT復(fù)查血腫腔、腦室內(nèi)、腦溝腦池、硬膜下均可見氣體聚積。可表現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù)。處理癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況和積氣的部位、積氣量，以便做出正確的處理。少量積氣勿須處理，可觀察；嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下，于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣、引流。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、低顱壓

原因抽吸過多、引流過度，長(zhǎng)時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過度。臨床表現(xiàn)頭痛、躁動(dòng)不安、出冷汗、血壓波動(dòng)，神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn)，有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別。顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞，過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）。處理當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn)，重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日四、穿刺孔腦脊液漏

出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)視為一種嚴(yán)重的緊急情況，必須及時(shí)處理。原因原引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室腦脊液相通的血腫腔內(nèi)，引流又為多量的CSF；當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針，皮膚單層縫合則不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊，因此引起傷口不愈合；未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通（顱內(nèi)壓未完全恢復(fù)正常）。臨床表現(xiàn)拔管后第2—3天時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料濕染，傷口水腫、有液體緩慢滲出。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

處理對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩期拔管；引流物有多量腦積液的傷口應(yīng)縫和；縫合傷口有滲漏時(shí)可加強(qiáng)縫合；或拆除縫線，以骨蠟封閉顱骨孔后再縫合皮膚。為了提防腦脊液漏和發(fā)生感染，我們提倡縫合皮膚。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

五、腦梗塞（指微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)梗塞）

原因高齡、有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化及腦梗塞病史；病程中大量使用過脫脫水劑；不恰當(dāng)使用降壓藥；曾有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓；曾伴有過小腦幕切跡疝（可以發(fā)生枕葉梗塞）；嚴(yán)重的腦血管痙攣（大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、或腦內(nèi)大動(dòng)脈周圍積血）。

臨床表現(xiàn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)緩慢或無恢復(fù)；新出現(xiàn)神經(jīng)體征；病情惡化或再次出現(xiàn)昏迷（其癥狀根據(jù)梗塞的部位及范圍而定，一般較出血為輕）；CT顯示腦組織新出現(xiàn)大片狀或扇形低密度灶。

處理不宜長(zhǎng)期、大劑量使用脫水劑；注意保持體液及電解質(zhì)平衡（術(shù)后2—3天輸液量在3000ml左右）；避免低血壓，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持腦灌注；使用擴(kuò)血管、防止血小板凝聚、活血化淤及溶解血栓類等藥物；大量蛛網(wǎng)膜下腔出血者常規(guī)使用尼莫通等擴(kuò)血管藥，重復(fù)腰穿和對(duì)血性腦脊液的引流，積極治療和預(yù)防腦血管痙攣。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日六、視丘下?lián)p害并發(fā)癥1．急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）刺激下丘腦前區(qū)植物神經(jīng)中樞、腦干迷走神經(jīng)核等處，可增加胃酸分泌、引起胃肌張力高、胃壁及胃終末血管痙攣。丘腦、中線部位出血、腦疝患者很易發(fā)生急性視丘下?lián)p害，可在數(shù)分鐘內(nèi)形成胃及十二指腸粘膜大面積壞死、潰瘍，引起大量出血。急性胃粘膜病變常伴有腦干（視丘下）損傷，因此可能伴有長(zhǎng)時(shí)間昏迷及復(fù)雜的神經(jīng)癥狀體征。發(fā)生大量出血后，可因腦灌注壓降低并發(fā)腦組織的損傷，使神經(jīng)功能停止恢復(fù)。大出血常常是致命的，它是一種預(yù)后不良的征兆。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理處理原發(fā)病變、解除腦干受壓（出血引起的腦積水可直接加重視丘下?lián)p傷）、保持水、鹽平衡維持血氧濃度、解除機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)；早期留置胃管，觀察胃液情況；預(yù)防性給藥。發(fā)現(xiàn)出血時(shí)停用皮質(zhì)激素、使用止血?jiǎng)?、纖維蛋白及抗纖溶藥物、質(zhì)子泵型制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑等；胃冰鹽水灌洗；局部給與胃粘膜保護(hù)劑；垂體后葉素、加壓素（可行胃左動(dòng)脈插管灌注直至血管收縮）、生長(zhǎng)抑素；及時(shí)補(bǔ)充血容量防止低血壓、低灌注壓導(dǎo)致腦損傷；糾正低蛋白血癥；內(nèi)鏡下止血治療（高滲鹽腎上腺素液、99.5%酒精噴撒、激光高頻或微波熱凝、機(jī)械夾閉）；手術(shù)治療適合于大量反復(fù)出血經(jīng)保守治療無效者，可行全胃、胃大部及幽門成形加迷走神經(jīng)切除。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日2．尿崩癥

