股骨頸骨折的手術(shù)原則課件

股骨頸骨折的手術(shù)原則AlgorithmsforthetreatmentoffemoralneckfracturesEpidemiologicfigure－CummingsSRetal:ThefutureofhipfracturesintheUnitedStates.Epidemiologicfigure年齡與性別Consideration

Overallhealth

：包括年齡、生理、肢體活動水平、是否伴隨其他系統(tǒng)疾病

※相對于年輕患者，老年股骨頸骨折則更需要一個綜合處理方案

Classification

：方法包括Garden分型、Pauwel分型等

※各型還要分移位和非移位

ClassificationGarden分型使用最為廣泛，簡單、易掌握。I、II型是非移位骨折III、IV型是移位骨折

ClassificationPauwels分類法：根據(jù)Pauwels角用于判斷骨折的穩(wěn)定性UNSOLVEDFRACTURE?Controversial術(shù)式選擇NonunionFixationfailureANFHExpensiveLongivety兩種方法的缺點內(nèi)固定適應(yīng)癥70歲以下的所有股骨頸骨折首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（除外粉碎性骨折）年輕的移位骨折者，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選非移位骨折或嵌頓骨折者不行固定術(shù)，約10－30％會發(fā)生移位老年股骨頸骨折：微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展使減少創(chuàng)傷、保留關(guān)節(jié)的觀念越發(fā)重要，愈合后的股骨頭優(yōu)于任何關(guān)節(jié)手術(shù)Manninger等認為通過早期的復(fù)位內(nèi)固定可以把移位骨折（GardenIII-IV型）的股骨頭壞死率從30％－40％降低到11％，相當(dāng)于GardenI–II型Complication

Redisplacementofthefracture（includingfixationfailure)NonunionANFH

※治療方法以能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率作為檢驗治療效果的指標之一內(nèi)固定要點手術(shù)時機：六小時內(nèi)對移位股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定能明顯減少股骨頭塌陷的發(fā)生率復(fù)位：關(guān)鍵步驟，影響最終療效。手法復(fù)位應(yīng)一次成功，避免多次復(fù)位閉合復(fù)位與切開復(fù)位Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。囊內(nèi)骨折的股骨頭內(nèi)壓力在作穿刺后顯著降低，而囊外骨折沒有改變。Stromqvist等研究50例GardenI、II型骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力0－320mmHg,19例在80mmHg以上。可能是導(dǎo)致股骨頭以后出現(xiàn)壞死與塌陷的原因。內(nèi)固定的選擇AO松質(zhì)骨螺釘近年來最常使用內(nèi)固定的選擇DHS（DynamicHipScrew）：適用于極不穩(wěn)定的股骨頸骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等手術(shù)技巧尤其是后方有粉碎骨塊，更為重要。對于GardenI、II型的主張原位固定。并發(fā)癥的防治閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在傷后６小時內(nèi)急診進行，選擇合理的內(nèi)固定物，掌握正確的指征，并且有經(jīng)驗的醫(yī)生提供準確的復(fù)位，熟練的固定操作及微創(chuàng)手術(shù)，使患者早期活動可以促使功能恢復(fù)，80%的病人可成功治愈并發(fā)癥的防治早期再移位年輕患者，股骨頭仍存活——重新內(nèi)固定骨質(zhì)量差，功能要求低——雙極股骨頭置換或人工全髖置換骨不連或內(nèi)翻畸形截骨術(shù)矯正或人工假體置換股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的因素最主要與股骨頭的血供破壞有關(guān)年齡：兒童青年多為強大暴力外傷，血管損傷較重骨折的移位程度：GardenI、II型的血供影響較少，GardenIII、IV型的股骨頭血供影響較多關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高：囊內(nèi)血腫壓迫時間：對移位的股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險隨時間推移而遞增復(fù)位：錯位嚴重，復(fù)位過牽CASE1CASE3SinghindexofproximalosteopeniaBMDandosteoporosis骨質(zhì)疏松是股骨頸骨折的易發(fā)因素之一，也是影響手術(shù)方法選擇的另外一個重要因素。CASE４CASE５對位好、骨折愈合好不等于不發(fā)生缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的預(yù)期股骨頸骨折后股骨頭內(nèi)的血供，已有多種可靠的方法進行評估：ECT、增強MRI、四環(huán)素標記等

Kawasaki等對股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者進行MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)MRI上表現(xiàn)為B3和B4型的股骨頭均出現(xiàn)了塌陷。

股骨頭缺血性壞死的早期干預(yù)Hernigou等于2002年最早臨床采用自體骨髓單個核細胞移植治療股骨頭缺血性壞死，通過穿刺病人自體髂骨骨髓，體外分離濃縮單個核細胞，經(jīng)皮穿刺植入壞死病灶內(nèi)，對股骨頭軟骨面塌陷在1mm以內(nèi)患者的治療效果，與帶血管的骨移植相近

我院已于2003年4月起開展類似工作，病例近期隨訪效果令人滿意相信通過對股骨頸骨折并發(fā)癥防治水平的提高，可以顯著的改變現(xiàn)行的治療原則。股骨頸骨折無移位、嵌插型移位型隱匿型（X線陰性）MRI或ECTInternalfixation<70yrs>70yrs閉合復(fù)位復(fù)位失敗<65歲，切開復(fù)位THA>65歲

兒童股骨頸骨折少見：在兒童骨折中約占1％，占成人股骨頸骨折的0.5%常由強大暴力外傷所致大多數(shù)伴有移位且不穩(wěn)定

兒童股骨頸骨折的治療原則嵌插或無移位：行牽引3－6周后用髖外展位人字型石膏固定有成角或移位：推薦閉合復(fù)位后內(nèi)固定術(shù)，視固定強度選擇術(shù)后髖外展位人字型石膏固定

※骨折的內(nèi)固定物不應(yīng)穿出