肝衰竭診治若干問題課件

肝衰竭診治若干問題肝衰竭時涉及合成、排泄和生物轉(zhuǎn)化三大功能嚴重障礙

其他器官功能衰竭相對簡單-心力衰竭（機械泵功能衰竭）-腎衰竭（代謝產(chǎn)物排泄、水鹽酸鹼平衡受損）-肺衰竭（氣體交換障礙）病因眾多肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述病因多種多樣-HBV：我國-藥物以（乙酰氨基酚）為主：歐美-酒精：國人嗜酒者增多，慢性HBV感染者嗜酒危害加大-代謝性：急性妊娠脂肪肝；肝豆狀核變性-自身免疫性肝?。篜BC林某某，女，56歲，因反復(fù)乏力、納差9年，間歇性眼黃、尿黃2年，加重伴腹脹15天于2004-10-09入院

嚴重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征 嚴重急性肝炎 FHF SFHF肝性腦病 無 有 有肝性腦病發(fā)作時間 無關(guān) ≤2周 >2周非OLTx者存活率 預(yù)后良好 40% 20%慢性肝病 罕見 罕見 常見腦水腫 無 +++ +++感染 罕見 常見 常見低血糖 可能 +++ +++心血管系統(tǒng)衰竭 無 +++ +++多器官功能不全 無 +++ +++OLTx：原位肝移植GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標準的原因

對過去肝病史的認識不一對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）-我國嚴格定義為過去無肝病史（包括HBV攜帶史）-歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計定義和分型診斷肝衰竭發(fā)病形式與病理分類無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類-起病急，以肝細胞壞死為主，以凝血病、黃疸、腦病為主要表現(xiàn)-起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主，以低蛋白血癥、頑固性腹水為主要表現(xiàn)定義和分型診斷表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表現(xiàn)肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭腦水腫少見可見肝性腦病有可有可無起病和發(fā)展緩慢，間歇發(fā)作急驟，進行性發(fā)展原有肝病常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現(xiàn)和白蛋白降低出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)出現(xiàn)晚，常在起病2周以后高度乏力、納差、厭油、鼓腸等不定明顯治療重點去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營養(yǎng)療法(包括水、電及酸堿平衡等)及擇期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及緊急肝移植（劇癥肝炎）限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝性腦病有效無效肝性腦病對降氨藥物反應(yīng)較好較差或不足預(yù)后（未行肝移植者）不良非腦病型：較好腦病型：較差定義和分型診斷

0 2w24w中國急重肝 亞急重

0 4w24w

IASLAHF SHF

07d 4w 12w英國HALFALF SALF

0 2w 12w(HE)法國FLF SFLF

0 4w 24w印度FHF SHF（HE）肝衰竭的命名和分類表肝衰竭的分型（方案一）命名定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償*根據(jù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無慢性肝病基礎(chǔ)；Ⅱ型：有慢性肝病基礎(chǔ)）問題：（1）國內(nèi)外學者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難定義和分型診斷慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Wasmuth等有肝硬化的組織學室驗室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦病Ⅱ～Ⅲ級，符合肝失代償定義，且須住ICU病房不存在可影響肝功能的肝細胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療定義和分型診斷表肝衰竭的分型（方案三）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)定義和分型診斷表肝衰竭的分型（方案四）命名定義急性肝衰竭

急性起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群

亞急性肝衰竭

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償

定義和分型診斷分期亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期早期極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（PTA）≤40%；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病或明顯腹水出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%治療一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔加強病情監(jiān)護高糖、低脂、適當?shù)鞍罪嬍常M食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別）乳果糖口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病在腦病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物。可用乳果糖，但應(yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣患者進展到Ⅲ～Ⅳ級腦病時，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣癲癇發(fā)作時應(yīng)該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理雖然在不同的移植中心和專家之間并未達到共識，對于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并發(fā)癥的防治：肝性腦病對于未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，應(yīng)經(jīng)常評估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的證據(jù)顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過度通氣，以暫時降低ICP，但是預(yù)防性應(yīng)用上述方法并無明顯好處，不予推薦對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓并發(fā)癥的防治：肝性腦病對重度肝性腦病，抬高床頭至30度的目的是減少因血流量增加所致腦水腫過度通氣降低ICP的機制是通過降低PaCO2而導致腦血流量降低，從而減少腦水腫及其所致顱高壓并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用治療并發(fā)癥的防治：腦水腫我國臨床上對肝衰竭患者伴癲癇或躁動者多不主張用鎮(zhèn)靜劑如苯妥因、巴比妥鹽，對苯二氮卓類使用亦較謹慎。但由于上述癥狀常加重腦水腫，且通過產(chǎn)氨增多加重腦病，故積極控制是必要的體會：苯二氮卓類中三唑侖常誘發(fā)肝性腦病，而使用安定則是安全的對ALF顱內(nèi)高壓不用皮質(zhì)類固醇及激素的理由，還應(yīng)考慮激素應(yīng)用后的副反應(yīng)如誘發(fā)感染及出血等并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并