（視丘下分泌抗利尿激素減少）病因：下視丘視上核、室旁核受損。診斷：

24h尿量在4000ml以上，尿比重在1.005以下（臨床癥狀可以輕重不一）。處理：根據(jù)尿量的變化，增加輸液及口服液體量；隨訪血電解質(zhì)，維持體液、水鹽平衡；常用藥物為垂體后葉素、加壓素、雙氫克尿塞、長(zhǎng)效尿崩停，特效藥—彌凝（去氨丁氨酸）。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．中樞性低鈉血癥

（抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎及腎上腺功能正常；低血鈉（<130mmol/L）；高尿鈉(>80mmol/L)；低血滲(<270mosm/kg·H2O)；高尿滲（尿滲>血滲）；血漿精氨酸加壓素AVP(>1.5pg/ml)；限制水入量后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)。當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐，無力、意識(shí)不清、木僵、抽搐或昏迷。若血鈉<105—90mmol/L時(shí)，則表現(xiàn)嚴(yán)重水中毒—驚厥、癱瘓和死亡。

處理：以限制入量為主，一般<1000ml/d,或400—700ml/d。必要時(shí)可使用速尿（減少細(xì)胞外液、緩解腦水腫，加用激素可獲滿意療效。當(dāng)尿鈉降至正常以下時(shí)可試給予生理鹽水250ml/d）。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日4.神經(jīng)源性肺水腫定義

指因肺動(dòng)脈高壓引起的呼吸困難。兩肺滿布濕啰音，口鼻涌出白色或粉紅色泡沫液。大量泡沫液阻塞呼吸道導(dǎo)致患者死亡。其原因?yàn)楦唢B壓或出血等直接損傷視交叉背部正中線腦葉、視丘下部時(shí)，血中兒茶酚胺大量增加，全身小動(dòng)脈痙攣，同時(shí)肺血管強(qiáng)烈收縮，肺血流急劇減少。由于全身血管外周阻力增加，左心過度負(fù)荷，左心衰致左心輸出量減少和左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈回流受阻—肺水腫。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)為以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征。早期癥狀可不典型，主要表現(xiàn)為：顱內(nèi)高壓，突然出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、氣道溢出粉紅色泡沫痰。肺泡內(nèi)水腫出現(xiàn)高度呼吸困難，兩肺滿布濕啰音和大、中水泡音。心動(dòng)過速、可有奔馬律，吐大量白色或粉紅色泡沫痰，皮膚紫紺。休克期時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)速，冷汗淋漓，意識(shí)模糊。最終至呼吸、心律極不規(guī)則而瀕臨死亡。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理時(shí)應(yīng)兼顧肺水腫和顱內(nèi)高壓兩方面，強(qiáng)調(diào)降低顱內(nèi)壓和抑制交感神經(jīng)的過度興奮。給予半坐位，吸氧、無水酒精霧化吸入；氣管切開解除呼吸道阻塞；或采用呼吸機(jī)輔助呼吸、行呼氣終末正壓換氣（PEEP）；脫水、降顱壓；激素、鎮(zhèn)靜（嗎啡）、利尿及強(qiáng)心劑使用；使用抑制交感神經(jīng)類藥物（可樂寧等）。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.神經(jīng)源性腎功能損害

急性腦血管病并發(fā)腎損害約占11.2%。腎血流量占心輸出量的20%—25%，隨年齡的增長(zhǎng)，腎功能發(fā)生退行性變，由于血管硬化，腎血流量減少、腎小球的濾過率每年下降5%。重型腦血管病變（主要是出血性腦血管?。┨貏e是位于丘腦、出血破入腦室、額液底部，刺激皮層第13區(qū)、47區(qū)和前乙狀回等處，可造成腎皮質(zhì)缺血；刺激眶回，可影響腎血流氧保和度。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

診斷有上述病史；少尿或無尿、化驗(yàn)檢查血氨增高、氮質(zhì)血癥；合并有感染常有水鹽電解質(zhì)紊亂，高血鉀、低血鈉。處理病因治療；避免過分脫水，停用甘露醇，改用速尿；限制性用藥，避免或減少藥物對(duì)腎臟的損害（蛋白類、氨基糖甙類抗生素）；治療合并癥、控制感染；解除腎血管痙攣配方；急性腎功衰當(dāng)BUN超過35.7mmol/L、Cr超過619mmol/L，血鉀高于6.5mmol/L時(shí)，是進(jìn)行早期血透的指針，但有高顱壓時(shí)行血液透析時(shí)應(yīng)慎重。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日七、感染1．穿刺口感染鉆顱時(shí)的高溫可止住皮膚的出血，但可引起頭皮燒傷和壞死，時(shí)間過長(zhǎng)局部皮膚液化可在穿刺口部形成感染灶；穿刺針托壓迫頭皮太緊、時(shí)間過長(zhǎng)也可致頭皮壞死和頭皮感染。

臨床表現(xiàn)：穿刺口有分泌物，局部紅腫。

處理：拔針（若須繼續(xù)引流可另行穿刺）、感染處換藥或皮膚做梭形切除后重新縫合。

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.顱內(nèi)感染采用YL—Ⅰ型穿刺針治療很少有顱內(nèi)感染的報(bào)道。

臨床表現(xiàn)體溫下降以后再度發(fā)熱，體溫逐漸增高或呈弛張熱；出汗、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性；腰穿CSF壓力增高、外觀渾濁，蛋白、細(xì)胞數(shù)增加，糖、氯化物降低，CSF培養(yǎng)有或無細(xì)菌生長(zhǎng)。

處理拔引流管（根據(jù)病情選擇是否再穿刺）；腰穿放腦脊液，腦室或鞘內(nèi)注藥（丁胺卡那、復(fù)達(dá)欣0.1）；CSF培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，選擇大劑量高效抗菌素；對(duì)癥支持。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．

肺部感染

3．1誘因

嘔吐物誤吸大量的異物造成氣道阻塞，酸性嘔吐物可引起廣泛支氣管痙攣和嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎。

呼吸道分泌物增加及潴留長(zhǎng)時(shí)間昏迷、咳嗽反射弱，呼吸道分泌物不能排出，不能翻身進(jìn)行自體引流，細(xì)支氣管阻塞可引起肺不張；誤吸、氣管插管的刺激使呼吸道分泌物增加。

高熱、脫水、長(zhǎng)時(shí)間體能消耗負(fù)氮平衡致抵抗力下降

氣道內(nèi)環(huán)境變化張口呼吸、氣管插管、氣管切開機(jī)械通氣改變了正常的內(nèi)環(huán)境，破壞了氣道過濾、粘附、濕化纖毛運(yùn)動(dòng)的防御能力，有利細(xì)菌感染。

呼吸中樞性功能不全神經(jīng)源性肺水腫以及長(zhǎng)期臥床致通氣量減少，均導(dǎo)致肺通氣量明顯減少，此時(shí)支氣管極易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞、分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．

2臨床表現(xiàn)

呼吸道分泌物增多,痰液呈膿性、粘稠不易咳出；呼吸音粗糙、伴有痰鳴，肺部發(fā)現(xiàn)干、濕啰音，若有肺不張則呼吸音減弱或削失。呼吸費(fèi)力次數(shù)增加、鼻翼扇動(dòng)，有“三窩征”，口唇及四肢末梢伴有紫紺。發(fā)熱，低熱或弛張高熱，脈搏加快，出汗。血象增高。

X線檢查肺部有點(diǎn)、片狀，絮狀或肺不張影伴有神經(jīng)癥狀加重，意識(shí)障礙程度加深。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理

1.一般處理

頭高位；病房空氣清新，保持溫度22oC、濕度66%。吸氧；昏迷患者注意保持呼吸道通暢，即時(shí)清除呼吸道分泌物，防止誤吸。2.氣管切開意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)、有吞嚥困難者，應(yīng)及早作氣管切開，它對(duì)及時(shí)有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少氣道死腔、改善肺部同期功能、保證腦組織供氧，減輕肺水腫，防治感染具有極重要的作用。

氣管切開的護(hù)理：切口的清潔、內(nèi)導(dǎo)管定時(shí)徹底消毒；吸痰及時(shí)，動(dòng)作要輕柔、有效，自深部左右旋裝轉(zhuǎn)地吸痰，邊退邊吸，每次10-15秒，負(fù)壓不過大，一般連續(xù)吸3-4次；觀察有無皮下氣腫；吸入空氣加溫濕化（溫度36-40°C，濕度飽和）；保持吸痰工具的無菌（吸痰管應(yīng)一次一管）；于每次吸痰后自氣管內(nèi)注入藥液3—5ml，以維持纖毛運(yùn)動(dòng)功能。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

3.氣管給藥為保持氣道濕化、有利于膿痰液化和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)不同情況配備不同的氣管內(nèi)用藥。常用為生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶；氣道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠時(shí)+肝素。4.解除呼吸道阻塞用藥沐舒坦（呼吸道清潔夫），氨茶鹼、硫酸鎂、（支氣管解痙藥、降壓藥）；霧化吸入?-糜蛋白酶+慶大+異丙副腎素+生理鹽水1-2次/日；必可酮、喘樂寧氣道吸入。5.清除呼吸道異物的特殊方法對(duì)嚴(yán)重的肺部感染采用氣道灌洗，它用于有大量誤吸的患者。方法為在氣管插管或支氣管鏡下，用沖洗液反復(fù)沖洗、吸引，清除氣道內(nèi)異物（沖洗液為生理鹽水500ml+5%碳酸氫納10ml以中合胃酸）；對(duì)大量呼吸道粘稠分泌物者還可將纖支鏡插入左右支氣管直接吸出粘痰，并進(jìn)行沖洗（沖洗液可加入相應(yīng)抗菌素）。此方法應(yīng)在心電、血壓、氧保和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，并于以大流量面罩吸氧，若有缺氧應(yīng)暫停操作。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日6.應(yīng)用呼吸機(jī)

對(duì)呼吸衰竭、呼吸功能不全者應(yīng)用呼吸機(jī)行輔助或控制呼吸。7.抗菌素應(yīng)用原則采取綜合治療方法；排除呼吸道異物；用藥應(yīng)有前瞻性；經(jīng)驗(yàn)性給藥選擇廣譜強(qiáng)力抗菌素二、三代頭孢（西力欣、復(fù)達(dá)欣），試驗(yàn)給藥24h密切觀察病人癥狀、體征、體溫的變化，痰的性狀和數(shù)量的增減，評(píng)估療效，必要時(shí)作痰涂片、培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，若體溫不退應(yīng)考慮是否存在混合感染、二重感染及抗藥病株，調(diào)整抗菌素種類、數(shù)量或聯(lián)合用藥。體溫須維持在正常范圍5天左右、血象正常，肺部感染癥狀消失可考濾停藥（嚴(yán)重感染、免疫低下者應(yīng)延長(zhǎng)）。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日八、腦—心綜合癥（腦原性心臟損害）

由于腦部病變可導(dǎo)致心臟病和猝死發(fā)生。近年的研究表明，腦實(shí)質(zhì)特定部位損害可導(dǎo)致心臟損害如：腦島葉、杏仁核、下丘腦等部位受損可使交感神經(jīng)末稍遞質(zhì)釋放的增加；副交感神經(jīng)活性下降（交感相對(duì)亢進(jìn)）。通過交感神經(jīng)—腎上腺系統(tǒng)—兒茶酚胺類分泌增加，這是導(dǎo)致腦原性心臟損害的主要原因。腦出血患者60—70%伴有心電圖改變（排除冠心病患者）。腦原性心臟損害將影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.心電圖異常Q-T間期延長(zhǎng)，ST段抬高，T波低平或倒置，U波出現(xiàn)，高尖T波，切跡T波，ST段抬高，高峰P、Q波，QRS波增寬，提示冠脈供血不足。以上改變將持續(xù)數(shù)天至兩周。

2．心律失常心動(dòng)過緩，室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)，心房纖顫，異位心室律，多原性室性心動(dòng)過速，尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)和心室纖顫。

3．血漿心肌酶譜活性增高心肌特異性同功酶肌酸磷酸激酶心肌帶，常與EKG異常同步，這種升高常發(fā)生在病程的前四天。

4．右側(cè)島葉及其附近病變常引起心率的改變（前端—心動(dòng)過速，后端—過緩）；左側(cè)島葉損害—引起心臟復(fù)極過程的改變。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理

1.清除血腫、解除腦內(nèi)病變，有利于降低血壓、改善心電異常和恢復(fù)正常心（律）率。

2．抑制交感神經(jīng)作用類的藥物能間接地增加副交感神經(jīng)的作用，可能對(duì)改善交感與副交感對(duì)神經(jīng)平衡紊亂起調(diào)節(jié)作用（如倍它樂克等）。

3．抗心律失常、治療心力衰竭。第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)血腫引起的癲癎分大發(fā)作、局限性發(fā)作,少數(shù)發(fā)生癲癎持續(xù)狀態(tài)。以后者危害性最大，指癲癎持續(xù)發(fā)作至少30分鐘或間歇性發(fā)作持續(xù)半小時(shí)以上，發(fā)作間隙期患者的意識(shí)不恢復(fù)稱癲癇持續(xù)狀態(tài)，其平均死亡率21.3%。持續(xù)癲癎引起腦缺氧、水腫可進(jìn)一步加重腦損傷，和引起并發(fā)癥、重度傷殘、死亡。發(fā)生原因：

突然停服抗癲癎藥；顱內(nèi)感染、出血及病灶刺激（大腦皮層附近的血性、炎性或病變組織的刺激）引發(fā)皮層神經(jīng)細(xì)胞的異常放電；癲癎的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ—氨基丁酸（GAMA）含量降低有關(guān)。癲癎持續(xù)狀態(tài)在腦血管病發(fā)作時(shí)有時(shí)可見到（特別是腦出血）是并發(fā)持續(xù)性癲癎的重要原因之一，約占9—25%。九、癲癎及持續(xù)性癲癎（癲癎持續(xù)狀態(tài)）第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日癲癎持續(xù)狀態(tài)對(duì)患者的影響

強(qiáng)直陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)期生理變化：高血壓；腦靜脈壓升高；動(dòng)脈PO2降低；CVPCaO